4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Гипокалиемия —

(Калий сыворотки <3,5 мэкв/л)

-Свищи нижнего отдела кишечника

Гиперкалиемия

Причиной псевдогиперкалиемии может быть освобождение in vitro калия из лейко­ цитов, тромбоцитов или эритроцитов. Ка­

лий освобождается при повреждении стенок этих богатых калием клеток во время образования сгу­ стков после забора крови. При подозрении на псевдогиперкалиемию необходимо определить концен­ трацию калия в плазме. В норме разница между концентрациями калия в сыворотке и плазме не должна превышать 0,3 мэкв/л.

Гиперкалиемия вследствие повышенного потребления калия при отсутствии почеч­ ной недостаточности или гиперальдосте­

ронизма встречается редко. Однако введение высоких доз калиевых солей различных антибио­ тиков, например, калиевой соли пенициллина, или лечение гипокалиемии препаратами калия, назна­ чаемыми внутрь или внутривенно, могут привести к развитию угрожающей жизни гиперкалиемии.

Более вероятным источником гиперка­ лиемии, чем повышенное потребление его с пищей, может служить поступление ка­

лия из эндогенных депо. Большие количества ка­ лия освобождаются в процессе гемолиза при пе­ реливании крови. Избыточной нагрузки калием в таких случаях можно избежать, применяя для гемотрансфузии кровь небольших сроков хране­ ния или промывая эритроцитарную массу физио­ логическим раствором перед трансфузией.

Тесная взаимосвязь между ацидозом и гиперкалиемией хорошо известна и до не­ давнего времени считалось, что эта связь относительно постоянна: уровень калия в сыво­ ротке поднимается на 0,6 мэкв/л при снижении pH на 0,1 единицы. Однако в настоящее время из­ вестно, что важными факторами, влияющими на концентрацию калия в крови, являются тип аци­ доза, его продолжительность и анион, ответствен­ ный за повышение концентрации иона водорода. Респираторный ацидоз оказывает гораздо мень­ шее влияние на содержание калия в сыворотке, чем метаболический ацидоз. При этом метаболи­ ческий ацидоз, обусловленный накоплением

неорганических кислот, соляной, фосфорной, либо серной, вызывает большее перемещение ка­ лия из клеток, чем ацидоз, вызванный органиче­ скими кислотами, такими как молочная или кетокислоты. Этот феномен возникает вследствие малой проницаемости клеточных мембран для анионов минеральных кислот, что вынуждает ионы калия выходить из клеток для поддержания электронейтральности плазмы. Тяжелая гиперка­ лиемия, наблюдающаяся при диабетическом кетоа­ цидозе, обязана своим возникновением скорее ин­ сулиновой недостаточности (см. пункт 5) и гипо­ альдостеронизму (см. пункт 15), нежели ацидозу.

В поддержании гомеостаза калия играет большую роль инсулин. Если секреция ин­ сулина подавлена соматостатином или он отсутствует, как это бывает при сахарном диабете первого типа, то увеличивается как базальный уровень, так и концентрация калия в сыворотке в ответ на калиевую нагрузку. Гиперкалиемия мо­ жет возникнуть и при изолированном дефиците инсулина, но, как правило, развитию гиперкалие­ мии при сахарном диабете способствуют и другие факторы. К последним относятся ацидемия во время кетоацидоза, повышение осмотического давления крови вследствие гипергликемии, сопут­ ствующая диабету почечная недостаточность и се­ лективный гипоальдостеронизм, который может

наблюдаться при сахарном диабете.

К развитию угрожающей жизни гиперка­ лиемии может привести прием сердечных гликозидов в токсической дозировке. Счи­ тают, что гиперкалиемия при этом обусловлена

способностью гликозидов подавлять поглощение калия клетками. Хотя при серьезной интоксикации сердечными гликозидами неизменно выявляется гиперкалиемия, прием их в терапевтических дозах мало влияет на уровень калия в сыворотке крови.

Мышечный релаксант и парализующее средство сукцинилхолин может вызвать легкую гиперкалиемию у здорового паци­ ента вследствие повышения проницаемости кле­

точных мембран мышечных волокон для калия, что сопровождается его выходом во внеклеточное

пространство. Однако при тяжелых нервно-мы­ шечных расстройствах введение таких препаратов, как сукцинилхолин может привести к выражен­ ной гиперкалиемии.

