Б) Исследование восприятия и воспроизведения ритмических структур

Описанное исследование восприятия и воспроизведения звуковы­сотных отношений является, однако, лишь одной стороной изучения слухо-моторных координаций.

Другую сторону представляет исследование восприятия и воспро­изведения ритмических структур, которое, к сожалению, недостаточно применяется в клинике, но которое может иметь очень большое зна­чение для топической диагностики поражений мозга.

Выполнение (отстукивание) ритмов по слуховому образцу является комплексной деятельностью, имеющей своеобразный состав. Оно пред­полагает, прежде всего, слуховой анализ предложенной ритмической структуры и неизбежно страдает каждый раз, когда возможность слу­хового анализа ограничена. Однако оно предполагает и «перешиф­ровку» воспринятой слуховой структуры на серию последовательных движений. Если при сохранном слуховом анализе последовательная организация простейших двигательных актов будет нарушена, выпол­нение этой пробы также пострадает, хотя это нарушение будет проте­кать в других формах.

Проба на выполнение ритмов обычно начинается с анализа того, в какой степени больной может воспринимать и оценивать подаваемые ему группы звуковых сигналов. Для этой цели предъявляют группы ритмических ударов, следующих друг за другом с интервалом 0,5— 1,5 секунды; эти удары предлагают сначала в виде одиночных «пачек» по 2 и по 3 удара (Цили \\\), затем в виде серий таких же пачек II Ц II II или III Щ \\\)', в более сложных пробах ритмические группы осложняются «акцентами», образующими сложные ритмические комп­лексы ("'1, или "1, или II"', или "'II). Больному пред­лагается указать, сколько ударов включает каждая группа, а при более сложных пробах — проанализировать ритмическую структуру каждой группы, указав, из каких ударов (сильных или слабых) она состоит.

В целях сенсибилизации опыта ритмические группы могут предъ­являться либо в быстром темпе (в пределах!—1,5 секунды), что затруд-

347

няет их слуховой анализ, или в медленном темпе (с интервалами в 1,5— 2 секунды между отдельными ударами), что заставляет синтезировать звуковые следы. В последнем случае для исключения просчитывания илиартикуляторного анализа опыт проводят при зажатом между зу­бами языке. Для компенсации имеющихся дефектов в опыт вводят двигательное выполнение или речевой просчет ритмов.

Здоровые испытуемые без труда выполняют эту простую задачу; она не представляет никаких трудностей и для больных с очаговыми поражениями, лежащими вне височных и лобно-височных отделов моз­га. Наоборот, больные с поражением коры височной доли (как левой, так в некоторых случаях и правой) могут испытывать при этой пробе большие затруднения. Иногда достаточно предъявить ритмическую структуру в чуть ускоренном темпе или исключить вспомогательное пересчитывание, чтобы больной оказался не в состоянии ее оценить, заявляя, что стуки предъявляются ему слишком быстро, что он не мо­жет успеть за ними, либо переоценивает количество ударов, входящих в ритмическую группу. Последнее явление выступает обычно с наиболь­шей отчетливостью, когда вслед за медленно предъявляемой группой из двух ударов дается такая же группа, но в быстром темпе; в таких слу­чаях последняя группа часто оценивается как «три удара».

Не меньшие затруднения возникают у этих больных, когда данная ритмическая группа повторяется много раз (например, Ц Ц Ц Ц Ц Ц Ц). Если для здорового испытуемого такое многократное повторение, по­зволяющее сличить группы друг с другом, только облегчает оценку, при нарушениях в слуховом (и слухо-двигательном) анализаторе оно существенно затрудняет анализ. Больной нередко заявляет, что ударов было слишком много и что он не в состоянии усвоить тот ритм, в кото­ром они даются.

Естественно, что столь же значительное затруднение возникает в этих случаях при переходе к сложным «акцентированным» ритмам, ко­торые оказываются слишком трудными для слухового анализа.

Мы еще не располагаем данными о том, как нарушается восприя­тие ритма при поражении двигательных систем. Большая роль, которую играет двигательный анализ ритмов для их оценки, заставляет пред­полагать, что и поражение передних отделов мозга может отразиться на правильной оценке ритмических структур. Известно, что при пораже­нии лобных долей мозга оценка ритмических структур может сущест­венно нарушаться; однако, как правило, это нарушение чаще всего носит характер недостаточного анализа ритмической структуры, вслед­ствие чего группы быстро даваемых ритмов постоянно переоценивают­ся, а адекватная оценка последовательно изменяющихся ритмических структур (с переходом от двойных «пачек» к тройным и обратно) не­редко подменяется инертным стереотипным ответом («два», «два», «два» и т. д.).

