Методички кафедры / Патология системы крови

ся от 150 до 420 Г/л. Тромбоциты образуются из стволовой кроветворной клетки в костном мозге через стадию мегакариобласта. Продолжительность жизни в среднем составляет 7-10 суток, в периферической крови они находятся всего лишь несколько часов.

В физиологических условиях происходит медленная плазмокоагуляция, при которой возникающие фибрин-мономеры и фибринполимеры поглощаются клетками РЭС, разрушаются и выделяются с мочой виде продуктов деградации фибрина, последние лабораторно определяются концентрацией Д-димера. Повышение его содержания может свидетельствовать, например, о формировании ДВС-синдрома.

Указанная выше система могла бы работать до полного превращения запасов фибриногена в фибрин. Этого не происходит благодаря наличию большой группы ингибиторов свертывания – антикоагулянтов, способных тормозить плазмокоагуляцию. К ним относят большое количество ингибиторов коагуляционного гемостаза, влияющих на его 4 стадии; плазминную систему, центральным энзимом которой является плазмин - фибринолизин.

Самостоятельное место в этой системе занимает гепарин – ингибитор поливалентного действия и большая группа фармакологических препаратов – низкомолекулярных гепаринов.

Классификация нарушений свертывания крови

Подавляющее большинство нарушений гемостаза сопровождаются развитием геморрагического синдрома, патогенез которого зависит от конкретного механизма повреждения свертывающей системы и следовательно нуждается в индивидуализации терапии. По решению Международного комитета по геморрагиям и тромбозам ВОЗ в основу классификации патологии гемостаза положены пусковые и ведущие механизмы нарушений свертывания крови. Выделяют 3-и группы:

I. Нарушения тромбоцитарного гемостаза – тромбоцитопении и тромбоцитопатии

II. Нарушения коагуляционного гемостаза – коагулопатии III. Нарушения сосудистой проницаемости – вазопатии

I. Нарушения тромбоцитарного гемостаза связаны с изменением количества и функциональной активности тромбоцитов. Они включают: тромбоцитопении, тромбоцитопатии и тромбоцитозы.

131

Тромбоцитопении – патология, сопровождающаяся уменьшением количества тромбоцитов в крови. Ее классическим примером является хроническая тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа. Она сопровождается уменьшением числа тромбоцитов в крови, укорочениием продолжительности жизни (2-4 часа вместо 7-10 суток) и ускорением их образования. Минимальным числом тромбоцитов в крови является 35-30 Г/л. Ниже этого уровня кровь уже не свертывается и кровотечение самостоятельно не останавливается. Существует ряд теорий патогенеза этого заболевания. Так, рассматривалась костномозговая концепция, базировавшаяся на нарушении механизмов отшнуровывания тромбоцитов от мегакариоцитов. Селезеночная теория, согласно которой в ней происходила гибель тромбоцитов, поэтому удаление селезенки в прошлом веке являлось одним из приемов патогенетической терапии. Наконец, современная аутоиммунная теория происхождения этой патологии.

Основные причины тромбоцитопений:

1.Повышенное разрушение тромбоцитов: системная красная волчанка, идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), тромбоцитопеническая пурпура, ревматоидный артрит, хронический лимфолейкоз, хронический активный гепатит, грипп, аденовирусные инфекции, ветряная оспа, а также прием некоторых лекарственных веществ: антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, гепарина, хинидина, метилдопа.

2.Недостаточное образование тромбоцитов: а) заболевания крови - лейкозы, метастазы рака в костный мозг, апластическая и В12-фолиеводефицитная анемии, б) лекарственные вещества - цитотоксические препараты, тиазидовые диуретики, интерферон и др.,

3.Усиленное потребление тромбоцитов: синдром диссеминированного внутрисосудистого cвертывания крови (ДВС-синдром), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, кровотечения и другие заболевания.

Тромбоцитопатии – качественная неполноценность тромбоцитов и их дисфункция. Различают наследственные тромбоцитопатии и приобретенные тромбоцитопатии.

Наследственные тромбоцитопатии:

а) cвязанные с нарушением адгезии (болезнь Виллебранда, синдром Бернара-Сулье);

132

б) cвязанные с нарушением агрегации (тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда);

в) связанные с нарушением «реакции высвобождения» (болезнь Германского-Пудлака, тромбоцитопатия с одновременным отсутствием лучевой кости, болезнь серых тромбоцитов);

г) смешанные нарушения функции тромбоцитов (аномалия Мея–Хеглина);

Болезнь Виллебранда. Классическая форма болезни Виллебранда связана с резко нарушенным синтезом фактора Виллебранда в эндотелии сосудов. Сниженное содержание этой адгезивной молекулы в крови препятствует адгезии тромбоцитов к поврежденной поверхности сосуда, нарушается формирование тромбоцитарного тромба.

Синдром Бернара-Сулье развивается из-за снижения содержания в мембране тромбоцита адгезивного рецептора-гликопротеина Ib, взаимодействующего с коллагеном и фактором Виллебранда, обеспечивающего приклеивание тромбоцита к субэндотелию поврежденного сосуда.

