Методички кафедры / Патология системы крови

Рис.8. Энзимопатия (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы)

Признаки регенерации – полихроматофилия, нормобласты, в большом количестве ретикулоциты. В крови эритроциты 2х популяций «старая» со сниженной осмотической, кислотной и механической резистентностью и «молодая» с повышенной резистентностью к различным воздействиям.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава). Выраженная анемия, как правило, нормохромного характера. Может быть, небольшая гиперхромия за счет макроцитов. Средний объем эритроцитов увеличен, ретикулоцитоз, в крови эритроциты 2х популяций - «старой» менее стойкой и «молодой» более стойкой. При тяжелом и длительном течении заболевания наступает истощение запасов железа, анемия приобретает железодефицитный характер. В костном мозге выраженная геперплазия эритроидных элементов. Длительное течение болезни и частые пароксизмы приводят к истощению функции костного мозга и развитию панцитопении.

Патогенез гемоглобинопатии

Среди наследственных гемоглобинопатий выделяют «качественные» и «количественные» формы гемолитических анемий.

«Качественные» гемоглобинопатии – гемоглобиноз S (серповидно-

клеточная анемия). Заболевание возникает в связи с наследованием патологического гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β – цепи глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда

51

и полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с образованием тактоидов (веретенообразных кристаллов), которые растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз (рис. 9).

Рис. 9. Серповидноклеточная анемия. Мазок крови.

Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать другие измененные и неизмененные эритроциты, что сопровождается внутрисосудистым гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает 17

дней. «Количественные» гемоглобинопатии – талассемия. Данное заболевание связано со снижением или отсутствием синтеза α -, β -, δ -, γ- цепей глобина. В зависимости от этого различают α-, β-, δ-, γ- талассемию. Чаще встречается нарушение синтеза β-глобиновых цепей – β-талассемия. Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α-цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней (рис.10). Также избыток α-цепей вступает в соединение с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтез гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.

52

Рис. 10. Талассемия. Мишеневидные эритроциты.

Гипо- и апластические анемии

Гипопластическая анемия-системное заболевание, характеризующееся гипо-и апластическим состоянием кроветворения, с поражением одной, двух, а чаще всех трех ветвей гемопоэза, что выражается нормоцитарной, нормохромной анемией и сопутствующей гранулоцитопенией и тромбоцитопенией (панцитопения).

Этиология и патогенез

Гипо- и апластическое состояние костного мозга может быть обусловлено различными, как известными, так и неизвестными, патогенетическими факторами. Принято различать 2 основные группы гипопластических анемий: врожденные (конституциональная анемия Фанкони); приобретенные, в результате воздействия ряда экзогенных факторов. К экзогенным патогенетическим факторам относятся: физические (лучевая энергия), химические (красители, бензены), медикаментозные (хлорэтиламины, антиметаболиты, сульфонамиды, некоторые антибиотики), инфекционные факторы (болезнь Боткина, диссеминированный туберкулез, сифилис, брюшной тиф, токсоплазмоз, тяжелый грипп, сепсис). Помимо перечисленных факторов в развитии гипо-, аплазии кроветворения, по-видимому, играют роль иммунные механизмы, индивидуальная неустойчивость кроветворной системы. Некоторые качественные и количественные различия гипо-и апластических анемий не противоречат точке зрения об общности этих состояний, так как гипо-, аплазия является стадией развития апластического состояния кроветворения, в основе которого лежит нарушение функций стволовой клетки.

53

Проявления

К ранним симптомам относятся общая слабость, утомляемость, боли в костях и суставах, геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу). Постепенно нарастают бледность кожи и слизистых оболочек. При врожденных формах гипо-, апластической анемии кожа имеет характерный пепельный оттенок. Печень несколько увеличена. Селезенка и периферические лимфоузлы не гиперплазированы. В крови: признаки анемии нормохромного типа, анизопойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено. СОЭ увеличена. Лейкопения с относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения иногда служит одним из ранних симптомов заболевания и обнаруживается до появления выраженной анемии. Картина костного мозга в начальном периоде заболевания характеризуется некоторой реактивной гиперплазией эритронормобластического ростка с нарушением созревания клеток красного ряда. В дальнейшем костный мозг постепенно опустошается, редуцируется красный росток, увеличивается количество клеток лимфоидного типа. Особенно наглядно степень опустошения костного мозга и замещения миелоидной ткани жировой выявляется в прижизненных гистологических препаратах (трепанобиопсия). Течение острое, подострое и хроническое. Иногда встречаются спонтанные ремиссии. Диагноз основывается на клинико-гематологических данных и динамическом исследовании костного мозга методом стернальной пункции и обязательной трепанобиопсии, особенно при дифференциации с лейкопенической формой острого лейкоза. Лечение. Патогенетической терапии не существует. В остром периоде применяют глюкокортикостероидные гормоны в больших дозах. Трансфузии эритроцитной массы 1– 2 раза в неделю с заместительной целью. При наличии очагов сохраненной активности костного мозга (подострая, хроническая форма) ранняя спленэктомия дает благоприятный результат. Показано длительное, но прерывистое применение анаболических препаратов (ретаболил, метиландростенолон). При отсутствии эффекта иногда применяется антилимфоцитарный глобулин. Наибольшие надежды в лечении тяжелой апластической анемии связаны с пересадкой костного мозга от строго подобранного по совместимости донора – преимущественно братьев или сестер больного, лучше близнецов.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Зависит от степени поражения костного мозга и фазы патологического процес-

54

са. Положительный эффект может быть получен при раннем проведении спленэктомии у больных с подострыми и хроническими формами заболевания.