В случаях, когда речевая оценка предлагаемых ритмов почему-либо затруднена (это имеет, например, место при афазии), она может быть заменена показом коли­чества ударов на пальцах или же пробой, при которой ритмические группы исполь­зуются в качестве условных сигналов для поднятия руки. В таких опытах группа из двух ударов делается сигналом для поднятия руки, а группа из трех ударов — сигна­лом, имеющим тормозное значение.

При всех преимуществах этой методики она имеет, однако, тот недостаток, что анализ получаемых с ее помощью результатов затрудняется возможными дефектами замыкательной деятельности коры, при которых выработка дифференцированной си­стемы реакций может представлять специальные трудности.

После того как установлена достаточная сохранность слухового восприятия ритмов, можно перейти к исследованию двигательного

348

выполнения ритмических групп. Для того чтобы анализ этого вы­полнения приобрел нужную четкость, опыт можно разделить на две части: сначала больной должен воспроизводить ритмы на слух; затем ему предлагают выполнять ритмы по соответствующей словесной ин­струкции. Если первая проба исследует состояние слухо-моторной ко­ординации и ее выполнение может нарушаться как из-за дефектов слу­хового анализа, так и из-за дефектов двигательной организации акта, то при второй пробе необходимость слухового анализа ритма устра­няется, и больной должен программировать ритм с помощью данной ему словесной инструкции. Естественно, что во второй пробе двига­тельные дефекты, затрудняющие выполнение ритма, выступают в более чистом виде.

Как и в предшествующих пробах, требуемые ритмы могут предла­гаться в разном темпе и состоять из групп разной сложности. В каче­стве приемов, компенсирующих затруднения, возникающие при выпол­нении ритмов, могут быть введены зрительные или кинестетические «опоры» (предъявление больному подсобных зрительных схем тре­буемых ритмов или разрешение постукивать по разным местам план­шета), а также артикуляторный анализ (просчитывание) предложен­ного ритма. В целях усложнения пробы ритм предлагают в быстром темпе, в задачу включают переделку ранее упроченного ритма, а арти­куляторный анализ (проговаривание) заданного ритма исключают.

Ритмические группы, которые больной должен воспроизводить, предлагают обычно в стандартном порядке, позволяющем учесть не только нарушения, связанные с трудностью анализа предложенных структур, но и нарушения, связанные с дефектами подвижности нерв­ных процессов. Серия А. Воспроизведение ритмов по слуховому образцу

1)11 II II И 2) III III III III з) Ц Ц Ц Ц 4) II-••II-••И--- 5)---Ц-"Ц-"Ц 6)111111 7) III III III

Серия Б. Воспроизведение ритмов по словесной инструкции 1) «Ударяйте по два раза», 2) «Ударяйте по три раза», 3) «Ударяйте по два раза», 4) «Ударяйте два раза сильно и три раза слабо», 5) «Ударяйте три раза слабо и два раза сильно», 6) «Ударяйте по два (по три) раза».

Серия В. Ударяйте в том же порядке, как в сериях А и Б, но каж­дый раз помогайте себе речью, диктуя: «раз—два!» или «раз—два— три!» и т. д.

Такой порядок проведения опыта имеет ряд преимуществ. С одной стороны, он позволяет выявить, при каких условиях больной испыты­вает особенно значительные затруднения в выполнении пробы на ритмы и лежат ли в основе этих трудностей дефекты наглядного слухового анализа, недостатки регулирующей роли словесной инструкции или двигательные дефекты в узком смысле этого слова. С другой стороны, переключение с выполнения одной ритмической структуры на другую является прекрасной пробой на подвижность нервных процессов, обна­руживая признаки их патологической инертности, если они имеются.

Больные с поражением височных отделов мозга, как правило, испытывают заметные затруднения в воспроизведении ритмов по слу­ховому образцу (особенно в тех случаях, когда ритмы даются быстро и больные не успевают просчитывать их). Нередко они не выстукивают правильное число раз, сливают отдельные «пачки» в один аморфный

349

ряд или же ударяют хаотично, не выделяя отдельные, четко повторяю­щиеся ритмические группы. Воспроизведение групп акцентированных ритмов представляет для них еще большую сложность; после безуспеш­ных попыток найти нужную ритмическую структуру они часто отказы­ваются от выполнения задачи.