Тромбастения Гланцмана развивается из-за снижения содержания в мембране тромбоцита комплекса гликопротеидов 2b - 3a, необходимых для связывания тромбоцитов друг с другом посредством фибриногена. В результате этого дефекта нарушается агрегация тромбоцитов, ретракция и плотность тромбоцитарного сгустка оказывается резко ослабленным.

2. Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии встречаются при острых и хронических лейкозах, ДВС-синдроме, системных заболеваниях соединительной ткани, а также при применении лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, антибиотиков и др.) и воздействии на организм промышленных вредностей: ионизирующее излучение, тяжелые металлы, производные бензола.

Тромбоцитоз сопровождается существенным увеличением числа тромбоцитов в крови с одновременным подъемом количества эритроцитов, Примером такой патологии является болезнь Вакеза –

133

истинная полицитемия, относящаяся к группе миелопролиферативных заболеваний (гемобластоз).

II. Нарушения коагуляционного гемостаза – коагулопатии связанные с дефицитом либо нарушением функции того или иного прокоагулянта. Выделяют наследственные и приобретенные коагулопатии. Классическим примером наследственного заболевания является гемофилия А, при которой существует дефицит или молекулярные аномалии антигемофильного глобулина А. Заболевание “сцепленное с полом”, болеют мужчины, переносят признак женщины. Антигемофильный глобулин А имеет сложный состав. Он представлен: а) компонентом с антикоагуляционной активностью; б) компонентом адгезии (фактор Виллебранда); в) носителем антигенных свойств. Клинически характеризуется кровоизлияниями в суставы (наиболее опасное осложнение, приводящее к инвалидности), подкожную клетчатку, мышцы, длительные кровотечения при травмах, порезах, экстракции зубов. Лабораторно – удлинено парциальное тромбопластиновое время с выраженными гипокоагуляционными сдвигами, снижено потребление протромбина.

Существуют гемофилия В, С и др. Встречается дефект Хагемана, который характеризуется значительным удлинением времени свертывания крови (до 20 минут и более) при отсутствии геморрагических проявлений.

Встречаются наследственные а-(гипо)фибриногенемия. Ей свойственны полная несвертываемость крови, несвертываемость во всех коагуляционных тестах, несвертываемость плазмы при добавлении тромбина, в том числе при наличии ингибиторов гепарина. Свертываемость может восстанавливаться при добавлении к плазме фибриногена.

Существует большая группа приобретенных нарушений. Это, как правило, патология с комплексными нарушениями гемокоагуляции при тех или иных заболеваниях, спровоцировавших коагулопатию. К ним относят изолированный дефект Х фактора, встречающийся при системном амилоидозе, нефротическом синдроме, туберкулезе, миеломной болезни, при которых укорачивается продолжительность жизни этого фактора. Существует группа иммунных нарушений. Энтеропатии и дисбактериоз в кишечнике проявляется геморрагическим синдромом по петехеально-пятнистому типу. Дефицит витамин К- зависимых факторов, сопровождющийся недостаточностью витамина К, нарушением его всасывания либо карбоксилирования. Механическая желтуха и болезни печени также

134

приводят нарушению синтеза прокоагулянтов и сопровождаются геморрагическим синдромом. Наконец, лекарственные коагулопатии, например, при передозировке гепарина.

Особое место в структуре нарушений свертывания крови занимает ДВС –синдром (дессеминированное внутрисосудистое свертывание, тромбогеморрагический синдром, гипер – гипокоагуляционный синдром). ДВС – синдром вызывается проникновением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, что приводит к тромбинемии, активации затем истощению свертывающего, калликреин – кининового, фибринолитического потенциалов, развитию геморрагий, гипоксии, ацидоза. Ключевым звеном в развитии ДВС-синдрома является тромбинемия, активированная разнообразными факторами, которые вызывают инициацию свертывания и агрегацию тромбоцитов. Провоцировать развитие этой патологии могут: инфекции, травматический шок, терминальные состояния, внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, акушерская патологии, новообразования, деструкция тканей, иммунные и иммунокомплексные заболевания, большие кровопотери, трансфузии и реинфузии крови, лечение антикоагулянтами и фибринолитиками, применение аппаратов искусственного кровообращения и другие. Течение процесса может быть острым, затяжным, хроническим, возможны переходные состояния.

По результатам коагулогического обследования в ДВС – синдроме выделяют 4 последовательно развивающиеся стадии: I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов; П – переходная, сопровождающаяся нарастанием коагулопатии, развитием тромобоцитопении, с разнонаправленными изменениями коагуляционных тестов; Ш – глубокая гипокоагулемия, достигающая полного несвертывания крови; IУ – восстановительная (таб. 5). В течении и прогнозировании исхода необходимо учитывать: состояние системы гемостаза, выраженность и локализацию тромбозов и геморрагий, выраженность и продолжительность гемодинамических расстройств, наличие и степень дыхательной недостаточности и нарушений микроциркуляции, степень анемизации, сдвиги электролитного баланса и КОС. Для первичной верификации ДВС-синдрома используют определение двух признаков – обнаружение тромбоцитопении и рост содержания продуктов деградации фибрина (по увеличению концентрации Д-димера). Лечение начинают с назначения гепарина либо низкомолекулярных гепаринов.