Вопросы для самостоятельной подготовки

1.В12-фолиеводефицитные анемии, пернициозная анемия Аддисона – Бирмера.

1.1.Роль витамина В12 и фолиевой кислоты в организме.

1.2.Суточная потребность в В12 , фолиевой кислоте. Продукты, их содержащие. Запасы витамина В12 и фолиевой кислоты в организме.

1.3.Этиология В12 /фолиеводефицитной анемии. Роль фактора Кастла.

1.4.Картина крови при В12 /фолиеводефицитной анемии: а) количество Er (* 109/л),

б) содержание Hb (г/л), в) ЦП,

г) количество ретикулоцитов (%), д) размеры Er , форма Er,

е) осмотическая устойчивость Er, ж) патологические включения в Er,

з) изменения других клеток крови (Tr, Lc),

и) картина КМ, к) специфические (дифференциальные) признаки В12 /фолиевого дефицита.

1.5.Клинические проявления В12 /фолиевого дефицита: а) изменения со стороны ЖКТ, б) неврологические нарушения.

1.6.Механизмы развития клинических и лабораторных изменений.

1.7.Терапия В12 /фолиевого дефицита.

2.Гемолитические анемии.

2.1. Виды гемолитический анемий: а) наследственные (первичные), б) приобретенные (вторичные)

2.2. Приобретенные гемолитические анемии:

а) этиология. Действие физических, химических и биологических агентов, вызывающих разрушение Er.,

55

б) патогенез, в т. ч. иммунный и токсический механизм повреждения Er.,

в) картина крови при гемолитических анемиях, г) картина косного мозга, д) изменения в моче,

е) изменения в целом организме

2.3.Эритробластоз новорожденных. Охарактеризовать патологические формы Er.

2.4.Наследственные гемолитические анемии: а) мембранопатии, б) ферментопатии

в) гемоглобинопатии (качественные и количественные)

2.5.Болезнь Минковского – Шаффара:

а) этиология. Характер наследования, б) патогенез, в) картина крови, г) терапия

2.6.Анемия, связанная с дефицитом глюкозы-6-фосфат- дегидрогеназы:

а) этиология, б) патогенез,

в) картина крови, г) терапия.

2.7.Серповидно – клеточная анемия:

а) этиология и характер наследования, б) патогенез, в) картина крови,

г) клинические признаки, д) терапия.

2.8. Талласемия:

а) этиология и характер наследования, б) патогенез, в) картина крови,

г) клинические проявления, д) терапия.

3.Гипо- и апластические анемии:

3.1.Понятие об абсолютной и относительной недостаточности КМ.

3.2.Этиология гипо- и апластических анемий:

56

а) наследственные анемии, б) приобретенные анемии.

3.3.Патогенез гипо- и апластических анемий (различные гипотезы):

а) поражение СКК, б) изменение ГИМ,

в) аутоиммунные повреждения, г) изменение гуморальных влияний

3.4.Картина крови при гипо- и апластические анемиях: а) количество Er (* 109/л),

б) содержание Hb (г/л),

в) ЦП, г) количество ретикулоцитов (%),

д) размеры Er, форма Er, патологические включения

вЕr, появление атипичных клеток в циркулирующей

крови,

е) изменения других клеток крови (Tr, Lc), ж) картина КМ (миелограмма)

3.5. Терапия гипо- и апластических анемий (этиотропная, патогенетическая, симптоиатическая).

Для закрепления понимания темы, уверенного знания основных вопросов решите ситуационные задачи по теме: «Этиология и патогенез анемий».

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АНЕМИЙ»

Задача № 1

Назовите вид анемии по типу эритропоэза, регенеративной функции костного мозга, цветного показателя.

Анализ крови: Hb 83 г/л, Er 2, 5* 1012/л, Lc 10, 3* 109/л, Ret 8 %, Tr 327* 109/л.

Морфология: умеренный анизоцитоз, пойкилоцитоз, встречаются полихроматофилы, нормобласты, эритроциты с базофильной зернистостью и тельцами Жолли.

57

Задача № 2

Больная Г., 49 лет. Поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, жидкий стул. Больной считает себя 3 года, когда появилась слабость, повышенная утомляемость. К врачу не обращалась. В последние 2 месяца добавилась головная боль, остальные проявления заметно усилились.

Результаты осмотра и обследования: ЧСС 100 уд / минуту,

АД 100/70 мм.рт.ст..

