В) Исследование орального праксиса 1

Описанные пробы ставили своей задачей изучение сохранности от­дельных условий, необходимых для успешного осуществления движе­ний руки, имеющих особенно тонкую корковую организацию и являю­щихся исключительно важными для деятельности человека.

Однако не меньшее значение имеет исследование двигательных функций языка, губ и лица, играющих особо важную роль для построе­ния речевого акта.

В синдромы нарушения движений речевого аппарата наряду с афаз-ическими расстройствами могут входить и паретические, дистони-ческие и гиперкинетические нарушения мышц, участвующих в артику­ляции. Иногда эти нарушения у больного так резко выражены, что можно говорить о комбинации афатических и дизартрических дефектов речи. В других же случаях парезы, нарушения тонуса и гиперкинезы

' Написано при участии Е. Н. Правдиной-Винарской.

335

артикуляторной мускулатуры остаются малозаметными и выявляются только в условиях специальных функциональных нагрузок. Однако ма­лая выраженность этих симптомов не исключает того значения, кото­рое они имеют 'в 'структуре речевого дефекта в целом. Поэтому такие нарушения необходимо выявлять и учитывать как в диагностической, так и в коррекционной работе.

Неполноценная иннервация мимической мускулатуры может ска­заться на артикуляции губных звуков, сделать речь недостаточно вы­разительной и внятной. Симптомами этой недостаточности являются асимметричность движений оскаливания, надувания щек, наморщива-ния, нахмуривания и зажмуривания. Особенно важ'но выявить недоста­точность иннервации мускулатуры губ и щек. В случае, если однократ­ное и одномоментное оскаливание сравнительно 'симм^трично, следует оценить его в условиях многократного повторения этого движения или при длительном удержании позы оскаливания. Такого же типа функ­циональная нагрузка может быть использована и для выявления недо­статочности других мимических мышц.

Особенного внимания заслуживает оценка состояния мышц языка. В легких случаях паретичность языка выявляется в таких заданиях, как положить кончик языка на верхнюю губу, высунуть язык как можно дальше, длительно удерживая его в этом положении, и др. При попытках больного выполнить эти задания явления паретичности об­наруживаются в малом объеме движений языка, его отклонениях, исто-щаемости необходимой иннервации, обилии синкинезий, неплавности движений.

Напряженность мышц языка, подергивания его при произволь­ных движениях (часто односторонние) указывают на тонические рас­стройства.

Недостаточно подвижный язык создает для больного дополнитель­ные трудности артикуляции, затрудняет возможность осознания поло­жения языка при разных артикуляциях, лишает больного возможности произносить сложные звуки. Паретическое состояние мышц мягкого нёба, затрудняя регуляцию воздушного потока, также ведет к невнят­ности произношения. Выражением паретических и тонических наруше­ний в голосообразовательной мускулатуре может быть слабый, исто­щающийся, маломодулированный голос больного.

Все эти нарушения связаны с расстройством периферической ин­нервации артикуляторного аппарата, и их следует резко отличать от афатических изменений речевого акта. Однако недостатки артикуляции могут встречаться и при поражениях тех отделов коры головного мозга, которые связаны со сложными формами организации речевых процес­сов. В этих случаях они нередко 'носят характер апраксии речевого аппарата, или «оральной апраксии».

Элементы «оральной апраксии» встречаются при поражении ниж­него отдела сензомоторной зоны и прилегающих к ней теменно-височ­ных участков коры. Нарушение «орального праксиса» 'имеет существен­ное значение для понимания механизмов, лежащих в основе некоторых форм речевых расстройств.

Исследование орального праксиса должно отвечать тем же требо­ваниям, которые мы отметили, разбирая методы исследования наруше­ний двигательных функций руки. Существенным отличием является то, что в организации движений полости рта зрительно-пространственная афферентация играет несравненно меньшую, а кинестетическая аффе-рентация значительно большую роль. Поэтому основное внимание ис­следователя, анализирующего состояние «орального праксиса», должно

336

быть направлено на изучение сохранности кинестетической и динамиче­ской организации соответствующего движения.

Важно отметить, что многие движения губ, языка и мягкого нёба, входящие в состав речевой артикуляции, определяются фонетической системой, сложившейся в том или ином языке, и, таким образом, тесно связаны со слуховой афферентацией. Рассмотрение этих специально речевых форм движений будет дано ниже (III, 9, б).

Исследование орального праксиса начинается с ряда проб, направ­ленных на выявление наиболее простых нарушений движений губ и языка (парезы, дистонии, атаксии). Для этой цели применяются хоро­шо известные в неврологической клинике пробы длительного высовыва-ния языка (наблюдение над тремором языка, его отклонением, наруше­нием возможности длительно удерживать нужную позу), надувания губ с соответствующей проверкой напряжения мышц и т. п. Исследующий должен отметить и такие симптомы, как тремор губ, парез лицевой мускулатуры, слюнотечение, которые помогают правильно оценить на­блюдаемые в дальнейшем симптомы.