В резком контрасте 'с этим у данной группы больных стоит выпол­нение ритмов по словесной инструкции. Как правило^ эта задача вызы­вает значительно меньше трудностей, особенно если им разрешается проговаривать выполняемые ритмы, отсчитывая соответствующие уда­ры и диктуя себе их нужную последовательность (рис. 116). Нередко

ВыпилненчЕ ритмов со слуха и по речевой инструкции при. порам. Височной дили

У вольною с порамением левой Височной области

Рис. 116. Выполнение ритмов по слуху и по инструкции у больного с поражением левой височной области

запрещение такого проговаривания резко ухудшает выполнение ритмов, и больные, лишенные речевой опоры, начинают искать дополнительную опору в пространственной организации процесса, выстукивая по разным местам планшета. Характерно, что подобные нарушения встречаются не только при поражениях левой, но и при поражениях правой височ­ной области. Различия в этих случаях подлежат, однако, дальнейшему исследованию и, по-видимому, сводятся к тому, что больные с пора­жением правой височной области хуже осознают неправильность вы­полнения задания.

Совершенно иной характер имеет нарушение выполнения ритмов при поражениях премоторной области. Как мы уже указывали (II, 4, д), характерное для этих поражений нарушение системы высших автоматизмов делает невозможным выполнение плавных кинетических мелодий. Каждый удар, входящий в ритмическую структуру, требует в этих случаях изолированного импульса, и автоматизации ритмических ударов не возникает. Выполнение двигательных ритмов у больных этой группы осложняется еще и тем, что при каждой попытке ускорить темп денервация ритмических ударов затрудняется, возникают лишние удары, ошибочность которых больной хорошо оценивает, но затормо-

350

зить которые часто оказывается не в силах. Иногда нарушение подвиж­ности нервных процессов в двигательном анализаторе приводит к рез­ким затруднениям в выполнении акцентированных ритмов, вызывая их деформацию. Вследствие этого различные элементы, входящие в состав сложного ритма, уподобляются по числу или силе ударов, и ритм Ц"' начинает отстукиваться либо как Ц Щ, либо как Ц Ц. Иногда переход от одной ритмической группы к другой оказывается затрудненным, и после ритма Ц Ц Ц больной продолжает отстукивать его и в том слу­чае, когда ему нужно перейти на новый ритм Щ Щ. Характерно, что разница между 'выполнением ритмов по слуховому образцу и по сло­весной инструкции у больных с поражением премоторных отделов моз­говой коры не отмечается.

На рис. 62 мы уже приводили примеры выполнения двигательных ритмов больными с поражениями премоторных отделов мозговой коры.

Своеобразные особенности представляет выполнение ритмов у боль­ных с поражениями лобных отделов мозга. Одной из таких особен­ностей является тот факт, что в результате описанного выше наруше­ния регулирующей роли речи выполнение ритмов по словесной ин­струкции оказывается у них не лучше (как это бывает у больных с по­ражением височных отделов мозга), а значительно хуже, чем выполне­ние ритмов по наглядному слуховому образцу. Больные этой группы легко теряют обозначенный в инструкции ритм или удерживают его на протяжении очень короткого времени, легко поддаются влиянию инерт­ности раз возникших импульсов и с очень большим трудом переклю­чаются с одного, ранее выполнявшегося ритма, на другой, новый ритм.

Характерной чертой этих больных является тот факт, что сличение требуемого и воспроизводимого ритма обычно не происходит, ошибка не осознается больным. Нередко больной с лобным синдромом, отсту­кав ритм «по два», продолжает его и тогда, когда ему предлагается от­стукивать «по три раза», или же сохраняет акцентированный ритм Ц' • • даже и тогда, когда ему предлагается перейти к более простому, не­акцентированному ритму.

Такая тенденция к персеверации раз возникшего стереотипа с от­сутствием коррекции ошибок нередко продолжает проявляться и при выполнении ритмов по наглядному слуховому образцу. Все это показы­вает, что основной дефект при выполнении ритмов у больных с лобным синдромом связан с нарушением избирательного характера двигатель­ного акта и регулирующего влияния вызывающей его инструкции.

У больных с поражением лобно-височных отделов мозговой коры могут иметь место трудности, характерные для обеих разобранных вы­ше групп больных, поэтому нарушение выполнения слухо-моторных рит­мов может принимать у них наиболее выраженные формы.