Анализ крови: Hb 56 г/л, Er 1, 2 * 1012/л, Lc 1, 5* 109/л, Ret 0, 1 %, Tr 100* 109/л, СОЭ 10 мм/ч. Лейкоцитарная формула: эозино-

филы 0 %, метамиелоциты 1 %, палочкоядерные 36 %, сегментоядерные 19 %, лимфоциты 40 %, моноциты 4 %, нормобласты

5:100, мегалобласты 2:100.

Морфология: макроцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, Er с кольцами Кебота, тельцами Жолли. Встречаются полисегментоядерные нейтрофилы.

Биохимия: содержание В 12 в плазме 0, 002 мкмоль/л (N=0, 008-

0, 01 мкмоль/л).

Желудочный сок: отсутствие HCL как до, так и после введения гистамина.

влейкоцитарной формуле?

2.Объясните механизмы клинических проявлений.

3.Представьте схему патогенеза анемии.

Задача № 3

Больная Д., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, повышение температуры тела с ознобом, боли в пояснице, одышку в покое, боли в области сердца и сердцебиение.

При осмотре и обследовании обращали на себя внимание бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, увеличение и болезненность селезенки при пальпации.

Анализ крови: гемоглобина 60 г/л, эритроцитов 1,8 х 1012/л, ге- матокрит-0,16л/л, ретикулоцитов 28%, тромбоцитов 180 х 109/л, лейкоцитов 14,5 х 109/л. Лейкоцитарная формула (в %): базофилов

– 1, эозинофилов – 4, нейтрофилов: метамиелоцитов –2, палочко-

58

ядерных – 11, сегментоядерных – 62; лимфоцитов – 17, моноцитов

– 3. СОЭ 40 мм/час Морфология: анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия,

единичные оксифильные и полихроматофильные нормоциты. Биохимия: содержание железа в сыворотке крови 45мкмоль/л,

билирубина – 85 мкмоль/л.

Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная –

0,56%, максимальная – 0,32% NaCl.

Прямая проба Кумбса положительная.

Вопросы:

1.Определите цветовой показатель и функциональное состояние костного мозга.

2.Для какой патологии системы крови характерна данная гемограмма?

3.Объясните патогенез данной патологии, и классифицируйте её по основным показателям (по патогенезу, по функциональному состоянию костного мозга, по типу кроветворения, по размеру эритроцитов, по содержанию в них Hb).

4.Объясните механизм симптомов и изменений в гемограмме.

5.Что означает проба Кумбса?

Задача № 4

Больной П., 42 года. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, одышку, боли в языке, сердцебиение, онемение конечностей.

Анализ крови: Hb 62г/л, Er 1,4 Т/л, ЦП 1,3, Lc 2,75 г/л, Ret 0,5%,

базофилы 0 %, эозинофилы 0 %, палочкоядерные 10 %, сегментоядерные 42 %, лимфоциты 44 %, моноциты 4 %, Tr 115 г/л ; СОЭ

29 мм/ч.

Морфология: анизоцитоз, с преобладанием макроцитов. Почти в каждом поле зрения обнаруживаются мегалоциты, Er с остатками ядерной субстанции, с базофильной зернистостью. Среди нейтрофильных лейкоцитов встречаются гиперсегментированные формы, укрупненных размеров. Пойкилоцитоз. Анизохромия.

Вопросы:

1.Проанализируйте гемограмму.

2.Какая анемия имеет место в данном случае?

59

Задача № 5

Больная Х., 45 лет. Поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. В анамнезе: язвенная болезнь желудка.

Результаты осмотра и обследования: кожные покровы и сли-

зистые бледные. Периферические лимфоузлы, печень, селезенка не увеличены.

Анализ крови: Hb 62 г/л, Er 3, 1 * 1012/л, Lc 4, 2* 109/л, Ret 3 %, Tr 180* 109/л; СОЭ 15 мм/ч; палочкоядерные 6 %, сегментоядерные 51 %, лимфоциты 40 %, моноциты 3 %.

Биохимия: Fe сыворотки 6 мкмоль/л.

Морфология: анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия Er.

Вопросы:

1.Определите цветной показатель.

2.Какого характера гематологические изменения имеют место?

3.Охарактеризуйте гемограмму.

Задача № 6

Больная М., 40 лет. Поступила в клинику с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сонливость, головокружение, шум в ушах, извращение вкуса (ест мел), повышенную ломкость ногтей. Считает себя больной в течение последнего года, когда на фоне менструального цикла появились и стали нарастать перечисленные симптомы:

Анализ крови: Hb 65 г/л, Er 3, 5 * 1012/л, Lc 7, 6* 109/л, лейкоци-

тарная формула без изменений, Ret 1, 2 %, Tr 300* 109/л; СОЭ

4 мм/ч.

Морфология: микроанизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз. Биохимия: Fe плазмы 10 мкмоль/л, общий белок 60 г/л. Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 31,6%:

эритробласты 1,2 %, пронормобласты 2,2 %, базофильные нормобласты 8,6 %, полихромные нормобласты 19 %, оксифильные нормобласты 0,6 %. Индекс созревания эритробластов 0,6.

Вопросы:

1. Определите ЦП. Оцените показатели красной крови по общему анализу.

60