4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Если результат исследования костного моз­ га в норме, необходимо думать об аутоим­ мунном механизме нейтропении. Опреде­ ление аутоиммунной нейтропении затруднено

из-за отсутствия надежных тестов для обнаружения мо тщательно следить и обследовать с частыми антинейтрофильных антител. У значительного числа интервалами для установления диагноза, пациентов выяснить причину нейтропении не удает­ ся. За этими пациентами в последующем необходи-

_г-Синдром Фелти

i-Коллагенозы -

^-Системная красная волчанка (СКВ)

Выявлена

патология

Селезенка не пальпируется

Патологии не выявлено

•-Пероральные гипогликемические препараты

Нейтрофилия--------------

(количество нейтрофилов > 1 0 0 0 0 /мм3 )

Нейтрофилия (Продолжение)

Дифференциация лейкемоидной реакции 14 и клональной миелоидной неоплазии пред­ ставляется важной и зачастую трудной за­ дачей. При лейкемоидной картине в крови имеется

высокая нейтрофилия, что могло бы свидетельст­ вовать в пользу лейкоза, но заболевание не про­ грессирует. Лейкемоидная реакция может сопро­ вождать множество заболеваний, включая острые и хронические инфекции (пневмонию, менингит, дифтерию, туберкулез), или быть следствием ин­ токсикации, например при отравлении ртутью, зло­ качественного заболевания, включая метастазы в костный мозг, множественной миеломы, миелофиброза и болезни Ходжкина, либо тяжелого крово­ течения. Лейкемоидная реакция может проявляться различно: 1) неожиданно высоким лейкоцитозом по отношению к предполагаемому заболеванию; 2) не­ зрелыми или атипичными клетками в крови незави­ симо от общего количества лейкоцитов; 3) патоло­ гическим количеством незрелых или атипичных клеток в костном мозге.

Ряд исследований можно использовать совмест­ но для дифференцировки лейкемоидной реакции и клональных миелоидных неоплазий, а также для того, чтобы отличить один лейкоз от другого.

Филадельфийская хромосома (Ph1), хотя не явля­ ется специфичной для ХМЛ, обнаруживается примерно у 90% пациентов с ХМЛ. Филадель­ фийская хромосома также случайно выявляется у пациентов с идиопатическим миелофиброзом, острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) и острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Хромосому ни­ когда не обнаруживают у пациентов с лейкемоид­ ной реакцией. Наличие телец Ауэра является важ­ ным признаком для дифференциации ОМЛ от лейкемоидной реакции. Эти гранулы присутству­ ют при ОМЛ и в бластной фазе ХМЛ. Синдром Дауна может сопровождаться особой лейкемоидной реакцией, при которой картины в крови и костном мозге неотличимы от характерных для ОМЛ. Лей­ кемоидная реакция у этих пациентов разрешается спонтанно. Неясно, можно ли этим пациентам действительно выставлять диагноз ОМЛ с дли­ тельной спонтанной ремиссией, или, если позво­ ляет клиническая картина, лейкемоидной реак­ ции. Клиническая картина представляется запу­ танной, поскольку среди пациентов с болезнью Дауна также высока частота ОЛЛ и ОМЛ.

Исследование костного мозга, инфильтриро­ 15 ванного опухолевыми клетками, может со­ провождаться диагностическими проблема­

ми, поскольку опухолевые клетки не всегда просто отличить от лейкозиых. Лейкоэритробластоз пред­ ставляет собой состояние, при котором большое количество как зрелых, так и незрелых нейтрофи­ лов появляются в крови вместе с большим количе­ ством ядерных атипичных клеток крови. Метаста­ тическая опухоль, фиброз, лейкоз и гранулемы могут инфильтрировать костный мозг, являясь при­ чиной миелофгиза и лейкоэритробластозной реакции.

Карциномы молочной железы и простаты 16 относятся к опухолям, очень часто ин­ фильтрирующим костный мозг и приводя­

щим к нейтрофилии.