После этого можно приступить к основным пробам исследования орального праксиса. Для этой цели больному предлагают воспроиз­вести то движение губ и языка, которое показывает исследующий: вы­тягивание губ, оскаливание зубов, высовывание языка «лопаткой» или «трубочкой», надувание щеки, помещение языка между зубами и ниж­ней (или верхней) губой и т. п. Больные с признаками оральной апрак-сии, связанной с поражением нижних отделов постцентральной коры и соответствующим нарушением кинестетической основы движений об­ласти рта, как правило, с трудом воспроизводят эти движения, произво­дят длительные попытки найти нужное движение, заменяют искомое движение' другим или делают недостаточно дифференцированные дви­жения. Нередко у этих больных можно отметить трудность переключе­ния с одного движения на другое, застревание на одном движении, что с особой отчетливостью может иметь место при поражении передних отделов области сильвиевой борозды.

Для специального анализа динамической организации оральных движений больному предлагают воспроизвести два (или три) движения подряд, например оскалить зубы, а затем высунуть язык (или высунуть язык «трубочкой»), а затем поместить его между зубами и нижней гу­бой, проделывая это несколько раз подряд. Быстрое выполнение перво­го движения при невозможности сразу же переключиться на второе или упорное «застревание» на одном и том же движении может говорить о повышенной инертности в двигательной системе, и в некоторых слу­чаях является 'симптомом поражения передних отделов двигательной коры.

Специальное место занимают синтетические пробы на оральный праксис, которые заключаются в том, что больному предлагают воспро­извести — по образцу или по речевой инструкции — такие хорошо из­вестные движения, как жевание, поцелуй, плевок, свист, цоканье. Эти пробы не дают возможности проанализировать те условия, 'в силу ко­торых эти движения могут нарушаться, однако они позволяют выявить даже незначительные нарушения орального праксиса.

Важное значение имеет 'сравнение того, как больной выполняет одни и те же действия в реальном и условном плане. Нередко больной, который может хорошо жевать пищу, сдуть с руки пушинку, сплюнуть, если ему попадает в рот соринка, оказывается не 'в состоянии сделать это по речевой инструкции. Возможность выполнить действие в реаль­ном плане при невозможности выполнить его по условной речевой ин-

22 А. Р. Лурия 337

струкции может указывать на характерное для многих мозговых пора­жений снижение уровня организации действия, но, как мы указали в отношении аналогичных проб с выполнением действий в «воображаемом плане», топическая оценка этого нарушения представляется затруд­нительной. Приемы исследования тех форм орального праксиса, ко­торые связаны с произнесением звуков речи, будут рассмотрены ниже (III, 8).

г) Исследование сложных форм организации движений и действий

До сих пор мы описывали методики исследования элементарных двигательных функций. Во всех этих случаях больному предъявлялось известное движение, которое он должен был воспроизвести, или дава­лась прямая инструкция, которую он выполнял в двигательном акте. Анализ затруднений, возникавших у больных, давал 'возможность уста­новить, какой фактор лежал в основе наблюдавшегося дефекта и какая сторона аналитико-синтетической деятельности у него нарушена.

Однако движения человека далеко не всегда воспроизводят предъ­явленные наглядные .образцы или выполняются по прямому приказу. В своей подавляющей части движения человека выполняют сложные программы и чаще всего подчиняются известным внутренним схемам, которые возникают в результате предварительно замыкаемых связей или в результате предварительной перешифровки (перекодирования) непосредственно воспринимаемой информации. Такие движения тре­буют участия наиболее сложных форм организации и осуществляются при участии наиболее высоких уровней мозговой деятельности.

Естественно, что нарушение таких форм организации движений мо­жет возникать не столько при поражении корковых отделов тех или иных анализаторов, сколько при поражении сложного аппарата орга­низации двигательного акта, работа которого осуществляется при бли­жайшем участии внешней или внутренней речи.

Исследование возможности выполнить сложное условное движение (иначе говоря—движение, организованное на основе предварительной программы) начинается с исследования простых двигательных реакций по предварительной речевой инструкции.

Больному предлагается каждый ра'з, когда он услышит известный сигнал (например, стук), поднимать руку, тотчас же опуская ее. После проверки того, удерживает ли больной данную словесную инструкцию, начинается опыт. Если исследующий хочет зарегистрировать двига­тельные ответы больного, поднятие руки заменяется нажимами на теле­графный ключ или резиновый баллон, и двигательные реакции записы­ваются с помощью любой электрической системы или ба1рабанчика Ма-рея на движущейся ленте.

