ФОРМИРОВАНИЕ ТРОМБА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ДРУГИХ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМАХ
Выход в кровоток субэндотелиальных молекул адгезии
ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ |
|
Тканевой фактор |
||||
|
(тромбопластин), выделяется |
|||||
|
|
|
|
|
преимущественно |
|
|
|
|
|
|
||
Адгезия тромбоцитов |
|
макрофагами |
||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Активация тромбоцитов |
|
|
|
|||
|
ВТОРИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ |
|||||
Агрегация тромбоцитов |
|
|
||||
|
|
|
|
|||
|
|
Коагуляционный каскад |
||||
|
|
|
|
|
||
Образование сети из фибриновых нитей вокруг активированных тромбоцитов
Тромб
11
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ)
НОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ/
РЕГИСТРЫ
ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ
МЕТАЛИЗЕ (+ ИНСТРУКЦИЯ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ)
ЗАТРАТЫ
ЛИТЕРАТУРА
СИСТЕМНЫЕ
ТРЕБОВАНИЯ
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
РАЗВИТИЕ НЕКРОЗА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА |
12 |
||
|
|||
Нормальная ткань |
Ишемия |
Некроз |
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + |
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ |
|||
ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ = СОХРАНЕНИЕ МЫШЦЫ
|
|
|
После начальных |
|
|
|
функциональных нарушений |
|
|
|
некроз быстро |
|
|
|
распространяется (в |
|
|
|
зависимости от размеров |
|
|
|
действующих коллатералей) |
|
|
|
изнутри кнаружи и, как правило, |
|
|
|
достигает максимальной |
15 мин. 40 мин. |
3 ч |
≥ 6 ч |
выраженности в течение |
нескольких часов. |
ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ)
НОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ/
РЕГИСТРЫ
ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ
МЕТАЛИЗЕ (+ ИНСТРУКЦИЯ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ)
ЗАТРАТЫ
ЛИТЕРАТУРА
СИСТЕМНЫЕ
ТРЕБОВАНИЯ
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
Arntz. Fibrinolyse News 2003; 1: 5.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО KILLIP
Классификацию по Killip используют у пациентов с острой сердечной недостаточностью для стратификации риска на основе клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки:
Стадия I по Killip |
Сердечная недостаточность отсутствует. |
|
Клинические признаки сердечной декомпенсации |
|
отсутствуют. |
|
|
Стадия II по Killip |
Сердечная недостаточность. Диагностические |
|
критерии включают влажные хрипы, |
|
ритм галопа и венозную гипертензию в легких. |
|
Застой в легких с влажными хрипами в нижней |
|
половине легочных полей. |
|
|
Стадия III по Killip |
Тяжелая сердечная недостаточность. Явный отек |
|
легких с хрипами во всех легочных полях. |
|
|
Стадия IV по Killip |
Кардиогенный шок. Признаки включают |
|
гипотензию (САД ≤ 90 мм рт. ст.), и симптомы |
|
сужения периферических сосудов, в частности |
|
олигурию, цианоз и потливость. |
Killip. Am J Cardiol 1967; 20: 457–464. The Task Force on Acute Heart Failure of the ESC. Eur Heart J 2005; 26: 384–416.