Отрицательные результаты исследования 17 костного мозга создают диагностические проблемы, если исключаются другие ис­ точники нейтрофилии. Имеются редкие сообще­ ния о хронической идиопатической нейтрофилии, при которой периодически отмечается беспричин­ ное появление большого количества нейтрофилов. Скорее всего посредством повторного выяснения анамнеза, объективного обследования и исследо­ вания костного мозга будет выявлен источник нейтрофилии, но пациентов без ясного диагноза необходимо в последующем периодически тща­

тельно обследовать.

Нейтрофилия---------------

(количество нейтрофилов >10 000 /мм3 )

Моноцитоз

Моноцитоз представляет собой увеличение

1абсолютного количества моноцитов (более 750/мм3) и связан с различными гематоло­

гическими и воспалительными процессами. Само по себе обнаружение моноцитоза не предполагает диагноз какой-либо отдельной болезни. Моноцитоз развивается вторично вслед за гематологическими заболеваниями примерно у 50% пациентов, после коллагенозов у 10% пациентов и связан со злока­ чественными опухолями примерно у 8% пациен­ тов. Поскольку считается, что моноциты и нейтро­ филы происходят из общей клетки-предшествен­ ника, их регуляция тесно связана. Моноцитоз часто сопровождается нейтрофилией.

Клинический анализ крови (КАК) может 2 быть в норме как при гематологических за­ болеваниях, так и при воспалительных про­ цессах. Необходимость в исследовании костного

мозга определяется сочетанием клинических сим­ птомов и изменениями КАК. Нарушения в КАК мо­ гут быть более выраженными при гематологических заболеваниях и менее заметными или отсутствовать при воспалительных состояниях.

и биопсия костного мозга имеют диагностическое значение. Высокий моноцитоз отмечается у паци­ ентов с ХМЛ. Моноцитоз часто встречается при прелейкозе.

Оцитозом. Термин “лейкопенический ин­ фекционный моноцитоз” используется дляНейтропения часто сопровождается моно-

описания состояния агранулоцитоза в сочетании с моноцитозом. Сообщается, что повышенное ко­ личество моноцитов свидетельствует о восстанов­ лении после агранулоцитоза.

Моноцитоз выявляется примерно у 25% 5 пациентов с лимфомой Ходжкина.

■

Моноцитоз часто сопровождает грануле­ 6 матозные болезни, поскольку моноциты являются источниками тканевых макро­ фагов. Туберкулез является наиболее частой ин­

фекционной причиной гранулем и может сопрово­ ждаться моноцитозом. Примерно у 20% пациентов с подострым бактериальным эндокардитом имеет­ ся моноцитоз.

□тракта сопровождается моноцитозом, вклю­ чая гранулематозные заболевания, регио­Ряд заболеваний желудочно-кишечного

нальный энтерит (см. п. 6).

Постоянное введение высоких доз корти­ 8 костероидов приводит не только к нейтро­

филИИ, но также и к моноцитозу.

(>750 клеток/мм3) I анализ крови

Измене н и я в

КЛИНИЧІЄСКОМ

анализ\е к р о в и

НЄПОС1 о я н н ы

Гематологические

6-Инфекция-

" Саркоидоз

-Аутоиммунное заболевание

- Злокачественная опухоль

7Заболевания _______________

желудочно-кишечного тракта

8L Назначение кортикостероидов

■Злокачественный гистиоцитоз -Истинная полицитемия -Гемолитическая анемия

-Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура -Состояние после спленэктомии -Гипохромные анемии

|- Подострый бактериальный эндокардит -Туберкулез -Сифилис

L Мононуклеоз

-Ревматоидные артрит -Системная красная волчанка -Височный артериит -Узелковый периартериит 1-Полимиозит

Язвенный колит -Воспалительное заболевание кишечника—[ Региональный энтерит

Лимфоцитоз

Количество лимфоцитов в норме меняется 1 с возрастом, и лимфоцитоз у взрослых оп­ ределяют как увеличение абсолютного ко­ личества лимфоцитов до 4000/мм3 и более. Абсо­ лютный лимфоцитоз встречается намного реже, чем относительный, который может сопровождать гранулоцитопению и множество вирусных инфекций.

