Методички кафедры / Патология системы крови

Базофилы. Они меньше нейтрофилов и эозинофилов (8-10 микрон). Ядро большое, занимает значительную часть клетки, перешнуровано в 2-3 местах на грубые, большие, с неровными краями лопасти, соединенные между собой короткими перемычками. Протоплазма оксифильна, окрашивается очень бледно, содержит умеренное количество грубых зе-

рен синего цвета, лежащих часто на поверхности ядра.

Лимфоциты. На окрашенных препаратах имеют правильную округлую форму, иногда несколько вытянутую, и по величине примерно равны или несколько меньше нормального эритроцита. Характерной особенностью лимфоцита является большое, интенсивно окрашенное ядро, занимающее большую часть клетки, и узкий, едва заметный слой протоплазмы голубого

цвета. Ядро, лежащее преимущественно эксцентрично, круглой или несколько овальной формы, почти всегда с одной стороны имеет небольшое вдавление. Протоплазма окрашивается равномерно в голубой цвет, всегда просветляющийся около ядра.

Моноциты. Одноядерные клетки, значительно превосходящие по величине нейтрофильные полинуклеары. Большое светло-фиолетовое ядро с равномерно расположенным хроматином, без заметных скоплений его на периферии, имеет круглую, бобовидную или лапчатую форму. Дымчато-синяя протоплазма занимает большую часть клетки, базофилия ее выражена значительно меньше, чем у лим-

фоцитов, перинуклеарного просветления не бывает, но удается различить в цитоплазме сетчато-петлистое строение.

81

Регуляция лейкопоэза

Все лейкоциты образуются в красном костном мозге из единой стволовой клетки, однако родоначальницей миелопоэза является бипотенциальная колониеобразующая единица гранулоцитарномоноцитарная (КОЕ-ГМ) или клетка-предшественница. Для ее роста и дифференцировки необходим особый колониестимулирующий фактор (КСФ), вырабатываемый у человека моноцитарномакрофагальными клетками, костным мозгом и лимфоцитами. КСФ является гликопротеидом и состоит из двух частей – стимулятора продукции эозинофилов (Эо-КСФ) и стимулятора продукции нейтрофилов и моноцитов (ГМ-КСФ), относящихся к ранним гемопоэтическим ростовым факторам. Содержание ГМ-КСФ стимулируется Т-хелперами и подавляется Т-супрессорами. На более поздних этапах на лейкопоэз влияют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор – Г-КСФ (способствует развитию нейтрофилов) и макрофагальный колониестимулирующий фактор – М-КСФ (приводит к образованию моноцитов), являющиеся позднодействующими специфическими ростовыми факторами. Установлено, что Td-лимфоциты стимулируют дифференцировку клеток в гранулоцитарном направлении. В регуляции размножения ранних поли-

иунипотентных клеток имеет важное значение их взаимодействие с Т-лимфоцитами и макрофагами. Эти клетки влияют на клеткипредшественницы с помощью лимфокинов и монокинов, содержащихся в мембране и отделяющихся от нее в виде «пузырьков» при тесном контакте с клетками-мишенями. Из костного мозга и отдельных видов лейкоцитов (гранулоцитов и агранулоцитов) выделен комплекс полипептидных факторов, выполняющих функции специфических лейкопоэтинов. Важная роль в регуляции лейкопоэза отводится интерлейкинам. В частности, ИЛ-3 не только стимулирует гемопоэз, но и является фактором роста и развития базофилов. ИЛ-5 необходим для роста и развития эозинофилов. Многие интерлейкины (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7 и др.) являются факторами роста и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов.

Лейкоциты являются наиболее «подвижной» частью крови, быстро реагирующей на различные изменения в окружающей среде

иорганизме развитием лейкоцитоза, что обеспечивается существованием клеточного резерва. Известны два типа гранулоцитарных резервов – сосудистый и костномозговой. Сосудистый гранулоцитарный резерв представляет собой большое количество гранулоци-

82

тов, расположенных вдоль стенок сосудистого русла, откуда они мобилизуются при повышении тонуса симпатического отдела автономной (вегетативной) нервной системы. Количество клеток костномозгового гранулоцитарного резерва в 30 - 50 раз превышает их количество в кровотоке. Мобилизация этого резерва происходит при инфекционных заболеваниях, сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево и обусловлена в основном воздействием эндотоксинов. Своеобразные изменения претерпевают лейкоциты

вразные стадии адаптационного синдрома, что обусловлено действием гормонов гипофиза (АКТГ) и надпочечника (адреналина, кортизона, дезоксигидрокортизона). Уже через несколько часов после стрессорного воздействия развивается лейкоцитоз, который обусловлен выбросом нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов из депо крови. При этом число лейкоцитов не превышает 16 - 18 тыс.