135

Таблица 5

ДВС - синдром

III. Нарушения сосудистой проницаемости – вазопатии. Классическим примером этой патологии является геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн – Геноха). В основе патогенеза лежит развитие асептического воспаления с нарушением микроструктуры стенки сосудов и формирование множественных микротромбов. Относится к иммуннокомплексной патологии. Инициатором воспаления служит повреждающее действие низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Отличается многообразием клинических вариантов и полисиндромностью (кожный, суставной, почечный и т.д.), определяющей остроту клинической картины.

137

Коагулограмма или гемостазиограмма

Коагулограмма или гемостазиограмма (анализ крови на гемостаз) – необходимый этап исследования свертываемости крови при беременности, перед операциями, в послеоперационном периоде, то есть в тех ситуациях, когда пациента ожидает некоторая потеря крови. Также гемостазиограмма крови входит в комплекс обследований при варикозном расширении вен нижних конечностей, аутоиммунных заболеваниях и болезнях печени (таб.5). В гемостазе различают несколько факторов, которые можно определить лабораторными методами. Для изучения фазы сосудисто-тромбоцитар- ного (первичного) гемостаза определяют: время кровотечения, чис-

ло тромбоцитов, адгезионную и агрегационную способности тромбоцитов, ретракцию кровяного сгустка и некоторые другие,

специфические показатели. К методам исследования коагуляционного (вторичного) гемостаза относятся: время свертывания крови,

протромбиновый индекс (ПТИ), определение тромбинового времени, определение количества фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и др.

Таблица 6 Коагулограмма или гемостазиограмма (анализ крови на гемостаз)

Время кровотечения (ВК)

Это интервал между временем прокола мякоти пальца и остановкой кровотечения. В норме остановка кровотечения наступает на 2-5-й минуте от момента прокола и дает представление о функции тромбоцитов. Удлинение времени кровотечения наблюдается при: наследственных тромбоцитопениях (наследственном снижении числа тромбоцитов); авитаминозе С; длительном приеме аспирина и других лекарств, уменьшающих свертываемость крови (антикоагулянтов).

Адгезия, агрегация и ретракция тромбоцитов Адгезия – свойство тромбоцитов прилипать к поврежденной

стенке сосуда. Индекс адгезивности в норме – 20-50 %. Снижение индекса свидетельствует об уменьшении способности прилипать к поврежденному месту и наблюдается при: почечной недостаточности; остром лейкозе; некоторых специфических заболеваниях.

Агрегация – способность тромбоцитов соединяться. Спонтанная агрегация в норме – 0-20 %. Повышение агрегации бывает при: атеросклерозе; тромбозах; инфаркте миокарда; сахарном диабете. Снижение агрегации тромбоцитов происходит при снижении количества тромбоцитов или некоторых специфических болезнях.

Определение ретракции кровяного сгустка – процесс сокра-

щения, уплотнения и выделения сыворотки крови из начального тромба. В норме индекс ретракции – 4864 %. Его снижение бывает при уменьшении количества тромбоцитов.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Это время, за которое образуется сгусток крови после присо-

единения к плазме хлорида кальция и других веществ. АЧТВ – наиболее чувствительный показатель свертываемости крови. Норма АЧТВ в среднем 30-40 секунд. Повышенное активированное частичное тромбопластиновое время может наблюдаться при болезнях печени, дефиците витамина К. Если уровень хотя бы одного

139

из факторов свертывания снижен на 30—40 % от нормы, то меняется и уровень АЧТВ. Замедление свертываемости крови вследствие увеличения продолжительности АЧТВ происходит при снижении свертываемости крови, гемофилии и некоторых более редких заболеваниях.

Время свертывания крови Это интервал между взятием крови и появлением в ней сгустка

фибрина. Норма для венозной крови 4-10 минут. Увеличение времени свертывания происходит за счет недостатка ряда факторов свертывания в плазме крови или действия антикоагулянтов (лекарственных препаратов, уменьшающих свертываемость крови). Бывает при гемофилии или заболеваниях печени. Уменьшение время свертывания отмечается при приеме оральных контрацептивов или после сильных кровотечений.

Протромбиновый индекс (ПТИ) и тромбиновое время Протромбин – сложный белок, один из важнейших показате-

лей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови. Он предшественник тромбина (белка, стимулирующего образование тромба). Протромбин синтезируется в печени при участии витамина К. На основании анализа протромбинов врач может оценить работу и выявить заболевания печени и желудочнокишечного тракта. Для характеристики свертывающей системы крови анализ протромбинов является наиболее важным тестом, входящим в гемостазиограмму.

Протромбиновое время – это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина. Протромбиновое время выражают в секундах. В норме оно равно 11-15 секундам.

Однако чаше вычисляют протромбиновый индекс (ПТИ) – это отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека) к времени свертывания плазмы пациента. Выражается в %. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 85-105%. Синтез факторов протромбинового комплекса происходит в клетках печени, при ее заболеваниях количество факторов снижается, и протромбиновый индекс в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение ПТИ показывает повышение свертываемости и риск

140