13
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ)
НОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ/
РЕГИСТРЫ
ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ
МЕТАЛИЗЕ (+ ИНСТРУКЦИЯ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ)
ЗАТРАТЫ
ЛИТЕРАТУРА
СИСТЕМНЫЕ
ТРЕБОВАНИЯ
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
ПРЕИМУЩЕСТВА |
14 |
|
|
РАННЕЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С |
|
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST |
|
СОДЕРЖАНИЕ 01 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
02ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ)
03 НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ/РЕГИСТРЫ
04ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИИ
05 КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
06 МЕТАЛИЗЕ® (+ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ)
07 ЗАТРАТЫ
08 ЛИТЕРАТУРА
09СИСТЕМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
10ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
ПРЕИМУЩЕСТВА РАННЕЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С 15
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
СОДЕРЖАНИЕ 02 |
ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ |
|
ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ) |
•Исследования TIMI 10A и 10B
•ASSENT-1
•ASSENT-2
•ASSENT-3
•ASSENT-3 PLUS
•ASSENT-4 PCI
•CAPTIM
•Регистр USIC 2000
•Регистр BELFAST
•PRAGUE-2
•DANAMI-2
•Регистр VIENNA STEMI
•Регистр NRMI 2, 3, 4
•Регистр GRACE
•Регистр RIKS-HIA
•Регистр FAST-MI
ИССЛЕДОВАНИЯ TIMI 10A И 10B: ПРИМЕНЕНИЕ ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
•TIMI 10A – оценка фармакокинетики, безопасности и эффективности ТНК у 113 пациентов с острым инфарктом миокарда
•Увеличение периода полувыведения позволяет вводить препарат однократно болюсно
•ТНК обладает высокой фибриноспецифичностью, хорошо восстанавливает проходимость сосудов и отличается благоприятным профилем безопасности
•TIMI 10B – проспективное сравнительное ангиографическое исследование тенектеплазы при однократном болюсном введении и альтеплазы при ускоренном введении у 886 пациентов
•Частота восстановления кровотока до степени 3 по TIMI через 90 минут при использовании тенектеплазы 40 мг была сопоставима с альтеплазой при ускоренном введении
•Доза тенектеплазы 0,53 мг/кг с учетом массы тела обеспечивает оптимальную реперфузию, определяемую путем подсчета кадров TIMI
16
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ)
НОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ/
РЕГИСТРЫ
ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ
МЕТАЛИЗЕ (+ ИНСТРУКЦИЯ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ)
ЗАТРАТЫ
ЛИТЕРАТУРА
СИСТЕМНЫЕ
ТРЕБОВАНИЯ
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
КРОВОТОК TIMI 3 ЧЕРЕЗ 90 МИН (%)
ИССЛЕДОВАНИЕ TIMI 10B: КРОВОТОК TIMI 3 И |
|
|
17 |
|||||||||
СКОРРЕКТИРОВАННАЯ ПО МАССЕ ТЕЛА ДОЗА |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ |
|
|
|
|
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТРОМБОЛИЗИС (ПО |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДАННЫМ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИХ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЙ И |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕГИСТРОВ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НОВЫЕ |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЯ/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕГИСТРЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИМ И ОБОСНОВАНИЕ |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РАННЕЙ |
|
|
|
|
|
|
0,53 мг/кг |
|
|
|
РЕПЕРФУЗИИ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВОПРОСЫ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕТАЛИЗЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(+ ИНСТРУКЦИЯ ПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРИМЕНЕНИЮ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАТРАТЫ |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0,2 |
0,3 |
0,4 |
0,5 |
|
0,6 |
0,7 |
0,8 |
СИСТЕМНЫЕ |
||||
|
|
|
|
ДОЗА ТНК-тАП/МАССА ТЕЛА (мг/кг, СРЕДНИЕ) |
|
|
ТРЕБОВАНИЯ |
|||||
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
Cannon et al. Circulation 1998; 98: 2805–2814.