в1 мкл. В стадии резистентности число и состав лейкоцитов мало отличаются от нормы. В стадии истощения развивается лейкоцитоз, сопровождающийся увеличением числа нейтрофилов и снижением числа лимфоцитов и эозинофилов.

Клиническое значение лейкоцитарной формулы

В клинической практике лейкоцитарная формула имеет большое значение, так как при любых изменениях в организме процентное содержание одних видов клеток белой крови увеличивается или уменьшается за счёт увеличения или уменьшения в той или иной степени других. По данным лейкоцитарной формулы можно судить о ходе патологического процесса, появлении осложнений и прогнозировать исход болезни. Данные лейкоцитарной формулы необходимо сопоставлять с клиническим проявлением болезни.

Нейтрофилы. В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые, 1-5%) и сегментоядерные (зрелые, 40-68%) нейтрофилы. Они обладают, в основном, бактерицидной и дезинтоксикационной функциями, относятся к микрофагам. Более молодые клетки нейтрофильного ряда – юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты – появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида. Длительность циркуляции нейтрофилов в крови составляет в среднем примерно 6,5 часов, затем они мигрируют в ткани. В норме содержание

83

в крови - 48-78 %. У детей в норме происходит 2 перекреста лейкоцитарной формулы в возрасте 5-ти дней и 4-5 лет. До 5 дней преобладают нейтрофилы над лимфоцитами, почти как у взрослого человека, затем происходит первый перекрест: соотношение лимфациты/нейтрофилы из ≈20%/60% превращается в 60%/20%, так сохраняется до второго перекреста лейкоцитарной формулы, после которого содержание и пропорции соответствует нормам взрослого человека.

Увеличение содержания нейтрофилов (нейтрофилию, нейтрофильный лейкоцитоз) вызывают: воспалительные процессы; инфаркт миокарда, легкого; злокачественные новообразования; многие инфекционные процессы. К уменьшению содержания нейтрофилов (нейтропении, нейтрофильной нейтропении) приводят: вирусные инфекции (гепатит, корь, краснуха, грипп, ветряная оспа, полиомиелит); инфекции, вызванные простейшими (токсоплазма, малярия); постинфекционные состояния; апластические анемии; грибковые инфекции; хронические бактериальные инфекции (стрептоили стафилококковые, туберкулез, бруцеллез); проведение лучевой терапии. К увеличению количества незрелых нейтрофилов (сдвиг влево) приводят: острые воспалительные процессы (крупозная пневмония); некоторые инфекционные заболевания (скарлатина, рожистое воспаление, дифтерия); злокачественные опухоли (рак паренхимы почки, рак молочной и предстательной желез) и метастазирование в костный мозг; миелопролиферативные заболевания, особенно хронический миелолейкоз; туберкулёз; инфаркт миокарда; кровотечения; гемолитический криз; сепсис; интоксикации; шок; физическое перенапряжение; ацидоз и коматозные состояния.

Эозинофилы – также обладают фагоцитарными свойствами, но они выражены слабее, чем у нейтрофилов, используются, прежде всего, для участия в аллергическом процессе. Содержание эозинофилов: у взрослых людей – 0,5-5,0 %, у детей до 12 лет – 0,5-7,0 %, у детей 12 –16 лет – 0,5 – 6,0 %.. Увеличение содержания эозинофилов (эозинофилия) наблюдается при аллергических состояниях (бронхиальная астма, аллергические поражения кожи, сенная лихорадка и др.), при глистной инвазии (аскаридоз, эхинококкоз, лямблиоз, трихинеллез, стронгилоидоз) при коллагенозах, при инфекционных заболеваниях (в стадии выздоровления) и после введения антибиотиков.

Уменьшение содержания эозинофилов (эозинопения) встречается при некоторых острых инфекционных заболеваниях (брюшной

84

тиф, дизентерия), при остром аппендиците, при сепсисе, травмах, ожогах, при хирургических вмешательствах и в первые сутки развития инфаркта миокарда.

Базофилы участвуют в воспалительных и аллергических процессах в организме. В норме в крови содержится 0-1 %.

Увеличение содержания базофилов (базофилия) бывает при: аллергических состояниях, при заболеваниях системы крови, при острых воспалительных процессах в печени, при эндокринных нарушениях (микседема), при хронических воспалениях в желудочнокишечном тракте, при язвенном колите, при болезнях крови: гемолитических анемиях, остром лейкозе, хронический миелолейкозе, истинной полицитемии, лимфогранулематозе. Уменьшение содержания базофилов (базопения) встречается при длительной лучевой терапии, при острых инфекциях, при остром воспалении легких, при гиперфункции щитовидной железы, при стрессовых состояниях, при острых инфекциях, при овуляции и беременности, а также как результат действия кортикостероидов и при синдроме ИценкоКушинга.

