Б) Исследование двигательных функций руки

Мы начинаем специальное исследование больного с анализа его двигательных функций как потому, что оно не требует речевых форм общения с больным, так и потому, что получаемые при этом. данные могут быть учтены при дальнейшем анализе. Исследование обычно на­чинается с анализа того, не имеется ли у больного изменения силы, точности движений, нарушения тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов и патологических синкинетических движений.

Эта сторона анализа обеспечивается обычным неврологическим ис­следованием, однако бывает полезным специально проверить состояние этих элементарных, условий движения для того, чтобы правильно оце­нить те нарушения сложных двигательных актов, которые могут высту­пить при дальнейшем исследовании.

Для этой цели следует предложить больному проделывать движе­ния пересчета пальцев (поочередное прикосновение большим пальцем ко II, III, IV и V пальцам), делая эти движения одновременно обеими руками в обычном, а затем в максимальном темпе. Наличие пареза, на­рушения точности движений или патологической . дистонии и атаксии или тремора резче выявленных в одной руке, выступает при такой пробе достаточно отчетливо. Аналогичные данные можно получить, если пред­ложить больному длительно сводить и разводить или сжимать и разжи­мать пальцы обеих рук и т. п.

Наблюдаемая в этих условиях разница в выполнении движений обеими руками и особенно неравномерное истощение, наступающее в обеих руках, могут служить ценными показателями нарушения силы, точности, быстроты и координированности движений. Это должно быть принято во внимание при оценке дальнейших данных о нарушении сложного построения двигательного акта.

В отдельных случаях эти двигательные дефекты легко могут быть записаны на любом устройстве, регистрирующем движения с помощью пневматической иди блоковой передачи, или, что дает значительно бо­лее точный эффект, с помощью электромиографического анализа. Ха­рактерные особенности паретических или дистонических нарушений движения могут быть получены с помощью записи непрерывного посту­кивания пальцем с использованием пневматического приемника; этот прием будет описан ниже (III, 4, б).

Дальнейшее исследование двигательных функций должно опирать­ся на серию специальных проб, каждая из которых, оставаясь комплекс­ной пробой, однако, адресуется прежде всего к исследованию сохран­ности одного из указанных выше видов, афферентации, необходи­мой для осуществления двигательного акта. Эти пробы также могут быть использованы для оценки симптомов, имеющих топическое зна­чение.

Исследование сохранности кинестетической основы построения дви­жений следует начать с анализа глубокой чувствительности больного, которое проводится с помощью обычных, хорошо известных в невро­логия приемов. В некоторых случаях можно использовать более точные приемы исследования, например кинематометр (рука или палец боль­ного отводится в сторону на определенный угол, и ему предлагается воспроизвести этот угол). Тот же прием может быть применен в услож­ненном виде: больному, глаза которого закрыты, предлагается воспро­извести левой рукой тот угол, под которым ставится его правая рука (или обратно). Наличие сколько-нибудь отчетливого нарушения в вы­полнении этой пробы или постепенное появление ошибок при истощении

328

Рис. 109. Проба на исследова­ние праксиса позы

указывают на дефектность кинестетического анализа и заставляют ду­мать о нарушении функции кинестетических отделов коры противопо­ложного полушария.

Ценным приемом для исследования оптико-кинестетической орга­низации сложного движения является проба на воспроизведение раз­личных положений пальцев руки по предлагаемому исследователем образцу. При этой пробе больному предлагается повторить одну из поз руки, приводимых на рис. 109 (вытянуть II и III или II и V пальцы, сложить пальцы в кольцо, положить II и III пальцы друг на друга и т. п.); желательно, чтобы больной как можно меньше контролировал свои движения зрением; для этого его руку можно отделять экраном с отверстием для руки.

Подлинное нарушение кинестетиче­ской основы движения выявится при этой пробе в тех случаях, когда больной, как это указано выше (II, 4, в), не в состоянии сразу найти нужный набор движений; в этих случаях его движения будут носить диффузный характер — иногда он выстав­ляет вместо II и V еще и III или IV палец, а иногда, 'будучи не в состоянии выпол­нить нужную задачу соответствующей ру­кой, пытается помогать себе, загибая пальцы другой рукой. Все эти нарушения, протекающие при отсутствии пареза, мо­гут проявляться особенно отчетливо в противоположной очагу (иногда, но ме­нее выражено и в одноименной очагу) ру­ке, указывая на нарушение кинестетиче­ской основы действия и на признаки аф­ферентной (кинестетической) апраксии.

