Методички кафедры / Патология системы крови

Большая эозинофилия (костный мозг, окраска азур IIэозином)

В стернальном пунктате преобладают эозинофилы различной степени зрелости, нередко с признаками дегенерации (с вакуолизацией ядра и цитоплазмы).

Инфекционный мононуклеоз (периферическая кровь, окраска азур IIэозином)

В крови повышено содержание одноядерных форм лейкоцитов

-лимфоцитов и моноцитов. Обнаруживаются «атипичные мононуклеары» - крупные лимфоцито- и моноцитоподобные клетки неправильной формы, с обильной вакуолизированной цитоплазмой, иммунобласты - крупные лимфоидные клетки с высоким ядерноцитоплазматическим соотношением, центрально расположенным гиперхромным ядром, гомогенной структурой хроматина и 1-2 ядрышками.

Острый лейкоз (костный мозг, окраска азур II-эозином)

В мазках преобладают бластные клетки. Ядра бластов крупные, окрашены в фиолетовый цвет, содержат нежную сеть хроматина и ядрышки. Форма ядер округлая или неправильная (с расщелинами, зазубринами, вдавлениями). Цитоплазма бластных клеток светло или темно-голубая, узкая.

Лабораторная работа № 2. Изучить мазки периферической крови и костного мозга у больных с различными видами хронических лейкозов.

Студенты изучают мазки крови костного мозга под иммерсионным объективом.

Для просмотра и изучения студентам предлагают мазки крови

икостного мозга со следующими видами патологии:

Лейкемоидная реакция с картиной хронического миелолейкоза (периферическая кровь, окраска азур II-эозином)

В крови обнаруживается нейтрофилия с гиперрегенераторным ядерным сдвигом влево, дегенеративные изменения нейтрофилов (токсогенная зернистость, кариопикноз, кариорексис). В отличие от лейкоцитоза с гиперрегенераторным ядерным сдвигом влево, возможны единичные эозинофилы.

Хронический миелолейкоз (периферическая кровь, окраска азур IIэозином).

91

В мазках крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенераторным сдвигом лейкоцитарной формулы влево: обнаруживаются палочкоядерные гранулоциты (свыше 5%), метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, единичные бласты. Количество сегментоядерных гранулоцитов снижено. Характерна «эозино- фильно-базофильная ассоциация» - увеличение количества эозинофильных и базофильных гранулоцитов (встречаются эозинофилы и базофилы разной степени зрелости).

Хронический лимфолейкоз (периферическая кровь, окраска азур IIэозином)

В мазках крови обнаруживается большое количество средних и малых лимфоцитов, единичные пролимфоциты и бластные клетки. Выявляются тени Боткина-Гумпрехта (до 3-5 в поле зрения микроскопа), голые ядра лимфоцитов, формы Ридера - лимфоциты с резко полиморфным, неправильным ядром (почкообразным, зазубренным, двудольчатым).

Лабораторная работа № 3. Исследование гемограммы человека с различными видами лейкозов.

На основе Ваших знаний, полученных при самоподготовке при изучении рекомендованного настоящим учебным пособием материала, изучите клинические гемограммы с различными видами лейкозов:

определите и оцените качественные и количественные изменения состава лейкоцитов при различных видах лейкоза;

на основе нарушений в системе лейкоцитов сделайте выводы о диагностической и прогностической ценности исследования состава крови по гемограмме.

Примерное исследование и оценка гемограммы.

Гемограмма №9.

Анализ крови.

Эритроциты 2,8х1012/л, Гемоглобин 60 г/л, ЦП- 0,7, Лейкоциты: 100,0х 109/л, Базофилы 1%, Эозинофилы 1%, Палочко/яд.0,5%,

92

Сегменто/яд.5%, Лимфобласты 4%, Пролимфоциты 5%, Лимфоциты 85%, Моноциты 0,5%, Тромбоциты 90х109/л.

Морфология. В мазке крови в большом количестве встречаются клетки Клейна-Гумпрехта-Боткина.

Вывод?

Гемограмма №9.