Как правило, выполнение простых реакций редко нарушается у больных с локальными поражениями мозга. Патологические измене­ния могут проявляться лишь в форме двигательной реакции (которая у больных с тяжелыми гипертензионными состояниями или с пораже­ниями передних отделов мозга может принимать тонический характер, причем пассивная часть движения — опускание поднятой руки или рас­слабление руки, сжимающей резиновый баллон, выпадает, и движение «застывает»). Нередко патология проявляется или в том, что двига­тельные реакции становятся все менее и менее интенсивными и скоро вообще пропадают (это часто встречается у истощаемых больных с общемозговым или «лобным» синдромом), или же в том, что больной

338

начинает давать преждевременные реакции, возникающие без услов­ного сигнала и протекающие как «рефлекс на время». В клинике ло­кальных поражений мозга это чаще 'всего встречается при поражениях передних отделов мозга, протекающих на фоне общего расторможения. Характерно, что больные 'с выраженным «лобным синдромом» не заме­чают своих ошибок, в то время как больные с другими формами пора­жений замечают их и корригируют свои дефекты.

Более сложную форму исследования организации движений пред­ставляют опыты с реакцией выбора по речевой инструкции.

Больному предлагается в ответ на один сигнал (например, один стук) поднимать руку, а в ответ на другой сигнал (например, два стука) воздерживаться от движения или же 'в ответ на один сигнал (напри­мер, один стук) поднимать правую руку, а в ответ на другой сигнал (например, два стука) поднимать левую руку ^ После того как 'боль­ной правильно воспроизводит данную ему речевую 'инструкцию, начи­нается опыт.

Как правило, он распадается на два этапа. Сначала данные сиг­налы предъявляются без какого-либо порядка и исследующий устанав­ливает, выполняет ли больной только что повторенную им инструкцию. На втором этапе опыта оба сигнала даются в правильном чередовании (А—Б—А—Б—А—Б), и у больного вырабатывается соответствующий стереотип двигательных реакций. На третьем этапе опыта этот стереотип внезапно ломается, и один из сигналов предъявляется в неожиданном порядке (например, А—Б—А—Б—А—Б—Б); тем самым исследующий проверяет, продолжает ли в этих условиях больной выполнять движе­ния в соответствии с инструкцией, или же движения перестают подчи­няться заданной программе и двигательный стереотип доминирует над инструкцией.

Если у больного, обнаруживаются нарушения в выполнении двига­тельных реакций, исследующий должен проверить, удерживает ли боль­ной данную ему инструкцию. В специальных опытах, которые полезно включать в тех случаях, когда больной продолжает давать ошибочные реакции, исследующий может предложить больному давать вместо дви­гательных—речевые ответы (например, отвечать на предъявляемые сигналы 'словами «надо!» или «не надо!» или словами «правой!» или «левой!», соответствующими условному значению раздражителя). Если этот опыт покажет, что сохранение правильных речевых реакций ока­зывается более доступным больному, исследующий может перейти

' Некоторые авторы, например, А. Г. Иванов-Смоленский (1956) и др., предла­гали заменить выполнение простой двигательной реакции или реакции выбора опы­тами с выработкой условной двигательной реакции по речевому подкреплению. Для этой цели больному, которому не давалось никакой предварительной инструкции, предъявлялись сигналы, которые сопровождались «речевым подкреплением» типа «на­жим» или «не нажимай». Исследующий ожидал, когда у больного выработается условная двигательная реакция и он будет осуществлять соответствующие движения, не ожидая речевого подкрепления. Опыт показал, однако, что никакой постепенной «выработки условного рефлекса» в этих случаях не происходит и испытуемый до­вольно быстро начинает формулировать правило, соответственно которому и проте­кают его дальнейшие двигательные реакции. Таким образом, опыт с «выработкой условных двигательных реакций пй речевому подкреплению» фактически превращает­ся в опыт с формированием двигательных реакций по словесной инструкции, с той только разницей, что эта инструкция формулируется самим испытуемым, и когда именно она появляется и какие формы принимает, остается недоступным для исследо­вателя. Поэтому опыты с исследованием «выработки двигательных реакций по рече­вому подкреплению» были оставлены или стали применяться лишь для других целей (например, для анализа того, как протекает формирование сложных программ дей­ствия в условиях, когда испытуемый сам должен обнаружить и сформулировать скрытую программу).

22* ' 339

к последнему варианту опыта, объединяя речевые и двигательные реак­ции больного и предлагая ему давать самому себе нужный приказ («надо!» или «не надо!», или «правой!», или «левой!»), одновременно выполняя нужное движение. Этот прием, предложенный в свое время Е. Д. Хомской (1956, 1958), позволяет проследить, насколько требуемая программа двигательных реакций может обеспечиваться при условии постоянного подкрепления речевой инструкции самим больным.