Вторичные, не связанные с нарушением кинестетической основы движения, дефекты при выполнении этой пробы носят иной характер и легко могут быть отдифференцированы от только что описанных. Сюда относятся прежде всего явления «зеркальности» движений — больно-й, сидящий против исследующего, вытягивает мизинец правой руки, когда ему нужно вытянуть указательный палец, пытается вытянуть V и IV пальцы, когда ему нужно вытянуть II и III, не производит нужного из­менения пространственных отношений и зеркально производит движе­ния. Такие ошибки, легко исчезающие, если исследующий садится ря­дом с больным или если предложить больному, сидящему напротив, воспроизводить позы, предлагаемые правой рукой, его левой рукой, от­носятся к явлениям эхопраксии, чаще всего возникающей при пассив­ных состояниях больных с «лобным синдромом». Этот симптом иногда проявляется и при глубоком распаде речевого опосредствования дви­жений, наблюдаемом при афазии, и, конечно, имеет в обоих случаях неодинаковое топическое значение.

Иное значение имеют трудности денервации возникшего движения и те двигательные персеверации, в результате которых больной, один раз сделав соответствующее движение, не может переключиться на но­вое и продолжает инертно воспроизводить его вместо требуемых новых движений.

Такая патологическая инертность двигательных актов при первич­ной сохранности «праксиса позы» чаще всего является признаком пора­жения передних отделов мозговой коры.

329

Сенсибилизированный характер носит проба, проверяющая, в какой мере боль­ной может переносить позу, приданную одной руке, на другую руку. Для этой цели исследующий придает одной руке больного ту или иную позицию и предлагает с за­крытыми глазами воспроизвести эти же позы другой рукой. Дефект в кинестетиче-кой афферентации движения выявляется при этой пробе особенно отчетливо.

Особым вариантом этой пробы может быть предложение больному выполнять нужное движение не по .наглядному образцу, а по словесной инструкции; это сни­мает зрительную афферентацию движения и может более отчетливо выявить природу наблюдаемых нарушений.

Если только что описанная проба направлена преимущественно на выявление дефектов в кинестетической основе движения (хотя, как мы уже видели, могут быть нарушения и 'в силу иных причин), то вторая группа применяемых проб направлена премущественно на выявление возможных дефектов в зрительно-пространственной организации дви­гательного акта.

б

Рис. 110. Проба на исследование пространственной организации движений: а — пробы с одной рукой; б — пробы с двумя руками

Сюда относятся те пробы, при которых больному предлагается вос­произвести определенные положения руки. Они максимально просты по своей кинестетической основе (не включают дифференцированных положений пальцев), но должны располагаться в четких координатах пространства (горизонтально, фронтально или сагиттально). Такие про­бы на воспроизведение положений руки изображены на рис. 110. Как видно из этого рисунка, такие движения могут выполняться либо одной

330

рукой, либо обеими руками, причем пробы с обеими руками, распола­гающиеся в разных пространственных плоскостях, естественно, явля­ются более сложными.

При более простом варианте данной пробы исследующий располагается рядом с больным (тем самым снимая необходимость мысленного перемещения правой и левой руки); в более сложном (сенсибилизированном) варианте исследующий садится напротив больного. Последний, выполняя эти пробы, должен мысленно перекодировать положение обеих рук, преодолевая зеркальное воспроизведение заданной позы.

Для того чтобы выявить нарушения в особенно отчетливых формах, исследую­щий дает больному карандаш и предлагает придать этому карандашу соответствую­щее образцу положение в горизонтальной, фронтальной или сагиттальной плоскостях, тем самым полностью исключая кинестетические факторы, участвующие в придавании руке нужной позы.

При оценке результатов, получаемых с помощью данной пробы, исследующий должен принимать во вни­мание как нарушение возможности придать руке (ка­рандашу) нужное положение в пространстве, напри-ме1р, с заменой сагиттальной плоскости на фронталь­ную, так и невозможность мысленного перемещения положения руки (карандаша) в пространстве, состав­ляющего необходимое условие «сенсибилизированного» опыта. Поражения нижиетеменных и теменно-затылоч­ных отделов коры (чаще всего ведущего полушария), пе вызывая заметных нарушений в кинестетической ос­нове действия, могут приводить к заметным нарушени­ям выполнения проб, рассчитанных на сохранность зрительно-пространственной основы, и получают, та­ким образом, свое топическое значение.