Моноциты относятся к агранулоцитам. Основная их функция фагоцитоз. Они макрофаги, представители системы фагоцитирующих мононуклеаров. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. В норме содержание моноцитов в крови –3-11 %.

Увеличение содержания моноцитов (моноцитоз) встречается при инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, протозойные инфекции), некоторых заболеваниях системы крови, злокачественных новообразованиях, коллагенозах, хирургических вмешательствах, в период выздоровления после острых заболеваний.

Уменьшение содержания моноцитов (моноцитопения) встречается после лечения глюкокортикоидами, тяжелых септических процессах и брюшном тифе.

Лимфоциты. Выделяют три вида лимфоцитов: Т-, В- и NKлимфоциты. Они участвуют в распознавании антигенов. Т-лимфоциты участвуют в процессах клеточного иммунитета, а В-лимфоциты – в процессах гуморального иммунитета. NK-лимфоциты (естественные или натуральные киллеры обладают

85

естественной цитотоксичностью против раковых клеток и клеток, зараженных вирусами. Нормальное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле – у взрослых 19 – 37 %, у детей - см. описание перекреста лейкоцитарной формулы.

Увеличение содержания лимфоцитов (лимфоцитоз) встречается после тяжелого физического труда, во время менструации, при острых и хронических инфекционных заболеваниях (ветряная оспа, краснуха, коклюш, туберкулёз, сифилис, бруцеллез), а также при вирусных инфекциях (грипп, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции). Лимфоцитоз наблюдается при токсоплазмозе, после удаления селезенки, у злостных курильщиков, при ревматоидном артрите, при гипертиреозе, при хроническом лимфолейкозе, при остром лимфобластном лейкозе и злокачественной неходжкинской лимфоме. Нередко лимфоцитоз в крови может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, печени и/или селезенки. Это может быть проявлением как реактивных, так и опухолевых процессов.

Уменьшение содержания лимфоцитов (лимфопения) встречается при вторичных иммунных дефицитах, лимфогранулематозе, тяжелых вирусных заболеваниях, при приеме кортикостероидов,при злокачественных новообразованиях, при почечной недостаточности и недостаточности кровообращения.

Дополнительная учебная информация для педиатров

Белая кровь. Для оценки картины белой крови имеет значение лейкоцитарная формула - соотношение между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам. Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции при разнообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма.

Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно-воспали- тельных процессах. Особенно высоких степеней он достигает при лейкомоидных реакциях и лейкозах. Лейкемоидные реакции - это реактивные обратимые состояния кроветворной системы, при которых картина периферической крови напоминает лейкемическую. Истинную лейкемию от лейкемоидной реакции можно отличить на основании данных, полученных при исследовании костномозгового пунктата. При лейкемоидной реакции не бывает той степени омоложения костного мозга, как при лейкемии.

86

Лейкопения наблюдается при таких инфекциях, как брюшной тиф, краснуха, корь, вирусный гепатит, при гиперспленизме. Значительное уменьшение числа гранулоцитов может быть вызвано воздействием радиоактивных веществ, рентгеновских лучей, использованием некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, амидопирин и др.), особенно при индивидуальной к ним чувствительности. Резкое снижение, вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, называется агранулоцитозом. В некоторых случаях поражаются все функции кроветворных органов: лейко-, эритро-, тромбоцитопоэз. Наступает истощение костного мозга - панмиелофтиз.

Эозинофилия (свыше 3 - 4%) наблюдается при бронхиальной астме, сывороточной болезни, других аллергических состояниях, при длительном применении антибиотиков, гельминтозах. Эозинопения возможна при острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, корь, сепсис) и имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Количество лимфоцитов возрастает (лимфоцитоз) при лимфа- тико-гипопластическом и экссудативном диатезах, кори, эпидемическом паротите, коклюше, лимфобластном лейкозе, отмечается в начале большинства лихорадочных инфекционных заболеваний.

Лимфопения наблюдается при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе.

Моноцитоз характерен для инфекционного мононуклеоза, вирусных заболеваний. Моноцитопения встречается при тяжелых септических и инфекционных заболеваниях, лейкозах.

Тромбоцитоз наблюдается при полицитемии. Количество тромбоцитов нарастает после спленэктомии. Тромбоцитоз возможен при пневмонии, ревматизме. Тромбоцитопения характерна для тромбоцитопенической пурпуры, лейкозов, апластической анемии.

