патфиз учебник новый

241

ления.

Нитропруссид натрия - это вазодилятатор, который расширяет как артерии, так и вены, одновременно снижая пред- и постнагрузку. В этой связи его использование при тяжелой АГ и острой левожелудочковой сердечной недостаточности представляется вполне патогенетически обоснованным. Однако при фармакотерапии с использованием непрерывной внутривенной инфузии нитропруссида натрия у больных с тяжелой АГ и ишемической болезнью сердца следует учитывать, что препарат относительно венечных артерий выступает мощным вазодилятатором. При этом нитропруссид натрия мало влияет на сосудистое сопротивление в области фиксированного стеноза пораженных атеросклерозом венечных артерий. В других венечных артериях, в которых нет фиксированного стеноза, препарат вызывает значительное падение сосудистого сопротивления. Такое усиление диспропорции сосудистых сопротивлений между венечными артериями ведет к «обкрадыванию» зоны миокардиальной ишемии, при котором резко падает поступление в нее артериальной крови.

Мочегонные средства у больных с тяжелой АГ, ишемической болезнью сердца и острой застойной сердечной недостаточностью следует использовать осторожно, помня о том, что они могут вызвать снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Это опасно уменьшает преднагрузку левого желудочка, который у больных с ишемической болезнью сердца мало податлив вследствие связанной с гипоэргозом высокой концентрации ионизированного кальция в цитозоле клеток рабочего миокарда. Поэтому диуретики, снижая преднагрузку сердца, могут быстро и значительно снизить ударный объем левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Кроме того, назначение диуретиков часто приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления, который предположительно связывают с увеличением вязкости крови при эксикозе и усилением активации ренин-ангиотензинового механизма в ответ на падение объема внеклеточной жидкости.

У больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, любой подъем АД в ближайшем послеоперационном периоде выше обычного для них уровня представляет собой состояние, опасное для жизни, так как может привести к несостоятельности сосудистых анастомозов. Для устранения АГ в такой период и у таких больных препаратами выбора считают блокаторы кальциевых каналов, особенно, если они расширяют венечные артерии и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, не угнетая сократимости сердца. Одновременно, осторожно, дабы не снизить силу сердечных сокращений, применяют и бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и сократимость сердца как детерминанты потребления сердцем кислорода и его потребности в 02.

При расслаивающееся аневризме аорты скорость ее расслоения вследствие

242

АГ находится в прямой связи со средним артериальным давлением и скоростью выброса крови в аорту в фазу изгнания. Бета-адреноблокаторы как средства, снижающие и ту и другую детерминанту скорости расслоения аорты, представляют собой основной элемент фармакотерапии по жизненным показаниям, предотвращающей летальный исход вследствие расслоения аорты в месте ее аневризмы под влиянием АГ. Отрицательное инотропное действие блокаторов кальциевых каналов, снижающее скорость выброса крови в аорту во время систолы, лежит в основе их патогенетически обоснованного применения при расслоении аневризмы аорты у больных с тяжелой АГ. Кроме того, антагонисты кальция снижают среднее АД, расширяя сосуды сопротивления, что также снижает скорость расслоения аорты.

Патогенетические принципы лечения гипертонического криза

У части больных АГ различного генеза приводит к гипертоническому кризу, который в первую очередь характеризует устойчивый подъем диастолического АД выше 120-130 мм рт. ст. Гипертонический криз следует рассматривать как патологическое состояние, требующее неотложной интенсивной терапии в специализированных отделениях, если он приводит к острым или прогрессирующим энцефалопатии, инфаркту головного мозга или кровоизлиянию в него, ишемии или инфаркту миокарда, расслоению аневризмы аорты, к острой левожелудочковой сердечной недостаточности с кардиогенным отеком легких, к острой почечной недостаточности, эклампсии и микроангиопатической гемолитической анемии.