Близкий к этой пробе характер имеет известная проба Хэда, при которой исследующий садится напро­тив больного и предлагает воспроизводить положение своей руки. Когда он 'поднимает правую руку, больной должен поднять правую, когда он поднимает левую, больной также должен поднять левую (т. е. мысленно произвести соответствующую «перешифровку» наглядно воспринимаемого образа).

Рис. III. Проба Хэда

В более простых сериях этой пробы больному предлагается 'воспроизвести соответствующее (фрон­тальное, горизонтальное или сагиттальное) положение одной руки; в более сложных сериях больной должен воспроизводить положение руки, прикасающейся к од­ноименному (или иротивоположному) уху или глазу; в еще более сложных сериях он должен воспроизвести положение двух рук, из которых правая прикасается к носу, а левая—к правому уху и т. д. (рис. III). Есте­ственно, что каждый раз больной должен произ'в'одить мысленное изменение положения рук, преодолевая тен­денцию к зеркальному воспроизведению позы. По ходу опыта возможны поправки со стороны исследующего, сначала в виде вопроса: «Так ли вы делали?», а затем в виде разъяснения допущенной больным ошибки и дальнейшей проверки того, насколько больной усваивает опыт и переносит его на следующие пробы.

Для того чтобы исключить влияние зрительных образов, толкающих больного к зеркальному воспроизведению позы, можно перейти к опыту с выполнением дан­ного задания по словесной инструкции («возьмите правой рукой левое ухо» и т. д.), имеющему, однако, совсем другой смысл.

Невозможность придать руке нужное положение может указывать на нарушение зрительно-пространственной основы двигательного акта. Трудность преодолеть нагляд­но воспринимаемую позу и зеркальное воспроизведение движения (естественное и для здорового испытуемого, но приобретающее при мозговых поражениях трудно корриги­руемый характер) 'может являться следствием упомянутого 'выше явления эхостраксии, указывающего на общее снижение активности, а иногда, как думают некоторые авто­ры, на затруднение речевого опосредствования действия.

Как и всякое ' нейро-психологическое испытание, проба Хэда имеет комплексный характер, и наблюдаемые при ее применении нарушения могут быть результатом раз­личных патологических факторов.

331

Как уже было сказано выше, первичные дефекты выполнения этой пробы являются результатом нарушения пространственного синтеза и возникают при поражении теменно-затылочных (или нижне-теменных) отделов левого полушария. В этих случаях больной активно пытается найти нужное положение рук, часто включает речевой анализ задания, но испытывает заметные трудности при попытках придать рукам пра­вильное пространственное расположение.

Характерные дефекты в выполнении этой пробы могут, однако, быть следствием общей инактивно'сти больного, типичной для случаев пора­жения лобных отделов мозга. В этих случаях больной оказывается не в состоянии приступить к тому сложному анализу и перекодированию наглядно воспринимаемого образа, которо.е требуется данной пробой, и заменяет эту 'сложную задачу простым эхопраксическим воспроизве­дением непосредственно воспринимаемого положения рук. В силу этой инактивности больного выполнение пробы Хэда приобретает здесь зеркальный характер, а инактивность больного выступает как в том, что он никогда не оценивает успешности своих действий, так и в том, что поправки, которые делает исследующий его врач, как правило, не приводят к улучшению выполнения данной пробы.

Характерно, что в некоторых случаях относительно легкого нару­шения функции лобных долей мозга включение громкого речевого анализа (когда больному разрешается вслух анализировать заданные положения рук и лишь затем воспроизводить их практически) улучшает выполнение задания, в то время как запрещение такого развернутого речевого анализа нарушает движения больного, и он вновь начинает зеркально воспроизводить предъявляемое положение рук.

Сложный характе'р условий, вовлекаемых в пробу Хэда, делает ее хорошим спо­собом выявления дефектов, связанных с мозговыми поражениями, но значительно затрудняет оценку этих дефектов.

Исследование зрительно-пространственной основы движения опи­рается на ряд проб, специально направленных 'на изучение зрительно-пространственного анализа и синтеза; относящиеся сюда пробы на «конструктивный праксис» будут рассмотрены ниже (III, 6, г) в другом контексте.