Лечение метаболического алкалоза гидро­ хлоридами аргинина или лизина может привести к тяжелой гиперкалиемии. Осо­ бенно подвержены этому больные с нарушениями

функции почек. Считают, что гиперкалиемия в та­ ких случаях вызывается выходом калия из клеток во внеклеточное пространство скорее вследствие прямого действия аминокислот, чем действитель­ ных изменений pH.

Гиперкалиемия, связанная с введением ге­ парина, обусловлена его способностью по­ давлять секрецию альдостерона. Гепарин действует непосредственно на клубочковую зону коры надпочечников. Синтез альдостерона подав­ ляется вследствие ингибирования действия 18-гид- роксилазы. Гиперкалиемический эффект действия гепарина наблюдается на 2-4 день после начала ле­ чения. Уменьшить вредное воздействие лекарства

можно, применяя низкомолекулярные гепарины.

Гиперкалиемический эффект ингибито­ ров ангиотензин-превращающего фермен­ та (АПФ) является многофакторным. Боль­

шую роль играют уменьшение синтеза альдостеро­ на и нарушение механизма секреции калия в по­ чечных канальцах. Тяжелая гиперкалиемия при отсутствии выраженной почечной недостаточно­ сти встречается редко. Уменьшится ли это побоч­ ное действие при применении новых антагонистов рецепторов ангиотензина II, пока не установлено.

Были описаны немногочисленные случаи гиперкалиемии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Подавление синтеза определен­ ных простагландинов может привести к сниже­ нию продукции альдостерона, а также к изменени­ ям почечной гемодинамики и снижению скорости клубочковой фильтрации. Эффект обратим и ис­ чезает через 1 - 2 недели после отмены препарата.

Поступление калия извне— [введение лекарств, содержащих калий

нормально

(П р о д о л ж е н и е

со стр. 1 11)

Уменьшение экскреции калия (М к <20 мэкв/л)

Гипокальциемия

ми. Снижение содержания альбумина в сыворотке приведет к уменьшению количества связанного с белком кальция, и, следовательно, к уменьше­ нию содержания общего кальция в сыворотке. Эту взаимосвязь можно выразить количественно, если принять, что концентрация кальция уменьшается на 0,8 мг% в ответ на снижение содержания альбу­ мина на 1 г%. Глобулины оказывают в этом отно­ шении гораздо более слабое действие. При умень­ шении концентрации глобулинов сыворотки на 1 г% происходит снижение концентрации кальция приблизительно на 0,12 мг%. Изменения pH так­ же влияют на степень связывания кальция с бел­ ками. Изменение pH на 0,1 единицы изменяет концентрацию связанного с белками кальция на

0,12 мг%.

Снижение концентрации в сыворотке кро­

2ви ионизированного кальция чаще всего наблюдается в результате проведения ре­

анимационных мероприятий при тяжелой трав­ ме. Этиологические факторы многообразны, в их числе можно назвать переливание большого ко­ личества кристаллоидных растворов и цитратной крови, введение йодированного контраста и ис­ кусственная вентиляция легких в режиме гипер­ вентиляции у больных с тяжелой черепно-мозго­ вой травмой. Неясно, как часто при таких состоя­ ниях снижается концентрация ионизированного кальция, но это следует предполагать, если разви­ вается рефрактерная к терапии гипотония и про­ исходят нарушения процессов электромеханиче­ ского сопряжения в миокарде. Снижение уровня ионизированного кальция наблюдается также при плазмо- и цитоферезе, если донор получает мало кальция для нейтрализации действия вводимого во время проведения процедуры цитрата.

Паратиреоидный гормон (ПТГ) —это одно­

3цепочечный полипептид с молекулярным весом 9500, состоящий из 84 аминокислот.

Биологическая активность свойственна N-концу, состоящему из последовательности аминокислот с 1 по 34. Воздействие ПТГ на почки и кости осу­ ществляется посредством активации аденилатциклазы, катализирующей образование циклического аденозин-3’, 5’-монофосфата (циклического АМФ). Для количественного определения ПТГ применя­ ется несколько методик радиоиммунного анализа. Эти методики включают определение N-концевой части гормона, С-концевой части и целой молеку­ лы. Радиоиммунный анализ С-концевой части или целой молекулы в большей степени соответствует клиническим признакам нарушения секреции гор­ мона в отсутствие почечной недостаточности. В этих случаях в крови накапливаются неактив­ ные С-концевые фрагменты. Поэтому при почеч­ ной недостаточности следует определять концен­ трацию активного паратиреоидного гормона, ис­ пользуя методики связывания N-концевых участ­ ков его полипептидной цепи.