Другим ключом в дифференциальной диаг­ 2 ностике лимфоцитоза является обнаруже­ ние атипичных лимфоцитов при исследова­ нии мазка крови. Более чем 5-10% лимфоцитов

могут оказаться атипичными или плеоморфными в нормальном мазке крови. Заметное увеличение количества атипичных лимфоцитов связывают с мононуклеозом (независимо от этиологии), ги­ перчувствительностью к лекарствам, инфекцион­ ным гепатитом, переливанием и токсоплазмозом.

Инфекционный мононуклеоз является час­

3той причиной лимфоцитоза у подростков и молодых людей. Симптомы могут варьи­ ровать от легких до тяжелых и включают лихо­ радку, утомляемость, фарингит, лимфаденопатию

илимфоцитоз. Спленомегалия обнаруживается более чем у 40% пациентов с инфекционным моно­ нуклеозом и может даже привести к разрыву селе­ зенки. Причиной мононуклеоза могут стать не­ сколько различных вирусов, наиболее частым из которых является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Другими организмами, вызывающими инфекцион­ ный мононуклеоз, являются цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса 2 типа, краснуха, Toxoplasma gondii и аденовирус. Только ВЭБ дает положительный результат при гетерофильном антительном тесте, хотя 5% пациентов с ВЭБ-инду- цированным мононуклеозом могут оказаться отри­ цательными по гетерофильным антителам.

Орадкой и спленомегалией сопровождается посттрансфузионный синдром. ЦМВ счи­Атипичным лимфоцитозом в связи с лихо­

тается причиной этого синдрома и, как полагают, передается через лейкоциты донорской крови.

За исключением коклюша, острые бакте­ 5 риальные инфекции редко вызывают лимфоцитоз. При остром инфекционном лимфоцитозе не обнаруживаются атипичные лим­ фоциты, что помогает дифференцировать это за­ болевание от инфекционного мононуклеоза. Ост­ рый инфекционный лимфоцитоз в основном бес­ симптомен, развивается у детей и молодых людей,

и, как полагают, вызывается вирусами.

Эозинофилия

Эозинофилией обозначается состояние, при котором абсолютное количество эозинофилов в крови превышает 350/мм3.

Абсолютное количество эозинофилов вычисляют путем умножения общего количества лейкоцитов на процентное содержание эозинофилов. Наиболее частыми причинами эозинофилии являются аллер­ гические реакции и паразитарные болезни. Гиперэозинофилия сопровождается высочайшим коли­ чеством эозинофилов, которое помогает отличить этот симптом от других расстройств. Большинство случаев эозинофилии удается диагностировать по­ средством тщательного сбора анамнеза и объек­ тивного обследования с последующими диагно­ стическими тестами, которые проводят исходя из вероятной причины.

В норме количество эозинофилов в перифе­ рической крови —до 350/мм3. В зависимо­ сти от количества эозинофилов эозино-

филию классифицируют как легкую, умеренную или тяжелую. Количество эозинофилов при легкой эозинофилии составляет 351-1500/мм3, умерен­ ной — 1500-5000/мм3, и тяжелой — превышает 5000/мм3. Высокая эозинофилия чаще всего на­ блюдается при паразитарных инфекциях, но име­ ется множество совпадений различных причин эо­ зинофилии с ожидаемой степенью повышения эозинофилов. Алгоритм указывает общее на­ правление для дифференциации, но диагноз ос­ новывается скорее на клинических проявлениях заболевания, чем на абсолютном количестве эози­ нофилов.

