Методички кафедры / Патология системы крови

ТЕМА 3. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ И ЛЕЙКОПЕНИЙ

Учебные цели и задачи темы. Развитие общекультурных

ипрофессиональных компетенций путём формирования современных системных естественнонаучных знаний, умений и навыков исследования качественных и количественных изменений в крови

икостном мозге при лейкоцитозах и лейкопениях.

Входе обсуждения теоретических вопросов темы и на основе знаний, полученных при внеаудиторной самоподготовке, углубить

изакрепить знание и понимание вопросов:

1.Понятие лейкоцитозов. Классификация лейкоцитозов. Качественные и количественные изменения в крови и костном мозге при лейкоцитозах.

2.Этиология и патогенез лейкемоидных реакций.

3.Понятие лейкопении. Классификация лейкопений. Этология

имеханизмы развития лейкопений.

В ходе выполнения лабораторной работы развить умения и навыки:

1.Определения количества лейкоцитов в крови животного и человека.

2.Подсчет лейкоцитарной формулы в мазках крови пациентов

сразличными заболеваниями.

3.Исследования гемограммы человека с различными нарушениями системы лейкоцитов.

Базисные знания, необходимые для усвоения данной темы.

Гистология (схема нормального кроветворения, морфофункциональные особенности лейкоцитов);

Физиология (функция иммунной системы; правило подсчетата лейкоцитарной формулы).

Место проведения. Лабораторный класс.

71

Методическое и материальное оснащение лабораторной работы по теме.

1.Контролирующие компьютерные программы.

2.Контрольные вопросы.

3.Учебные таблицы, атлас.

4.Видеоматериалы (морфология клеток в норме и при патоло-

гии).

5.Ситуационные задачи.

6.Оборудование: микроскопы, лабораторное оборудование (гемометр, камера Горяева, капилляры и пипетки, растворы, краски, фиксатор, предметные и покровные стекла, иммерсионное масло, мазки крови и костного мозга).

7.Лабораторное животное: кролик.

8.Гемограммы.

Лабораторные работы и методические указания к их выполнению

Лабораторная работа № 1. Определение количества лейкоцитов в крови животного.

Предварительная подготовка животных проводится лаборантами: экспериментальный лейкоцитоз вызывают введением 50 % эмульсии скипидара в подсолнечном масле внутримышечно в область бедра кролика за 2 дня до занятия из расчета 0,5 мл на 1 кг веса животного. Экспериментальную лейкопению вызывают путем ежедневного подкожного введения бензола в течение 10-15 дней из расчета 1 мл на 1 кг веса животного.

Студенты получают на всю группу 3-х кроликов (помеченных в области спинки красным, зеленым и синим красителями): красный - контрольный (интактный) кролик, зеленый - кролик с лейкоцитозом и синий - кролик с лейкопенией.

Задача состоит в определении количества лейкоцитов у каждого из промаркированных кроликов: у контрольного кролика, у кролика с экспериментальным лейкоцитозом и у кролика с экспериментальной лейкопенией.

Ход определения. В сухую пробирку наливают 0,4 мл 3-5% р-ра уксусной кислоты, подкрашенной несколькими каплями метиленовой сини. Кровь берется у кролика из краевой вены уха. Для

72

взятия крови ухо кролика обрабатывают спиртом, стерильным скарификатором делают прокол вены и забирают стерильной пипеткой 0,02 мл крови. Останавливают кровотечение из ранки уха стерильной ватной салфеткой.

Подсчет количества лейкоцитов (WBC, white blood cell) в счетной камере проводят следующим образом. Каплю крови, разведенной в 20 раз раствором уксусной кислоты, помещают в подготовленную счетную камеру Горяева. Заполненную камеру оставляют на 1 минуту для оседания лейкоцитов, а затем устанавливают на столик микроскопа и при малом увеличении подсчитывают лейкоциты в 100 больших квадратах сетки Горяева, не разделенных на малые квадраты и полосы. Так же как и при подсчете эритроцитов, считают клетки, расположенные внутри квадрата и на его левой и верхней границе. Напомним, что сторона большого квадрата сетки Горяева равна 0,2 мм, его площадь — 0,04 мм2 , а объем (с учетом глубины камеры, равной 0,1 мм) — 0,004 мкл (или 4,0х10-3 мкл).