Чаще всего гипертонический криз представляет собой результат прогрессирования эссенциальной АГ, но может быть обострением почечной сосудистой гипертензии, АГ, связанной с заболеванием паренхимы почек, роста ОПСС вследствие склеродермы и заболеваний соединительной ткани, поражающих стенку сосудов, побочного эффекта адреномиметиков и трициклических антидепрессантов. Часто гиперто нический криз развивается у больных, переставших принимать антигипертензивные средства. Иногда он является элементом системной реакции на токсическое действие наркотиков у наркоманов. Кроме того, гипертонический криз выступает следствием высвобождения на сегментарном уровне симпатической части автономной нервной системы из под иерархически высших влияний у больных с травмами спинного мозга. У небольшой части больных причина гипертонического криза - феохромоцитома. Основное звено морфопатогенеза гипертонического криза - это фибриноидный некроз стенок сосудов сопротивления как результат разрушающего их патогенно интенсивного спазма. Основным патогенетическим принципом неотложной фармакотерапии больных в состоянии гипертонического криза выступает ее ориентированность на основное звено артериальной гипертензии. Так, при гипертоническом кризе, обусловленном артериальной гипертензией вследствие патологических изменений паренхи-

243

мы почек, успех могут принести мочегонные, действующие на петлю канальцев нефрона.

При проведении интенсивной терапии гипертонического криза следует по жизненным показаниям добиваться быстрого, в течение минут, и значительного снижения артериального давления, та как в течение этих минут АГ может стать причиной необратимых некробиотических изменений головного мозга, сердца, или нарушить целостность аорты при ее аневризме. Такую артериальную гипертензию определяют как АГ, требующую «неотложного» устранения в ближайшие минуты после ее выявления. АГ, требующую «неотложного» устранения, следует отличать от АГ как показания к «немедленной» терапии. Дело в том, что при необратимых нарушениях периферического кровообращения, которые в основном характеризуют злокачественную АГ, быстрое и значительное снижение АД всегда приводит к циркуляторной гипоксии клеток, особенно в почке и головном мозге. Ее причина - это невозможность без артериальной гипертензии доставки кислорода в клетки тканей с фиксирование высоким уровнем сосудистого сопротивления, рост которого обуславливают нарушения периферического кровообращения вследствие злокачественной АГ. Поэтому часто у больных с АГ, требующей неотложной терапии, для предотвращения терминального состояния значительно и быстро снижают АД, понимая, что тем самым могут обострить гипоксию клеток вследствие нарушений периферического кровообращения, связанных со злокачественной артериальной гипертензией.

К артериальной гипертензии, требующей неотложной терапии, относятся:

АГ как причина энцефалопатии, в том числе и при эклампсии;

тяжелая АГ у больного с острым инфарктом миокарда;

АГ, приводящая к внутричерепным кровоизлияниям или расслаивающейся аневризме аорты;

АГ в ближайшем послеоперационном периоде у хирургических больных.

АГ как показание к немедленной интенсивной терапии, снижение АД при которой в ближайшие минуты после выявления тяжелой артериальной гипертензии не является необходимым условием предотвращения терминального состояния, характеризуют:

ускоренное, в течение часов или нескольких суток, прогрессирование АГ от незначительной или мягкой до тяжелой;

диастолическое АД выше 140 мм рт. ст.;

АГ, выступающая причиной застойной сердечной недостаточности;

АГ при выявленном прогрессирующем тромбозе мозговых сосудов;

АГ как причина нарастающей потери почками их функционально актив-

244

ной паренхимы и острой почечной недостаточности;

АГ, вызвавшая носовое кровотечение, окончательной остановки которого нельзя добиться без снижения АД;

АГ вследствие потребления с пищей тирамина больным, принимающим ингибиторы моноаминооксидазы;

тяжелая АГ как результат нарастания ишемии почек, как это, например, бывает при изменениях в тканях, окружающих почку, вследствие склеродермы;

тяжелая АГ, вызванная действием адреномиметиков;

тяжелая АГ вследствие прекращения действия клонидина.