На основании анализа крови мы делаем следующее заключение, что:

количество эритроцитов снижено (в среднем норма 3,7-4,7х 1012 /л), уровень гемоглобина снижен (норма 120-140 г/л). Отмечается гипохромия,

количество лейкоцитов увеличено, лейкоцитоз (норма 4,0 – 9,0 х 109 /л),

есть базофильно-эозинофильная ассоциация (количество базофилов и эозинофилов одинаково),

в мазке крови представлены все клетки лимфоидного ряда: от незрелых лимфобластов, включая промежуточную форму – пролимфоциты, следовательно, лейкемоидного зияния нет.

Вывод. Анализируя гемограмму можно говорить о хроническом лимфобластном лейкозе, лейкемической форме, а так же о гипохромной анемии.

Лабораторная работа № 4. Просмотр учебного фильма «Острый лейкоз у детей.

Студентам для закрепления изученного материала по теме «Этиология и патогенез гемобластозов» представляется просмотр учебного фильма «Острый лейкоз у детей». Во время просмотра фильма студенты обращают свое внимание и запоминают этиологию, патогенез и принципы патогенетической терапии острых лейкозов и у детей в частности.

93

Учебная информация для самоподготовки к занятию

Гемобластозы – группа опухолей, развившихся из клеток кроветворной ткани. Гемобластозы подразделяются на три группы:

1.Лейкозы – злокачественные опухоли кроветворной ткани

спервичной локализацией в костном мозге с последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях.

2.Гематосаркомы - внекостномозговые, первоначально локальные, опухоли (преимущественно в лимфатических узлах) представленные разрастанием бластных клеток, образующих солидные опухоли и с их возможной генерализацией в кроветворные органы, включая костный мозг.

3.Лимфомы – опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и образованные разрастанием ткани идентичной лимфатическому узлу, но мало или совсем не поражающие костный мозг.

Частота встречаемости гемобластозов на 100000 жителей равняется: в западной Европе – 7,5, в США – 6,71, на территории СНГ – 7,10. Статистика всех стран показывает, что сельское население болеет гемобластозами реже, чем городское; мужчины страдают чаще, чем женщины. Преобладает у мужчин хронический лимфолейкоз (в 2,1 раза чаще, чем у женщин). У детей чаще встречается заболевание, впервые пять лет жизни, причем абсолютно преобладает острый лейкоз, особенно лимфобластный вариант. Между 20-45 годами чаще встречается хронический миелолейкоз.

Этиология

Причины гемобластозов окончательно не выяснены, но установлен ряд факторов, влияющих на частоту их развития.

1. Ионизирующее излучение.

Доказательствами роли ионизирующего излучения в развитии лейкозов является увеличение заболеваемости хроническим миелолейкозом среди пациентов, получавших лучевую терапию по поводу злокачественных заболеваний различной локализации. Ионизирующая радиация в основном способствует возникновению острого лейкоза и хронического миелолейкоза (ХМЛ), значительно реже лимфом.

94

2. Химические соединения и лекрственные средства.

Накоплены сведения о возможном лейкозогенном действии некоторых химических веществ: бензол, летучие органические растворители, ряд лекарственных препаратов: хлорамфеникол и особенно цитостатики (лейкеран, миелосан, азотиоприм, циклофосфан). Считают, что 24% случаев смерти от миелоидного лейкоза связаны с курением сигарет. Определенную роль в развитии лейкозов могут играть химиотерапевтические вещества, применяемые для лечения злокачественных новообразований. Наиболее лейкозогенными считаются мелфалан, миелосан, азатиоприн, циклофосфамид.

3. Вирусы.

Подтверждено вирусное происхождение лейкозов и лимфом у крупного рогатого скота, кур, мышей, крыс, кошек, обезьян. Относительно роли вирусов в возникновении лейкозов у человека следует заметить, что доказана лишь роль герпес-вируса ЭпштейнаБарра в развитии лимфомы Беркитта и ретровируса HTLV в развитии Т-клеточного лимфолейкоза.

4.Наследственность.

Некоторые хромосомные аномалии, в частности синдром Дауна (трисомия по 21-ой хромосоме), синдром Потау (трисомия по 13-ой хромосоме) предрасполагают к развитию миелоидных лейкозов. Заболеваемость возрастает при наследственных заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью хромосом - анемии Фанкони, атаксии-телеангиэктазии.

5. Обменные нарушения.