Расчет общего количества лейкоцитов проводят по формуле:

Х = a x 20/100 x b,

где Х — число лейкоцитов в 1 мкл крови; а — число посчитанных лейкоцитов;

b — объем одного большого квадрата (4,0x10-3 мкл); 20 — разведение крови;

100 — число больших квадратов, в которых производился счет. Введя в эту формулу значения объема одного большого квад-

рата, получим:

X = a x 20 / 100 x (4 x 10-3 ) = a x 20 / 400 x 10-3 = a x 50 / мкл.

Таким образом, количество лейкоцитов в 1 мкл равно числу клеток, посчитанных в 100 больших квадратах, умноженному на 50:

4,0x109/л – 8,8x109 /л.

Необходимо проанализировать результаты, вписать их в таблицу 4. и сделать выводы.

73

Таблица 4

Результаты подсчета количества лейкоцитов

Лабораторная работа № 2. Подсчет лейкоцитарной формулы в мазках крови пациентов с различными заболеваниями.

На основе изучения темы нужно уметь подсчитывать лейкоцитарную формулу в мазках крови больных, страдающих различными заболеваниями. В мазке периферической крови, полученного от преподавателя для микроскопического исследования подсчитайте лейкоцитарную формулу и сделайте заключение о нарушении системы лейкоцитов.

Для просмотра студентам предлагают мазки крови (окраска азур II-эозином) со следующими видами патологии:

■нейтрофильный лейкоцитоз без ядерного сдвига;

■нейтрофильный лейкоцитоз с гипорегенераторным ядерным сдвигом влево;

■нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным ядерным сдвигом влево;

■нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенераторным ядерным сдвигом влево;

■лимфоцитоз;

■эозинофилия;

■моноцитоз.

После просмотра маркированных мазков крови студентам раздают мазки периферической крови (без маркировки) с различными видами лейкоцитозов (нейтрофилией, эозинофилией, базофилией, моноцитозом, лимфоцитозом) с указанием общего количества лейкоцитов в литре крови. Студенты подсчитывают лейкоцитарную формулу и по результатам подсчета делают мотивированное заключение о характере лейкоцитоза с указанием его морфологического варианта и количественной характеристикой (относительный, абсолютный). Во время просмотра мазков с предлагаемыми вари-

74

антами лейкоцитозов и подсчета лейкоцитарной формулы студенты обращают внимание на морфологические особенности лейкоцитов, отмечают патологические изменения клеток.

Техника подсчета лейкоцитарной формулы и индекса ядерного сдвига.

Подсчет лейкоцитов проводят в тонкой части мазка в области «метелочки» с помощью иммерсионной системы микроскопа (х90100). В мазке крови лейкоциты распределены неравномерно, в зависимости от их физических свойств (таких, как размер, удельный вес, упругость). Поскольку крупные клетки с малым удельным весом (гранулоциты и моноциты) расположены преимущественно вдоль верхнего и нижнего края препарата, а мелкие клетки с высоким удельным весом (лимфоциты) - ближе к его центру, то лейкоцитарную формулу подсчитывают по правилу меандров. Ппросматривают 3-4 поля зрения микроскопа в одну сторону (например, вправо), параллельно продольному краю препарата, затем 3-4 поля под прямым углом к продольному краю, двигаясь к середине мазка, 3-4 поля параллельно продольному краю в обратную сторону (влево) и так далее по зигзагообразной траектории (рис. 11.). При подсчете клеток используют лабораторные 11-клавишные счетчики. Подсчитывают 100 лейкоцитов с последующим выведением процентного количества клеток.