Существенное значение для уточнения топической диагностики имеют методы исследования динамической организации двигательного акта, нарушение которой отчетливо выступает при поражении премотор-ных отделав мозга (II, 4, д). Наиболее пригодными для этой цели являются те пробы, при которых больной должен совершать простую серию движений, отдельные звенья которой меняются с достаточной плавностью.

Этим задачам отвечает проба на реципрокную координацию дви­жений обеих рук, предложенная Н.И.Озерецким (1930).Проба заклю­чается в том, что больному предлагают положить перед собой руки, причем одна кисть сжата в кулак, другая с распрямленными пальцами (рис. 112). Затем предлагают одновременно изменять положение обеих кистей, расправляя одну и сжимая другую. Больной с поражением ки­нестетической основы двигательного акта может не 'выявить в этой пробе грубых дефектов. Наоборот, больной с поражением премоторных систем (и особенно с поражением передних отделов мозолистого тела) часто оказывается не в состоянии быстро и плавно производить эти движения. Он начинает либо производить каждое движение изолиро­ванно, так что вместо плавной одновременной смены положений воз­никает цепь отдельных изолированных движений, либо же начинает уподоблять движения обеих рук, так что 'их реципрокная координация

332

замещается аллиированной координацией. Характерно, что при пора­жении как премоторной, так и постцентральной области одного из полу­шарий эта проба 'выявляет преимущественное отставание одной (проти­воположной очагу) руки. При парасагиттальном поражении, влияющем на передние отделы мозолистого тела, реципрокная координация обеих рук становится полностью невозможной, хотя выполнение проб на дина­мическую организацию движений одной руки (о которых будет сказано ниже) может оставаться сохранным.

Рис. 112. Проба на реципрокную координацию

Аналогичное значение имеет другой вариант той же пробы. Боль­ному предлагают положить перед собой обе кисти и попеременно по­стукивать правой рукой по два раза, а левой—по одному разу, плав­но переходя от одной руки к другой (эта проба условно обозначается

как "^' [ ) , затем порядок ударов меняется на обратный. При

лев. ^ 1 ] /

поражении премоторных отделов коры соответствующие движения ча­сто теряют свою плавность, каждый удар производится изолированно, больной начинает давать лишние удары ил'и легко уподобляет движе­ния обеих рук (' или ^.Особенно отчетливые дефекты

-' ^лев. ^ II II ^ 1[У

возникают, если предложить больным выполнять эту пробу в быстром •пемпе. Характерно, что если больные с «премоторным синдромом» вы­полняют эту пробу недостаточно плавно, но обычно корригируют допу­скаемые ошибки, то' больные с процессом, вовлекающим подкорковые узлы, нередко начинают давать серию лишних импульсивных ударов, которые они не могут остановить, а больные с поражением лобных долей мозга часто упрощают заданную программу, либо начиная по­очередно отстукивать ритм обеими руками ( ^, либо же начи­нают отстукивать ритм беспорядочно, не сопоставляют своего движения с заданием и не корригируют своих ошибок.

Некоторые близкие по своему значению пробы на динамическую организацию движения можно найти в работах Н. И. Озерецкого (1930).

В случаях, если одна рука больного находится в состоянии пареза и бимануаль-ные пробы оказываются невозможными, можно применить пробы на динамическую организацию движений, выполняемых одной рукой.

Наиболее легкой из таких проб является проба «кулак—кольцо», при которой больному предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатые в кулак, то поставленные в^позу кольца (рис. 113). У больного с поражением премоторных отделов коры такой навык формируется с трудом, смена движений происходит недо­статочно плавно, одна из позиций руки «застревает»; больной либо выбрасывает предплечье, не меняя позиции пальцев, либо же меняет позицию пальцев, но пере-

333

ш

Рис. 115. Проба на смену поз руки («ку­лак — ребро — ладонь»). На рисунке даны три последовательные позиции (1, II, III)

334

стает выбрасывать вперед предплечье. Аналогичный характер имеет проба, предло­женная М. Б. Эйдиновой: больной должен разгибать предплечье, одновременно рас­правляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак (рис. 114). Больной с поражением премоторных отделов мозга, как правило, не в состоянии плавно выполнять эту пробу. Особые затруднения возникают при переключении на другую инструкцию, когда больно­му предлагают выполнить эту про­бу в обратном порядке (в исход­ном положении — расправить паль­цы, а выбрасывая предплечье, — сжимать их в кулак).