Появление в периферической крови незрелых элементов белого ряда наблюдается обычно наряду с общим значительным увеличением количества лейкоцитов. При остром лейкозе, лимфогранулематозе, ретикулогистиоцитозах для правильной оценки состояния гемопоэза большое значение имеет исследование пунктатов костного мозга. Клинический анализ периферической крови позволяет

87

врачу предположить то или иное заболевание, а также определить дальнейшую тактику исследования и лечения больного.

Вопросы для самостоятельной подготовки

1.Современная схема кроветворения: представления о коротко-

идальноранговых механизмах поддержания постоянства состава белой крови. Специфические и неспецифические регуляторные влияния.

2.Генез и номенклатура клеток белой крови. Стволовая кроветворная клетка, ее характеристика. Методы изучения СКК.

3.Нормальная картина периферической крови (какие клетки белого ряда встречаются, их морфологические особенности). Лейкоцитарная формула.

4.Патологические формы лейкоцитов. Их классификация. Какое значение имеет знание патологических форм лейкоцитов.

5.Какие клетки относятся к регенеративным патологическим формам.

6.Индекс ядерного сдвига (по Шиллингу). Формула расчета ИЯС. Виды (влево, вправо).

7.Какие дегенеративные изменения лейкоцитов Вам известны.

8.Понятие о лейкоцитозе. Классификация (истинный – ложный, патологический – физиологический, абсолютный – относительный). Примеры для каждого вида из выше указанной классификации.

9.Физиологический лейкоцитоз. Примеры и механизмы разви-

тия.

10.Лейкоцитоз при различных заболеваниях. Этиология. Механизмы развития (абсолютного и относительного лейкоцитоза).

11.Классификация лейкоцитозов по изменениям в лейкоцитарной формуле (гипорегенеративный, норморегенеративный, гиперрегенеративный, дегенеративный).

12.Ядерный сдвиг вправо. Когда он обнаруживается. Виды. Клиническое значение.

13.Ядерный сдвиг влево. Когда он обнаруживается. Виды. Клиническое значение.

14.Относительный лейкоцитоз. Виды. Этиология. Механизмы развития. При каких заболеваниях наблюдается: а) лимфоцитоз, б) моноцитоз, в) эозинофилия, г) нейтрофилез

88

15.Лейкопения. Этиология. Виды: истинная – ложная, патологическая – физиологическая, абсолютная – относительная. Механизмы развития.

16.Диагностическое значение лейкопений и лейкоцитозов (примеры).

17.Агранулоцитоз. Этиология. Механизмы развития. Картина

крови.

18.Лейкемоидная реакция. Определение понятия. Классификация. Этиология. Механизмы развития. Картина крови. Отличительные особенности от лейкозов.

ТЕМА 4. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Учебные цели и задачи темы. Путём формирования совре-

менных системных естественнонаучных знаний, умений и навыков исследования качественных и количественных изменений в крови и костном мозге при гемобластозах развивать у студентов способность и готовность проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетические оправданные принципы и методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний крови.

В ходе обсуждения теоретических вопросов темы и на основе знаний, полученных при внеаудиторной самоподготовке, углубить и закрепить знание и понимание вопросов:

1.Понятие гемобластозов. Классификацию лейкозов.

2.Этиология и патогенез лейкозов.

3.Качественные и количественные изменения в крови и костном мозге при различных видах лейкозов.

В ходе выполнения лабораторной работы развить умения и навыки:

89

1.Исследования мазка периферической крови у больных с различными видами лейкозов.

2.Исследования мазка костного мозга у больных с различными видами лейкозов.

3.Исследования гемограммы человека с различными видами лейкозов.

Базисные знания, необходимые для усвоения данной темы

Гистология (схема кроветворения, морфо-функциональные особенности лейкоцитов);

Физиология (функция иммунной системы).

Место проведения. Лабораторный класс.

Методическое и материальное оснащение лабораторной работы по теме

1.Контролирующие компьютерные программы.

2.Контрольные вопросы.

3.Учебные таблицы, атлас.

4.Видеоматериалы (морфология клеток в норме и при патоло-

гии).

5.Ситуационные задачи.

6.Оборудование: микроскопы, лабораторное оборудование (предметные и покровные стекла, иммерсионное масло, мазки крови и костного мозга).

7. Гемограммы.

8.Учебный фильм «Острый лейкоз у детей»

Лабораторные работы и методические указания к их выполнению

Лабораторная работа № 1. Изучить мазки периферической крови и костного мозга у больных с различными видами острых лейкозов.

Студенты изучают мазки крови костного мозга под иммерсионным объективом.

Для просмотра и изучения студентам предлагают мазки крови и костного мозга со следующими видами патологии:

90