Больных с АГ, требующей неотложной терапии, помещают в отделение интенсивной терапии, где им для непрерывной острой регистрации АД производят катетеризацию артерии. Обычно для устранения АГ, требующей неотложной терапии, парентерально вводят альфа- и бета-адренолитик лабеталол или антагонист кальция никардипин. Использование этих средств для устранения гипертонического криза в настоящее время предпочитают непрерывному внутривенному введению нитропруссида натрия, которое еще недавно считали средством выбора. Постоянную внутривенную инфузию нитропруссида для устранения гипертонического криза начинают со скоростью 0,5 мг/кг/мин, производя непрерывные слежение за уровнем АД и корректировку дозы гипотензивного средства. Нитропруссид натрия как миотропное средство, непосредственно влияющее на степень сокращения гладкомышечных элементов сосудистой стенки, не влияет на звенья патогенеза АГ, которая обострилась до гипертонического криза. Поэтому после прекращения его инфузии следует ожидать тяжелой и злокачественной АГ. С другой стороны, непрерывная или периодическая инфузия препарата может производиться не более 3-5 дней, так как ведет к кумуляции токсичных продуктов биотрансформации вазодилятатора, цианида и тиоцианата, которая особенно быстро возникает при почечной недостаточности.

Лабеталол в настоящее время - это единственное средство, обладающее одновременно свойствами бета- и альфа-адренолитика. При использовании препарата в небольших дозах его бета-адренолитическое действие превышает свойства лабеталола как альфа-адреноблокатора в три раза. Увеличение дозы ведет к усилению альфа-адренолитического эффекта. Когда по мере увеличения дозы альфа-адренолитическое действие лабеталола достигает максимума, бета-адренолитическое действие лекарственного средства выше свойств препарата как альфа-адреноблокатора в шесть раз.

При проведении интенсивной терапии больных в состоянии гипертонического криза диастолическое АД рекомендуют удерживать в диапазоне 100-120 мм рт. ст., что позволяет предотвратить терминальное состояние

245

вследствие тяжелой АГ и исключить выраженные нарушения транспорта кислорода и энергопластических субстратов к клеткам на периферии. При выявлении клинических признаков ишемии мозга и (или) сердца, возникновение которой подтверждают данные специальных исследований, следует помнить, что у больных с хронической тяжелой АГ ее может обусловить снижение диастолического АД до уровня меньшего, чем 90 мм рт. ст. В таких случаях целью терапии может быть подъем диастолического артериального давления в диапазон 100-120 мм рт. ст.

У большей части больных в состоянии гипертонического криза, он представляет собой крайнюю стадию прогрессирования гипертонической болезни, звеном патогенеза которой выступает снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Поэтому у пациентов с гипертоническим кризом как осложнением эссенциальной АГ опасно начинать ИТ с введения или назначения диуретиков, действие которых может привести к опасной гиповолемии.

246

Глава 15. ПАТОЛОГИЯ КЛЕТКИ

Учение о повреждении клетки в современной медицине имеет особое значение. Это обусловлено, по меньшей мере, тремя обстоятельствами: во первых, оно тесно связано с разработкой вопросов возникновения, развития и исходов болезней, поскольку любой патологический процесс сопровождается повреждением клетки; во вторых, все более интенсивное внедрение в клиническую практику различных способов восстановления жизнедеятельности поврежденных органов и тканей поставило задачу по исследованию механизмов устранения или уменьшения степени их альтерации, а также разработку методов активации защитных, компенсаторных и приспособительных реакций в клетках с целью оптимизации процесса выздоровления; в третьих, понимание многих открытий молекулярной патологии последнего времени становится возможным лишь при условии определения их места и значения с позиций патологии клетки и межклеточного взаимодействия.

Все эти моменты касаются и военной медицины. Так как любое боевое ранение и повреждение сопровождается гибелью и патологическими изменениями в клетках.

Клетка является элементарной саморегулирующейся структурнофункциональной единицей тканей и органов. В ней протекают процессы, лежащие в основе энергетического и пластического обеспечения меняющихся структур и уровня функционирования тканей и органов.

Различные патогенные агенты, действующие на клетку, могут обусловить ее повреждение.

Под повреждением клетки понимают такие изменения ее структуры, метаболизма, физико-химических свойств и функций, которые ведут к нарушению жизнедеятельности.

В учении о повреждении клетки условно выделяют три раздела:

1.патология клетки в целом;

2.патология отдельных субклеточных структур и компонентов;

3.патология межклеточного взаимодействия и кооперации.

Роль клеточных повреждений в развитии патологии и их причины

При возникновении повреждений в организме формируются общие и местные реакции. К числу общих реакций организма относятся: стресс, шок, кома, боль, лихорадка, активация протеолитических систем. Местные повреждения связаны с повреждением клетки и ее структуры.