ASSENT-1: ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
|
Тенектеплаза |
Тенектеплаза |
Тенектеплаза |
Всего |
|
30 мг |
40 мг |
50 мг |
(n=3235) |
|
(n=1705) |
(n=1457) |
(n=73) |
|
|
|
|
|
|
Все инсульты |
26 (1,5%) |
22 (1,5%) |
0 |
48 (1,5%) |
|
(1,0-2,2) |
(0,9-2,3) |
(0,0-4,9) |
(1,1-2,0) |
|
|
|
|
|
Внутричерепные |
16 (0,94%) |
9 (0,62%) |
0 |
25 (0,77%) |
кровоизлияния |
(0,5-1,5) |
(0,3-1,2) |
(0,0-4,9) |
(0,5-1,1) |
|
|
|
|
|
Ишемические |
9 (0,5%) |
14 (1,0%) |
0 |
23 (0,7%) |
(не геморрагические) |
(0,2-1,0) |
(0,5-1,6) |
(0,0-4,9) |
(0,5-1,1) |
инсульты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфаркт головного |
1 (0,1%) |
1 (0,1%) |
0 |
2 (0,1%) |
мозга с трансформацией |
(0,0-0,3) |
(0,0-0,4) |
(0,0-4,9) |
(0,0-0,2) |
в геморрагический |
|
|
|
|
инсульт |
|
|
|
|
Не установленный тип |
1 (0,1%) |
1 (0,1%) |
0 |
2 (0,1%) |
инсульта |
(0,0-0,3) |
(0,0-0,4) |
(0,0-4,9) |
(0,0-0,2) |
Van de Werf et al. Am Heart J 1999; 137: 786–791.
18
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ)
НОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ/
РЕГИСТРЫ
ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ
МЕТАЛИЗЕ (+ ИНСТРУКЦИЯ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ)
ЗАТРАТЫ
ЛИТЕРАТУРА
СИСТЕМНЫЕ
ТРЕБОВАНИЯ
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
ASSENT-2: ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ ПРИ
ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
• Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении и альтеплазы при ускоренном введении у 16 949 пациентов с острым инфарктом миокарда
• Тенектеплазу (или плацебо) вводили в течение 5–10 с в дозировке с учетом массы тела:
• 30 мг пациентам, весившим менее 60,0 кг
• 35 мг при массе тела 60,0–69,9 кг
• 40 мг при массе тела 70,0–79,9 кг
• 45 мг при массе тела 80,0–89,9 кг
• 50 мг при массе 90,0 кг и более.
• Коэффициенты 30-дневной смертности показали эквивалентность тенектеплазы и альтеплазы
• Однако применение тенектеплазы давало важные преимущества для безопасности
ASSENT-2 Investigators. Lancet 1999; 354: 716–722.
19
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ)
НОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ/
РЕГИСТРЫ
ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ
МЕТАЛИЗЕ (+ ИНСТРУКЦИЯ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ)
ЗАТРАТЫ
ЛИТЕРАТУРА
СИСТЕМНЫЕ
ТРЕБОВАНИЯ
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
ASSENT-2: СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ
16 949 пациентов с подъемом сегмента ST после острого инфаркта миокарда < 6 ч
8 461 назначена |
8 488 назначена |
||||
тенектеплаза однократно |
альтеплаза в виде ускоренной |
||||
болюсно с учетом массы тела |
инфузии |
||||
|
|
209 не получили исследуемого |
236 не получили исследуемого |
|
|
|
|
лечения; о состоянии 3-х через 30 лечения; о состоянии 3-х через 30 дней |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
дней получить сведения не удалось |
получить сведения не удалось |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 458 завершили |
8 485 завершили |
||||
последующее 30-дневное |
последующее 30-дневное |
||||
наблюдение |
наблюдение |
||||
•Первичная конечная точка: общая смертность за 30 дней
•Вторичная конечная точка: отсутствие летальных исходов или несмертельных
инсультов за 30 дней, крупные несмертельные осложнения со стороны сердца в больнице, а также инсульты.
ASSENT-2 Investigators. Lancet 1999; 354: 716–722.
20
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ + ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТРОМБОЛИЗИС (ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РЕГИСТРОВ)
НОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ/
РЕГИСТРЫ
ВЕДЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ РЕПЕРФУЗИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ
МЕТАЛИЗЕ (+ ИНСТРУКЦИЯ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ)
ЗАТРАТЫ
ЛИТЕРАТУРА
СИСТЕМНЫЕ
ТРЕБОВАНИЯ
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