Рис.11. Направление движения при просмотре мазка крови для подсчёта лейкоцитарной формулы

Абсолютное содержание отдельных морфологических форм лейкоцитов в крови вычисляют, исходя из общего количества лейкоцитов, по формуле:

75

Х = (А х Б)/100

где Х - количество лейкоцитов определенного вида в литре крови; А - ОКЛ (х109/л); Б - процентное содержание лейкоцитов определенного вида, подсчитанных в мазке крови.

Для характеристики ядерного сдвига нейтрофилов высчитывают индекс Шиллинга по соотношению суммарного количества созревающих (миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных) и зрелых (сегментоядерных) форм нейтрофилов в лейкоцитарной формуле. В норме он составляет 0,05-0,08.

Результаты подсчета лейкоцитарной формулы сравнить с лейкоцитарной формулой в норме и на основании результатов сделать заключение о нарушениях в системе лейкоцитов.

Лабораторная работа № 3. Исследование гемограммы человека с различными нарушениями системы лейкоцитов.

На основе Ваших знаний, полученных при самоподготовке при изучении рекомендованного настоящим учебным пособием материала, изучите клинические гемограммы с различными нарушениями системы лейкоцитов:

определите и оцените качественные и количественные изменения состава лейкоцитов при лейкоцитозах, лейкопениях

илейкемоидных реакциях.

на основе нарушений в системе лейкоцитов сделайте выводы о диагностической и прогностической ценности исследования состава периферической крови по гемограммам.

Пример изучения и диагностического вывода по клинической

гемограмме.

76

Гемограмма № 6.

Анамнез. Больной страдает полинозом

Анализ крови:

Эритроциты 4,0 х 1012/л, Гемоглобин 15 г/л, Цв. показатель 1,0,

Лейкоциты: 12,0 х109 /л, Базофилы 1%, Эозинофилы 30%, Палочко/яд. 2 %, Сегменто/яд. 48 %, Лимфоциты 19 %, Моноциты 4 %.

Вывод?

Гемограмма № 6.

На основании анализа крови делаем заключение, что:

количество эритроцитов соответствует норме (норма 3,7 - 4,7х 1012 /л),

уровень гемоглобина тоже в пределах нормы (120-140г/л),

ЦП не изменен (норма 0,86-1,05),

количество лейкоцитов увеличено – лейкоцитоз (норма 4,0 – 9,0х 109 /л), преимущественно за счет эозинофилов.

Вывод. Оценивая показатели гемограммы и анамнез, в котором говорится об аллергическом страдании – полинозе, можно говорить о лейкемоидной реакции эозинофильного типа.

Учебная информация для самоподготовки к занятию

Нормальное содержание лейкоцитов 4-9x109/л. Важными методами оценки состояния организма являются подсчет общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Лейкоцитарная формула - процентное соотношение различных видов лейкоцитов в крови, подсчитываемых в окрашенном мазке по методу Романовского-Гимза. Краситель Романовского-Гимза состоит из щелочной части (азур II - ярко-синий цвет), и кислой части (эозин - розово-красный цвет). В настоящее время используется готовый краситель Романовского-Гимзе, из которого перед началом

77

работы готовят рабочий раствор из расчета 1 капля краски на 1 мл дистиллированной воды. Высохший фиксированный мазок помещается в кювету с рабочим раствором краски на 25-40 минут (конкретное время устанавливается опытным путем для каждой партии красителя). После этого краску с мазков смывают струёй воды и ставят стёкла на просушку.

Результаты окрашивания мазков крови:

цитоплазма лимфоцитов окрашивается в сине-голубой цвет, их ядра - в цвета от интенсивно пурпурного до фиолетового;

цитоплазма моноцитов окрашивается в мутный голубова- то-серый цвет, их ядра - в более светлый пурпурнокрасный. Нежная азурофильная зернистость;

гранулы базофилов окрашиваются в интенсивный синефиолетовый цвет;

гранулы эозинофилов окрашиваются в оранжево-розовый цвет;

гранулы нейтрофилов окрашиваются в цвета от пурпурного до фиолетового;

ядра лейкоцитов фиолетово-красного цвета с хорошо видимой структурой хроматина; хорошо выделяются ядрышки;

грануломеры тромбоцитов окрашиваются в красный, гиаломеры - в голубой;

розовая окраска гемоглобина.

