Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром характеризуется развити­ем вирилизации, обусловленной патологией надпочечни­ков. Различают три клинические формы этого синдрома: врожденный, постнатальный (препубертатный) и постпубертатный.

Патогенез. Врожденный адреногенитальный синдром — наследственное заболевание. В основе его лежит врожден­ная недостаточность ферментных систем (в частности, 21-гидроксилазы), контролирующих синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников. Может наблюдаться врожден­ный дефект одновременно нескольких ферментных систем. На недостаточность глюкокортикоидов гипофиз отвечает усиленной выработкой АКТГ; при этом надпочечники реа­гируют резким повышением продукции андрогенов. Из­быточное количество андрогенов оказывает существенное влияние на формирование наружных половых органов; при этом у девочек развивается ложный мужской гермаф­родитизм. Одним из ранних проявлений врожденного адреногенитального синдрома является неправильное форми­рование скелета с преобладанием черт мужского пола.

Постнатальный и постпубертатный адреногенитальные синдромы связаны с развитием гиперплазии или, в более редких случаях, с возникновением опухоли коры надпо­чечников. Эти варианты синдрома могут иметь наслед­ственный характер. Речь идет о больных, у которых перво­начально имеется незначительный дефект 2,1-гидроксилирования, не проявляющийся клинически. Прогрессируя с возрастом или под воздействием патологических факто­ров (инфекции, патология беременности и родов и др.), этот врожденный дефект способствует развитию функциональ­ных и морфологических изменений в надпочечниках, сход­ных с врожденным синдромом.

Клиника. Врожденный адреногенитальный синдром обычно проявляется в виде псевдогермафродитизма, выра­женного в различной степени. Наружные половые органы девочки по внешнему виду напоминают мужские, так как клитор увеличен в размерах и похож на половой член. Ха­рактерно также наличие урогенитального синуса. Обычно у таких девочек до 7-8-летнего возраста появляются вто­ричные половые признаки противоположного пола. Иног­да внутриутробная вирилизация настолько выражена, что девочку ошибочно считают мальчиком и только к 3-4 го­дам, а иногда и позже проявление признаков преждевре­менного полового развития и отсутствие яичек заставляют родителей обратиться к врачу. В случаях затрудненной идентификации пола следует помнить, что он устанавлива­ется не по наружному виду подовых органов, а на основа­нии оценки полового хроматина и набора хромосом.

Постнатальная (препубертатная) форма адреногениталь­ного синдрома, как правило, выражается в раннем половом созревании с появлением признаков вирилизации (гирсутизм, огрубение голоса, увеличение клитора). Появляются розовые угри на спине, груди, лице. Отмечается усиленный рост костей, поэтому до периода менархе девочки с препубертатной формой синдрома бывают значительно выше своих сверстниц. В дальнейшем в связи с ранним закры­тием эпифизарных хрящей рост прекращается, и такие дети остаются низкорослыми, с короткими нижними ко­нечностями. У девушек с препубертатной формой адреногенитального синдрома имеются особенности телосложения, связанные с гиперандрогенией, — широкий плечевой пояс, узкий таз, отсутствие жировых отложений на бедрах и яго­дицах, гипоплазия молочных желез и матки. Характерен гипертрихоз (вокруг сосков, на верхней губе, белой линии живота) и позднее менархе (14-16 лет), нерегулярные мен­струации.

Поетпубертатная форма адреногенитального синдрома клинически проявляется в виде вирильного синдрома и признаков дефеминизации (уменьшение молочных желез, гипо- или аменорея). Заболевание обычно начинается с по­явления гнрсутизма с последующим постепенным разви­тием и других симптомов дефеминизации и маскулиниза­ции. Характерно также позднее менархе, нарушение менст­руального цикла, ановуляция или неполноценность II фазы цикла.

Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза клинических симптомов, осмотра больной, гинекологичес­кого исследования. Способствуют постановке диагноза и данные гормонального исследования. При обследовании больной по тестам функциональной диагностики обнару­живают явления гипоэстрогении (низкий КПИ, слабовыраженный симптом «зрачка» и др.).

Дифференцировать адреногенитальный синдром следу­ет от вирильного синдрома другой этиологии: болезни Иценко-Кушинга, опухоли коры надпочечников, вирилизирующей опухоли надпочечников и конституционального гирсутизма.

Лечение. При врожденной форме адреногенитального синдрома терапию следует начинать как можно раньше. Лечение проводится длительно в течение нескольких лет преднизолоном или дексаметазоном с индивидуальным подбором доз препарата (в среднем 5 мг преднизолона или 0,5 дексаметазона в сутки) под контролем исследования 17-кетостероидов в суточной моче. При проведении тера­пии у девочек с врожденной формой адреногенитального синдрома происходит быстрая феминизация, развитие мо­лочных желез и своевременно появляется менархе. Раннее начало лечения необходимо и для правильной сексуальной ориентации. Женским индивидуумам, ошибочно зарегист­рированным при рождении мальчиками, необходимо в раннем возрасте изменить «паспортный» пол да женский. Одновременно с гормонотерапией производят хирургичес­кую коррекцию — удаление увеличенного клитора (опера­цию производят сразу же после установления диагноза). Рассечение нижней стенки урогенитальдого синуса (фор­мирование входа во влагалище) целесообразно производить в 10-11 лет на фоне лечения глюкокортикоидами.

Больным с пре- и постпубертатной формами проводят глюкокрртикоидную терапию под контролем определения гормонов. При отсутствии овуляции вши неполноценной II-й фазы цикла назначают кломифен по общепринятой схеме. Терапию гипертрихоза осуществляют препаратами антиандрогенного действия — ципротенол ацетат дли Diana (ципротенолацетат 4-этинилэстрадиол) с 5-го по 25-й день цикла в течение 4-6 месяцев.