Некоторые метаболиты триптофана и тирозина, возникающие при нарушении обмена этих аминокислот, способны вызывать хромосомные мутации и оказывать иммуносупрессивное действие.

Патогенез

В настоящее время общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной мутированной гемопоэтической клеткипредшественницы. Мутация родоначальной кроветворной клетки происходит под влиянием этиологических факторов и заключается в повреждении генетического аппарата клетки, в результате чего

95

гемопоэтическая клетка приобретает способность к гиперпролиферации и утрачивает способность дифференцироваться. Лейкозы в своем развитии проходят два этапа: первый – образование доброкачественной моноклоновой опухоли; второй – формирование злокачественной опухоли с признаками поликлоновой трансформации. Первый этап формирования лейкозов начинается с мутации родоначальной кроветворной клетки, она приобретает способность интенсивно пролиферировать и дает потомство клеток – клон. На этом этапе опухоль состоит из клеток, не имеющих признаков атипизма, эти клетки еще сохраняют способность к дифференциации, нет метастазирования в органы и ткани. Потомство (клон) мутированной клетки характеризуется высокой предрасположенностью к повторным мутациям, что связано с нестабильностью клеточного генома. Поэтому на втором этапе развития лейкозного клона вследствие повторных мутаций опухолевых клеток появляются новые субклоны, характеризующиеся чрезвычайно высокой способностью к мутациям, опухоль становится поликлоновой и приобретает черты злокачественной. Опухолевые клетки по-прежнему интенсивно пролиферируют, но одновременно утрачивают способность к дифференциации. Далее опухолевый клон начинает развиваться по законам опухолевой прогрессии:

1.угнетение нормальных ростков кроветворения в костном

мозге;

2.замена в опухолевой массе дифференцированных клеток бластами, которые теряют способность к дифференциации и нередко вообще становятся морфологически и цитохимически недифференцированными;

3.появление способности лейкозных клеток расти и размножаться вне органов кроветворения;

4.уход лейкозных клеток из-под контроля цитостатической терапии.

В результате опухолевой прогрессии формируется клиническая картина лейкоза. В большинстве случаев лейкозу сопутствуют анемия и тромбоцитопения, возникающие в результате метаплазии - замещения нормальных очагов кроветворения лейкозными элементами. Анемический синдром сопровождается развитием гипоксии. Следствием тромбоцитопении являются геморраргические диатезы. Особенно опасны кровоизлияния в мозг, которые могут стать причиной гибели больного. Однако основным осложнением лейкоза

инепосредственной причиной гибели чаще всего являются ин-

96

фекции. Язвенно-некротические ангины, стоматиты, пневмонии и другие инфекционные поражения, принимающие генерализованный характер, а также сепсис связаны при лейкозах с резким снижением защитных свойств неполноценных низкодифференцированных лейкоцитов, развитие синдрома беззащитности, иммунодефицит – главная опасность при этом заболевании. Часто при лейкозах возникают внекостномозговые (экстрамедулярные) очаги кроветворения, лейкемические инфильтраты в коже, легких, плевре, печени. Особенно грозным осложнением является нейролейкемия - поражение лейкозными инфильтратами оболочек головного мозга и отдельных черепных нервов. При остром лимфобластном лейкозе они наблюдаются у 32-80% больных, при миелобластном - всего у 8%.

Классификация

В настоящее время лейкозы классифицируют, как правило, на основании морфологических и цитохимических особенностей субстратных клеток (составляющих субстрат опухоли). Прежде всего, лейкозы подразделяются на острые и хронические. При острых лейкозах - это бластные, недифференцированные клетки, а при хронических лейкозах — это созревающие и морфологически зрелые элементы крови.

97

Среди множества различных классификаций острых лейкозов наибольшее признание получила классификация франко-амери- кано-британской группы (FAB, 1976), на основе которой выделяют миелоидные (ОМЛ) и лимфобластные (ОЛЛ) формы острого лейкоза. В свою очередь в группе острых миелоидных лейкозов выделяют 8 их вариантов, а в группе острых лимфобластных лейкозов

– 3 типа.