Лекарственная аллергия, возможно, явля­ ется наиболее частой причиной эозинофи__ лии. К лекарствам, часто вызывающим

нейтрофилию, относятся эсталат эритромицина, сульфаниламиды, хлорпропамид, пара-аминосали- циловая кислота, имипрамин, нитрофурантоин, про-

карбазин, золото, йодиды и метотрексат. В 1989 г. было показано, что загрязнитель, обнаруженный при приготовлении L-триптофана, вызывает разви­ тие синдрома эозинофилии-миалгии, который ха­ рактеризуется эозинофилией, миалгией, фасциитом и периферической нейропатией. Астма часто сопровождается эозинофилией, варьирующей в пре­ делах 400-1000/мм3. Однако, если астма осложня­ ется острой бактериальной инфекцией или к ней присоединяются другие инфекционные заболева­ ния, эозинофилии может не быть. Характеристи­ кой острой бактериальной инфекции является эозинопения, а эозинофилия считается благоприят­ ным прогнозом для острой инфекции.

Аддисонова болезнь может сопровождать­ ся легкой эозинофилией. Интересно, что количество эозинофилов снижается при

введении кортикостироидов любому пациенту.

с опухолями в брюшной полости.

Значительная часть иммунодефицитных состояний сопровождается эозинофилией. К этим заболеваниям относятся синдром

Вискотта-Олдрича, синдром гипер-IgE, синдром Джоба и селективный дефицит IgE. При этих син­ дромах могут наблюдаться кожные проявления, главным образом экзема.

Было показано, что эозинофилия сопровож­ дает множество новообразований. В целом, эозинофилия обнаруживается при распро­ страненной диссеминации опухоли или при нали­ чии опухолевого некроза. Эозинофилия может со­ провождать лимфому Ходжкина, неходжкинскую лимфому, или Т-клеточные лимфомы (грибовид­ ный микоз). Эозинофилией обычно сопровождаются карциномы из муцин-секретирующих эпителиаль­

ных клеток. Примерами таких опухолей являются карциномы толстой кишки, поджелудочной желе­ зы, легкого и шейки матки. Лейкозы, связанные с эозинофилией, включают Т-клеточный лейкоз (синдром Сезари), острый лимфобластный лейкоз и ХМЛ. В случае ХМЛ массивное увеличение ко­ личества зрелых лейкоцитов может повысить аб­ солютное количество эозинофилов, но процентное содержание эозинофилов не увеличивается.

Коллагенозы иногда сопровождаются уве­ личением количества эозинофилов. Эози­ нофилия развивается у 10-12% пациентов с ревматоидным артритом, главным образом у па­

циентов с длительным тяжело текущим заболева­ нием. Было показано, что узелковый периартериит (УП) сопровождается эозинофилией, но полагают, что эозинофилия наблюдается в отдельной группе пациентов с УП. Это —группа пациентов с аллерги­ ческим гранулематозом или синдромом Черд- жа-Стросса, проявлениями астмы, УП и гиперэозинофилией. Имеются данные, что гранулематоз Веге­ нера также сопровождается гиперэозинофилией.

Различные болезни кожи сопровождаются значительной эозинофилией, чаще всего — это уртикарный и обычный пемфигоид.

Другие болезни кожи, которые могут сопровож­ даться эозинофилией, включают эксфолиативный дерматит, розовый лишай, лепру, лицевую грану­ лему, ихтиоз, зуд при желтухе, лимфоматоидный папулез, эозинофильный целлюлит (синдром Уэллса) и эозинофильный фасциит (синдром Шульмана). Мультиформная и узловатая эрите­ ма проявляются реакцией участков кожи, воз­ никающей в ответ на воздействие различных лекарств, вирусных инфекций и даже кокци­ диомикоз (узловатая эритема). Эозинофилия встречается при герпетиформном дерматите, но достаточно редко и бывает при этом легкой сте­ пени.