Билет № 8

48-летний больной В.Б. доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент мас­сивной рвоты. Больной в шоке, температура - 39,5°С, лейкоцитоз - 20х10⁹/л.

Рентгенологически - скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и средостении

I. Ваш предварительный диагноз:

1) Острая пневмония с парапневмонической эмпие­мой плевры;

2) Перфорация пищевода;

3) Прободная язва желуд­ка;

4) Инфаркт миокарда;

5) Поддиафрагмальный абсцесс.

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?

IV. Какова лечебная тактика? Каков характер и объем операции, которую следует выполнить данному больному?

V. Какие осложнения могут быть у данного больного?

VI. Перечислите стадии шока?

I. Ваш предварительный диагноз:

2) Перфорация пищевода;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

1) Острая пневмония с парапневмонической эмпие­мой плевры;

Пневмония и плеврит иногда остро начинаются с болей в верхней части живота без определённой локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии и отсутствие пневмоперитонеума.

3) Прободная язва желуд­ка; Кинжальная боль, типичное вынужденное положение больного на спине с поджатыми ногами, доскообразный живот. В сочетании с заторможенностью, тяжестью состояния, наличием ранее язвенной болезни – это позволяет уверенно выставить диагноз прободения

4) Инфаркт миокарда;(гастралгическая форма) возникает острая боль в эпигастрии, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Остутствуют или слабо выражены напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. На ЭКГ очаговые изменения миокарда

5) Поддиафрагмальный абсцесс –Вначале боль тупая, локализацию ее больной точно определить не может. Позже она становится достаточно резкой с отдачей в правое плечо и надплечье. Часто правый реберный край становится болезненным при постукивании. Наблюдаются усиление боли при глубоком вдохе и характерный сухой мучительный кашель, иногда упорная болезненная икота. Появляется одышка. При расположении поддиафрагмального абсцесса  в правом верхнезаднем отделе поддиафрагмального пространства больные жалуются на боли в области правой почки по ходу XII ребра. При этом симптом Пастернацкого резко положителен. При верхне-переднем П. а. отмечается напряжение мышц в верхнем правом квадранте брюшной стенки ближе к реберной дуге.

Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе - увеличение печени.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом ( жидкая бариевая смесь)

Уже в момент прохождения взвеси по пищеводу, можно видеть, как часть контрастного вещества уходит за пределы пищевода в средостение.

При широких перфорациях количество затекающего контрастного вещества будет большим, в связи с чем и диагноз становится ясным с первого взгляда. При небольших отверстиях выхождение бария может быть очень незначительным; оно обнаруживается, если дать несколько глотков воды, которая смоет барий со стенок пищевода, а та часть его, которая вышла в средостение, останется в виде пятна. Пятно бария, находящееся за пределами пищевода, является прямым указанием на перфорацию. При поздних медиастинитах контраст, затекая в средостение, спускается по стенке пищевода и останавливается над диафрагмой.