ОМЛ разделяют на восемь классов:

М 0 - ОМЛ с минимальным созреванием клеток – 3 % М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания клеток – 16 %

М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием клеток – 32 % М3 - острый промиелоцитарный лейкоз – 10 % М4 - острый миеломоноцитарный лейкоз – 19 % М5 - острый моноцитарный лейкоз – 14 % М6 - острый эритролейкоз – 6 %

М7 - острый мегакариобластный лейкоз – менее 1 %.

ОЛЛ разделяют на три класса:

L1 – с малыми размерами бластов;

L2 – с крупным размерами бластов;

L3 – с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта.

Хронические лейкозы подразделяются на лейкозы миелогенного и лимфогенного происхождения. Основываясь на количестве лейкоцитов в единице объема крови, лейкозы подразделяют на: лейкемические (количество лейкоцитов выше 60 000); сублейкемические (количество лейкоцитов от 6000-60000); алейкемические (количество лейкоцитов ниже нормы).

Диагностика

Форму острого лейкоза устанавливают на основании морфологических и цитохимических особенностей бластных клеток. При миелобластном лейкозе ядра бластных клеток имеют нежноструктурную хроматиновую сеть, нередко несколько мелких нуклеол (рис. 12, 13). Цитоплазма содержит ауэрофильную зернистость (тельца Ауэра), дает положительную реакцию на пероксидазу, ли-

98

пиды, хлорацетатэстеразу, диффузно окрашивается при ШИКреакции. Активность не специфической эстеразы низкая. При миеломонобластном лейкозе в бластных клетках при цитохимическом исследовании выявляется не только пероксидаза, но и α- нафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда; она подавляется фторидом натрия. По цитохимическим признакам бластные клетки часто относятся к миелобластам. Отличительной их особенностью является малая чувствительность к различным видам терапии.

Рис. 12. ОМЛ. Мазок костного мозга Рис. 13. ОМЛ. Мазок крови

Для лимфобластного лейкоза характерной особенностью является положительная гранулярная ШИК-реакция, отсутствие пероксидазных и суданофильных включений в цитоплазме бластных клеток. Реакция на специфическую эстеразу отрицательная или слабоположительная. Высокая активность кислой фосфотазы отмечена при редко встречающемся варианте лимфобластного лейкоза.

Для подтверждения диагноза используется цитологическое и гистологическое изучение костного мозга различных частей скелета. Так, при остром лимфобластном лейкозе у детей обязательна люмбальная пункция для исключения нейролейкемии. При микроскопии мазка костного мозга больного острым лимфолейкозом находят в большом количестве лимфобласты а также малое число нормальных клеток кроветворения. А это один из показателей его угнетенности все теми же лимфобластами. У 80-90% больных острым лимфолейкозом 50% клеток в мазке составляют именно злокачественные лимфобласты – свидетели и виновники заболевания. Общий анализ крови – также крайне важен в диагностике острого

99

лимфолейкоза (рис. 14, 15). Проверяют уровень эритроцитов и гемоглобина (в норме или снижены), лейкоцитов (как правило, значительно повышены), лейкоцитарную формулу (значительно повышены лимфоциты), тромбоциты (снижены), СОЭ (повышено). Лейкоцитарную формулу подсчитывают «в ручную», а не при помощи автоматического геманализатора. Таким образом в мазке периферической крови выявляют лимфобласты у 90% больных. Увидев такой результат анализа – врач должен направить пациента к гематологу для дальнейшего обследования.

Дополнительное диагностическое и прогностическое значение имеют кариологические, иммунохимические и другие методы исследования.

Значительный прогресс в гематологических исследованиях связан в последние годы с использованием современных иммунологических методов и автоматизированных средств анализа и сортировки клеток периферической крови и костного мозга — проточных цитометров. Традиционные морфологические и цитохимические исследования клеток субстрата болезни (кровь, красный костный мозг, лимфатические узлы, селезёнка и т.д.) во многих случаях, особенно при лимфопролиферативных заболеваниях, не позволяют выявить всё многообразие вариантов среди морфологически сходных форм и установить источник происхождения патологического клона. Эти задачи могут быть решены только путём изучения иммунологической характеристики клеток. Каждой стадии дифференцировки гемо-поэтических клеток соответствует свой набор Аг, которые по международной классификации называются дифференцировочными и разделяются на кластеры дифференцировки, обозна-

100