При микроскопировании под большим увеличением (10×100) под иммерсионной системой находят 200 клеток, определяют их вид, регистрируют отдельно клетки каждого вида. Подсчет следует вести в тонкой части мазка, где клетки лежат отдельно. Считая лейкоциты, просматривают 3-4 поля зрения вдоль края, внутри мазка, столько же вбок параллельно краю, обратно до края и далее также до подсчета 200 клеток. Для подсчета пользуются одиннадцатиклавишным счетчиком. Полученные результаты (число каждого вида лейкоцитов) делят пополам. Для определения абсолютного содержания каждого вида клеток количество данных клеток в процентах умножают на общее число лейкоцитов в крови. Обычно изменению подвергается абсолютное или относительное содержание клеток, либо их функциональные свойства.

78

Описание лейкоцитов в мазке крови, окрашенном по Рома- новскому-Гимза.

Нейтрофилы:

Миелобласты. Самая молодая клетка зернистых лейкоцитов, имеет размеры 12-20 микрон. Содержит самое большое круглое или овальное с очень нежной сеткой хроматина и 2-3 ядрышками ядро. Протоплазма базофильная, окрашивается интенсивно в голубой, почти синий цвет. Около ядра окраска

значительно слабее. Протоплазма не содержит зернистость, но иногда в ней удастся заметить отдельные азурофильные зернышки. Эти клетки в норме содержатся в костном мозге.

Промиелоциты. Являются промежуточной формой между миелоцитамн и миелобластами. Это большие клетки (15-20 микрон) с большим круглым ядром. Протоплазма базофильная, но имеет оксифильный оттенок, свойственный незрелым клеткам, окрашивается в грязно-серовато-голубой цвет. В протоплазме имеется зернистость,

необильная. Располагается около ядра и, как незрелая, красится в пурпурный цвет. Эти клетки в небольшом количестве содержатся в костном мозге, в норме в периферической крови не встречаются.

Миелоциты. Большие клетки (1220 микрон), с резко очерченным бобовидной формы ядром. Протоплазма оксифильная с крупно-сетчатым строением и содержит зерна, в гораздо меньшем количестве, чем у зрелых лейкоцитов. Миелоциты всегда можно обнаружить в костном мозгу, в периферической крови взрослых и детей их в норме нет.

79

Молодые формы:

Метамиелоциты (юные нейтрофи-

лы). Крупные клетки (10-18 микрон) со светло-фиолетовым толстым, подковообразным ядром, расположенным центрально или эксцентрически. Цитоплазма розовая, перинуклеарная зона не видна, содержит гранулы.

Палачкоядерные нейтрофилы.

Клетки промежуточные по возрасту между метамиелоцитами и зрелыми полинуклеарами. Для них характерно ядро палочкообразной формы или S- образной формы. Протоплазма содержит фиолетовую пылевидную зернистость.

Зрелые формы:

Сегментоядерные нейтрофилы. По размерам они превосходят зрелые эритроциты примерно в 1,5 раза (диаметр 9- 12 микрон). Ядро узкое, вытянутое в длину, разделено на несколько утолщенных фрагментов (2-5), соединенных между собой перемычками различной длины и толщины. Главную массу

нейтрофила составляет оксифильная протоплазма, окрашивающаяся в бледно-розовый цвет и содержащая большое количество мелких фиолетовых гранул.

Эозинофилы. По размерам несколько больше нейтрофилов (12-15 микрон). Эозинофилы имеют сегментированное ядро (чаще 2 фрагмента), которое окрашивается в красно-фиолетовы цвет. Грубые, более крупные, но менее многочисленные, чем у нейтрофилов, неправильной формы зернышки окрашиваются в ярко-красный цвет.

80