Оявляется хирургическое удаление одной или больше паращитовидных желез по по­Самой частой причиной гипопаратиреоза

воду их аденомы или гиперплазии. Повреждение желез может также иметь место при операциях на щитовидной железе или вообще при обширных хирургических вмешательствах на шее. Обычно падение уровня кальция в сыворотке крови быва­ ет кратковременным и преходящим и обусловлено подавлением секреции паратиреоидного гормона, длительно существовавшей гиперкальциемией или быстрой реминерализацией костной ткани, как это бывает при синдроме голодных костей (см. пункт 17). В таких случаях уровень кальция в сы­ воротке не опускается ниже 8,5 мг%, и снижение длится не более 7-10 дней. Более длительная или более выраженная гипокальциемия говорит о воз­ можном необратимом поражении паращитовид­ ных желез, и тогда надо незамедлительно начи­ нать соответствующее лечение. Инфильтративные заболевания паращитовидных желез, такие как амилоидоз, гемохроматоз (в сочетании с талассемией или болезнью Вильсона) и метастазы злока­ чественных опухолей также могут стать причиной

гипопаратиреоза. Идиопатический гипопаратиреоз начинается либо в раннем детстве в случае рецес­ сивного, сцепленного с полом наследования гене­ тической патологии, либо в подростковом возрасте как проявление аутосомно-рецессивного генетиче­ ского расстройства. Гипопаратиреоз может соче­ таться с надпочечниковой недостаточностью. Опи­ сана его связь и с пернициозной анемией. Кроме того, прямо подавлять продукцию паратиреоидно­ го гормона могут аминогликозидные антибиотики и некоторые цитотоксические средства.

Витамин D присутствует во многих расте­

фиолета это соединение превращается в холекальциферол (витамин D3), первичный эндогенный источник витамина D. Более короткая продолжи­ тельность солнечного облучения в крайних север­ ных и южных широтах приводит к снижению со­ держания витамина D в сыворотке крови. В пече­ ни витамин D3 метаболизирует с образованием 25-гидроксивитамина D3 (кальцифедиола). Далее кальцифедиол проходит кишечно-печеночный круг кровообращения, а затем попадает в почки, где под воздействием фермента 1 -гидроксилазы превраща­ ется в 1,25-дигидроксивитамин D3 (кальцитриол). По своему биологическому действию кальцитриол является самой активной формой витамина D. В организме витамин D усиливает всасывание кальция и фосфата в кишечнике, а также, возмож­ но, минерализацию костей. Продукция кальцитриола увеличивается под действием паратирео­ идного гормона, уменьшения поступления каль­ ция с пищей и гипофосфатемии. Значительное уменьшение образования кальцитриола отмечается при далеко зашедшей почечной недостаточности. Кальцитриол существует также в 24,25-дигидрок- силированной форме, но ее роль пока неясна.

ПТГ > 29 пмоль/л

Измерить содержание витамина D в плазме

1,25-дигидрсжсивитамин D 20-76 пг/мІЛ

Недостаток питания

Резистентность к витамину D, тип I

Нарушение всасывания

г Резистентность к витамину D, тип I -Острый алкалоз

15- Гиперфосфатемия

16-Гипомагниемия

1 g LЭффект действия лекарств

Гипокальциемия (Продолжение)

кишечника, ускорения пассажа содержимого кишеч­ ника или поражения слизистой оболочки ЖКТ. В каждом из этих случаев снижается всасывание витамина D и увеличиваются потери с калом 25-гидроксивитамина D, который попадает в ки­ шечник из кишечно-печеночного круга кровооб­ ращения. К расстройствам, влекущим за собой нарушение всасывания витамина D, относятся состояния после гастрэктомии, тропическое и нетропическое спру, хронический панкреатит, билиарный цирроз печени, злоупотребление сла­ бительными и обходные кишечные анастомозы.

□25-гидроксивитамина D является, как по­ лагают, следствием активации микросо-Ускоренный метаболизм витамина D и

мальных ферментов печени, обусловленной прие­ мом противосудорожных препаратов. Ускоренный метаболизм приводит к быстрому биохимическо­ му превращению витамина D и, параллельно, син­ тезу некоторых неактивных его форм.