247

Первая научная теория о роли клеточных нарушений в патологии организма была сформулирована немецким патологом Рудольфом Вирховым, который главным в любой болезни человека считал повреждение клеток соответствующих органов.

Действительно, клетка является элементарной частицей живых систем любого уровня, но и сама представляет собой саморегулирующую систему. Вот почему повреждение клетки или группы клеток, нарушая естественно их интеграцию и кооперацию в органе и организме, является материальной основой развивающейся патологии.

Однако, хотя роль клеточных повреждений является по сути, базой любого заболевания, все мы рассматриваем болезнь, как страдание целостного организма, поскольку с закономерной неизбежностью в патологию вовлекается весь организм, как единое целое.

Причины повреждения клетки

Повреждение клетки может быть результатом воздействия на нее множества агентов. Эти агенты подразделяют на различные группы в зависимости от их природы и происхождения.

Виды причин повреждения клетки по их природе. Физические факторы.

К наиболее частым причинам повреждения клетки физической природы относятся следующие:

механические воздействия: удары, растяжения (например, при растяжении мышечной ткани или органов), сдавление (в частности, опухолью, гематомой, рубцом, эксудатом), гравитационные перегрузки и др.;

колебания температуры. Повышение температуры среды, в которой находится клетка, до 45-50оС и более может привести к денатурации белка, нуклеиновых кислот, декомпозиции липопротеидных комплексов, повышению проницаемости клеточных мембран и другим изменениям. Значительное снижение температуры может обусловить существенное замедление или необратимое прекращение метаболических процессов в клетке, кристаллизацию внутриклеточной жидкости и разрыв мембран.;

изменения осмотического давления в клетке, например, вследствие накоп-

ления в ней продуктов неполного окисления органических субстратов или избытка ионов. Последнее, как правило, сопровождается током жидкости в клетку по градиенту осмотического давления, набухания ее и растяжением (вплоть до разрыва) плазмолеммы и мембран органелл. Напротив, снижение внутриклеточного осмотического давления или повышения его во вне-

248

клеточной среде приведет к потере клеточной жидкости, ее сморщиванию (пикнозу) и нередко к гибели;

воздействие ионизирующей радиации, обусловливающей образование сво-

бодных радикалов и активацию перекисных липопероксидных процессов, продукты которых повреждают мембраны и денатурируют ферменты клеток.

Патогенное действие на клетку могут также оказывать электромагнитные и другие физические факторы.

Химические факторы.

К числу факторов повреждения клетки химической природы относятся разнообразные вещества: органические и неорганические кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, продукты нарушенного метаболизма. Так, цианиды подавляют активность цитохромоксидазы. Этанол и его метаболиты ингибируют многие ферменты клетки. Вещества, содержащие соли мышьяка, угнетают пируватоксидазу. Неправильное применение лекарственных средств также может привести к повреждению клеток. Например, передозировка строфантина обуславливает значительное подавление активности К+, Na+ - АТФазы сарколеммы клеток миокарда, что ведет к дисбалансу интрацеллюлярного содержания ионов и жидкости. Передозировка инсулина может вызвать быстрое использование глюкозы, истощение ее запаса в виде гликогена и нарушение энергетического обеспечения клетки.

Важно, что повреждение клетки может быть обусловлено как избытком, так и недостатком одного и того же агента. Например, избыточное содержание кислорода в тканях активирует процесс свободнорадикаьного перекисного окисления липидов (СПОЛ), продукты которого повреждают ферменты и мембраны клеток. С другой стороны, снижение содержания кислорода обусловливает нарушение окислительных процессов, понижение образование АТФ и, как следствие, расстройство функций клетки.

Биологические факторы.

К этой группе причин повреждения клетки относится большое число факторов. Наибольшее значение среди них - вирусы, риккетсии, бактерии, паразиты, грибы. Продукты их жизнедеятельности или деградации вызывают расстройства функций клетки, нарушают течение в ней метаболических реакций, проницаемость или даже целостность мембран, подавляют активность клеточных ферментов.