Рис. 113. Проба «кулак-кольцо»

Рис. 114. Проба на динамическую координацию движений (по М. Б. Эйдиновой)

Значительно более трудна проба на выработку двигательного навыка, состоящего из смены трех последовательных звеньев. Такой пробой может быть проба «кулак— ребро—ладонь», при которой боль­ному предлагают последовательно придавать своей кисти три различ­ных положения: кулака, распрям­ленной кисти, расположенной «реб­ром», и ладояи, уда1ряющей по сто­лу плашмя (рис. 115).' Трудность этой пробы заметна и у здорового испытуемого, и поэтому нужную серию движений следует выраба­тывать, несколько раз повторяя ин­струкцию и показывая образец. В норме эта проба вырабатывается относительно легко, и вскоре ис­пытуемый безошибочно ее выпол­няет, сначала медленно, затем быстро и плавно. У больных с моз­говыми поражениями такая «кине­тическая мелодия» не получается; больной либо теряет последова­тельность нужных поз, либо про­должает инертно повторять преж­нюю позу (например, кулак) или прежнее пространственное положе­ние (например, после горизонталь­ной позы «кулак» дает горизон­тальную позу «ладонь»). У боль­ных с поражениями передних от­делов коры эти дефекты выступают особенно отчетливо, и выполнение этой про.бы приобретает особенно-дезавтоматизированный характер.

Наконец, к этой же группе-относится не менее трудная проба,. при которой больному предлагает­ся положить свою кисть на стол в. положении «игры на рояле» и вы­полнять последовательно движения» 1—II и 1—V пальцами. Если здо­ровый испытуемый после краткого' обучения относительно плавно вы­полняет это задание, то больной с мозговым поражением и особенно с поражением передних отделов мозга чаще всего оказывается не В1 состоянии денервировать начав­шийся ряд движений и продолжа­ет перебирать пальцами в порядке 1, II, III или 1, II, V, не образуя сложной кинетической мелодии,. включающей торможение начавше­гося ряда и возвращение к перво--му движению.

Существенным дополнением к трем описанным выше пробам является включе­ние в них речевой команды самого больного. Если непосредственное выполнение этих проб не удается, исследующий может предложить больному давать себе самому рече­вую команду (например, «кулак», «ребро», «ладонь» и т. д. или «первый», «второй», «первый», «пятый») и выполнять соответствующие движения. Если у больного с по­ражением премоторных систем тако'е усиление речевой регуляции действия может дать существенный эффект, укрепив нужную последовательность движения, то у мно­гих больных с «лобным синдромом», как это было описано выше (II, 5, г), регули­рующее влияние речи настолько ослаблено, что даже правильно повторяя инструк­цию, больной продолжает выполнять нужное действие неправильно.

Значительную помощь при исследовании динамической организа­ции движения оказывают графические пробы, при которых больному предлагают рисовать узор, составленный из двух сменяющихся звеньев

(например, ^—1/\/^\ )• Д^ больного с поражением премоторных

систем такая постоянная смена движений и осуществление этого зада­ния единой «кинетической мелодией» является очень трудным делом. выполнение задания приобретает дезавтоматизированный характер, а иногда заменяется персевераторным повторением одного звена. Эти пробы были подробно описаны выше (II, 4, д).

Все предлагаемые пробы направлены на анализ отдельных усло­вий построения двигательного акта (его кинестетической, зрительно-пространственной и динамической организации). Однако для ориенти­ровки в особенностях праксиса можно применять комплексные пробы, хорошо известные в неврологической клинике и состоящие в исследова­нии того, как больной выполняет предметные движения (застегивание пуговицы, шнуровка ботинка и т. п.). Не обладая качествами аналити­ческих проб, эти наблюдения Позволяют ориентироваться в состоянии сложных двигательных актов больного и дают возможность увидеть, как проявляются описанные выше дефекты при сложных предметных действиях.

Специальное значение имеют широко 'распространенные в невроло­гической клинике пробы на действие в воображаемой ситуации. .Боль­ному предлагают произвести действие с отсутствующими предметами (например, показать, как наливают и размешивают чай, крутят кофей­ную мельницу, шьют иголкой или режут ножницами); эти пробы, как и пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, погрозить и т. п.), являются очень чувствительными пробами на сох­ранность сложных форм праксиса, но ввиду их комплексного харак­тера о топическом значении наблюдаемых дефектов судить трудно.