Злоупотребление алкоголем может умень­ 8 шить содержание в организме витамина D за счет ухудшения питания и развития

дисфункции печени.

Уменьшение витамина D в организме при 9 нефротическом синдроме объясняют поте­ рями витамин D-связывающего глобулина с мочой. Клиническое значение гипокальциемии

при этом состоянии остается неясным.

Уменьшение образования витамина D и со­

юпутствующая гипокальциемия часто разви­

ваются при заболеваниях печени, посколь­ ку печень —это орган, где витамин D превращается в одну из своих активных форм.

Далеко зашедшая почечная недостаточ­

11ность со скоростью клубочковой фильт­ рации ниже 25 мл/мин сопровождается

уменьшением образования 1,25-дигидроксилиро- ванной формы витамина D. Конкретный меха­

низм этого явления до конца не ясен, но считают, что оно обусловлено уменьшением функциони­ рующей массы почек. Прием внутрь 1,25-дигид- роксилированного витамина D помогает преду­ предить поражения костей, обусловленные почеч­ ной недостаточностью.

Поражение костей, наблюдаемое при рахи­

12те, обусловленном дефицитом витамина D, является результатом недостатка фермен­

та 1-гидроксилазы, который превращает 25-гид- роксивитамин D3 в более активную форму — 1,25-дигидроксивитамин D3. При лечении забо­ левания весьма эффективны фармакологические дозы витамина D или небольшие дозы 1,25-ди- гидроксилированной формы витамина D.

Считается, что при идиопатическом псев- 13 догипопаратиреозе гипокальциемия раз­ вивается вследствие синтеза аномального ПТГ или вследствие ошибки при расщеплении

прогормона. Такую гипокальциемию можно кор­ ригировать введением нормального ПТГ. Повы­ шение уровня ПТГ при этом заболевании является следствием гипокальциемии.

Псевдогипопаратиреоз — это редко встре­ 14 чающееся наследственное заболевание, ко­ торое клинически проявляется задержкой умственного развития, низкорослостью, брахидактилией, экзостозами и маскообразным лицом. При биохимичесом анализе крови выявляется ги­ покальциемия и гиперфосфатемия. Болезнь мо­ жет протекать в двух формах. Тип IA проявляется как клиническими, так и биохимическими измене­ ниями; тип IB — только биохимическими откло­ нениями. Полагают, что механизм развития биохи­ мических отклонений связан с тем, что органы-ми­ шени не отвечают на паратиреоидный гормон но причине его неспособности активировать почеч­ ную и костную аденилатциклазу. Введение экзо­ генного паратиреоидного гормона при данном за­ болевании неэффективно. К тому же вследствие гипокальциемии уровень паратиреоидного гормо­

на в плазме повышен.

Механизм снижения уровня кальция в сы­ 15 воротке крови при гиперфосфатемии неиз­ вестен, но считают, что это связано с отло­ жением С аР04 в костях и мягких тканях. Также эндогенное освобождение или повышенное по­ требление фосфата может приводить к уменьше­ нию уровня кальция в сыворотке. Произведение концентраций кальция и фосфата в сыворотке крови, превышающее 70, говорит о высоком риске

отложения фосфата кальция в тканях.

Гипокальциемия, сопровождающаяся гипо- 16 магниемией, обусловлена сочетанием по­ давленной секреции паратиреоидного гор­ мона с резистентностью скелетной мускулатуры

к его воздействию. Гипокальциемия обычно не поддается коррекции до тех пор, пока концентра­ ция магния в сыворотке крови не доведена до нор­ мы.

Механизм развития гипокальциемии, на­ 17 блюдаемой при синдроме голодных кос­ тей, тот же, что описан в разделе, посвя­

щенном гипофосфатемии (см. стр. 12 2 ).

Внутрибрюшное отложение омыленного 18 кальция и подавление секреции парати­ реоидного гормона, как полагают, явля­ ются причинами гипокальциемии, иногда значи­

тельной, при остром панкреатите.

Гипокальциемию может обусловить прием 19 некоторых лекарств, таких как колхицин, эстрогены, пентамидин, цисплатин и доксорубицин. Для устранения этого эффекта при приеме перечисленных средств больным вводят митрамицин или кальцитонин. Широкое назначе­ ние бифосфоната при остеопорозе может в ряде случаев привести к гипокальциемии. Снижение содержания ионизированного кальция в сыворот­ ке может быть результатом переливания большого

количества цитратной крови.