Повреждение клетки нередко обусловливается факторами иммунных и аллергических процессов. Они могут быть вызваны, в частности, сходством антигенов, например, микроорганизмов и клеток организма. Так, некоторые разновидности гемолитического стрептокока и белки базальной мембраны клубочков почек имеют близкий антигенны состав. Попадая в организм, они

249

вызывают образование антител, повреждающих как стрептококки, так и нефроны. Эндо- и экзотоксины, а также структурные компоненты бактерий, вирусов и паразитов могут изменить антигенный состав клеток, что приводит к выработке антител или иммунных Т-лимфоцитов, повреждающих собственные клетки, в результате чего может развиться аутоиммунный патологический процесс. Повреждение может быть также результатом образования антител или Т-лимфоцитов, действующих против неизмененных клеток организма вследствие мутаций в геноме В- или Т-лимфоцитов иммунной системы.

Важную роль в поддержании метаболических процессов в клетке играют физиологически активные вещества, а также факторы, поступающие из окончаний нейронов, в частности ферменты, белки, липиды, адениннуклеотиды, микроэлементы и др. Их дефицит или избыток может стать причиной расстройств обмена веществ в клетках, нарушения их жизнедеятельности и развития различных патологических состояний.

Повреждение клеток нередко бывает обусловлено значительно повышенной функцией органов и тканей. Например, при длительной чрезмерной физической нагрузке возможно развитие сердечной недостаточности в результате нарушения жизнедеятельности кардиомиоцитов.

Виды причин повреждения клетки по их происхождению.

По происхождению причинные факторы повреждения клетки делят на 2 подгруппы:

1.экзогенные и эндогенные;

2.инфекционные и неинфекционные.

Экзогенные факторы.

К ним относятся физические воздействия: механические, электрический ток, тепло, холод; химические агенты; биологические: вирусы, риккетсии, бактерии, паразиты и др.

Эндогенные факторы.

К ним относятся агенты физической природы: избыток в клетке или во внеклеточной среде свободных радикалов, значительные колебания осмотического давления; химические факторы: избыток и дефицит ионов (К+, Н+,Са2+ и др.), кислорода, углекислого газа, перекисных соединений органического и неорганического характера, метаболитов и др; факторы биологической природы: дефицит или избыток физиологически активных веществ (катехоламинов, гормонов, простагландинов и др.); продукты жизнедеятельности или распада вирусов, бактерий, паразитов, риккетсий; продукты, высвобождающиеся из других поврежденных или погибших клеток.

250

Инфекционные факторы.

Примерами их могут быть токсины микроорганизмов, паразитов и они сами.

Факторы неинфекционного генеза.

К ним относятся факторы физической, химической или биологической природы немикробного генеза.

пи вторичных реакций, образование веществ-посредников, реализующих повреждающее действие так называемого "первичного" патогенного фактора. Его действие может опосредоваться через изменения нервных или эндокринных воздействий на клетки (например, при стрессе, шоке); нарушение системного кровообращения (при сердечной недостаточности); отклонение фи- зико-химических параметров (при состояниях, сопровождающихся ацидозом, алкалозом, образованием свободных радикалов, продуктов СПОЛ, дисбалансом ионов и жидкости); иммуноаллергические реакции при аутоаллергических заболеваниях; образование избытка или недостаток БАВ (гистамина, кининов, простагландинов). Многие из этих и других, участвующих в развитии различных форм патологии клетки, получили название посредников, или медиаторов (например, медиаторы воспаления, аллергии, канцерогенеза и др.), повреждения.

Общие механизмы повреждения клеток

Механизмы клеточных повреждений при действии различных этиологических факторов тесно взамосвязаны. Сразу подчеркнем, что любой этиологический фактор обусловливает, как правило, несколько механизмов повреждения. Вот почему изолированное выделение отдельных механизмов повреждения клетки оправдано лишь с точки зрения удобства их рассмотрения и понимания.

На уровне клетки повреждающие факторы "включают" несколько патогенетических звеньев. К числу основных относят:

Нарушение энергетического обеспечения процессов, происходящих в клетке

Этот механизм часто является инициальным и ведущим в альтерации клетки. Энергоснабжение может рассматриваться на этапах ресинтеза АТФ, транспорта, а также утилизации энергии АТФ.

Ресинтез АТФ нарушается в результате дефицита кислорода и (или) субстратов метаболизма, снижения активности ферментов тканевого дыхания и гликолиза, повреждения и разрушения митохондрий, в которых осуществляются