Для проведения более сложной — сенсибилизированной — пробы применяют еще один 'вариант опытов с реакцией выбора, при котором больной должен выполнять более тонкую дифференцировку движений — например, в ответ на один сигнал давать слабые, а в ответ на другой сигнал — сильные движения той же рукой (например, при разных сиг­налах поднимать руку слабо и сильно, или слабо и сильно нажимать на резиновый баллон). Эта проба, сохраняя психологическую структуру ранее описанных проб, требует, однако, гораздо более тонкой диффе-ренцировки самих двигательных реакций. Для более точной регистра­ции этого опыта может быть применена уже описанная выше запись интенсивности двигательных реакций на движущейся бумажной ленте.

Опыты с выполнением простых двигательных реакций или реакций выбора по предварительной словесной инструкции обычно не представ­ляют большой сложности для больных с очаговыми поражениями мозга. Лишь в тех случаях, когда больные плохо усваивают или недостаточно прочно удерживают речевую инструкцию, возникают известные трудно­сти, однако в этих случаях • повторное предъявление инструкции с соответствующим наглядным показом легко устраняет эти затруд­нения.

Больные с общим гипертензионным синдромом обычно выполняют опыты с простыми реакциями выбора достаточно успешно. Лишь в наи­более 'сложных условиях у них заметно возрастают латентные периоды двигательных реакций, и они иногда делают ошибки, пытаясь их, одна­ко, исправлять. Подкрепление инструкции или переход к опытам с до­полнительной речевой ауто-стимуляцией обычно приводит к стабили­зации выполнения нужной программы. Лишь после значительного истощения данный опыт начинает выполняться хуже, появляются слу­чаи выпадения или извращения нужных реакций. Характерно, что боль­ные, как правило, замечают свои ошибки и пытаются исправить их. Близкие к этому результаты получаются и при исследовании больных с очаговыми поражениями, расположенными в пределах задних отделов полушарий. Важно отметить, что больные с поражениями теменных (кинестетических) отделов коры, хорошо выполняя относительно про­стые пробы, плохо регулируют интенсивность своих движений, требуе­мую в последней из описанных проб, причем это выявляется особенно отчетливо в контралатеральной очагу руке. Однако переход к допол­нительной речевой ауто-стимуляции, как правило, в известной мере компенсирует эти дефекты.

Совершенно иную картину можно наблюдать у больных с массив­ными поражениями лобных отделов мозга.

Как уже было сказано выше (II, 5, г), больные с массивными поражениями лобных долей, протекающими на фоне общемозговой ги-пертензии или интоксикации, оказываются не в состоянии стойко вы­полнять опыт с простой двигательной реакцией. Хорошо удерживая и повторяя данную им инструкцию, они, однако, правильно реагируют на сигнал один-два раза; затем их реакции делаются затянутыми и менее интенсивными и скоро совсем исчезают, заменяясь стереотипным по­вторением: «да, нажать надо...» или даже «ну, я уже нажал...». Вклю-

340

чение собственных речевых ответов мало что меняет в протекании опыта.

У больных с меньшим поражением лобных долей мозга, но с до­статочно выраженным «лобным синдромом» опыт с простой двигатель­ной реакцией может протекать без заметных трудностей; однако пере­ход к опыту с реакцией выбора сразу же обнаруживает заметную патологию. ^

Такие больные часто начинают выполнять реакцию выбора пра­вильно; однако малейшее осложнение условий опыта сразу же вызы­вает нарушения движений. Так, выполнив несколько раз нужное чере­дование движений в стереотипном порядке, они прекращают адекватно реагировать, как только стереотипный порядок предъявления раздра­жителей ломается. В этом случае больные часто продолжают давать двигательные реакции в затверженном порядке, теряя связь этих реак­ций с подаваемыми сигналами, иногда исправляя свои ошибки, иногда же не замечая дефектов выполнения инструкции и продолжая давать стереотипный ряд реакций. Ни указания исследующего, ни включение собственных речевых ответов (которые в более легких слу­чаях остаются правильными, а в случае более массивного «лобного синдрома» сами деформируются под влиянием инертного стереотипа) не оказывают нужной помощи, и та легкость, с которой двигательные реакции больного перестают регулироваться заданной программой, ока­зывается существенным симптомом поражения лобных долей мозга.

Как было указано раньше, эти нарушения могут встречаться с раз­личной степенью выраженности, но дефект регулирующей функции речи всегда остается одним из наиболее важных симптомов, указывающих на поражение лобных систем мозга.

Следующая, более сложная серия приемов посвящена исследова­нию организации действий при конфликте непосредственного воздей­ствия и условного значения раздражителя.

Еще в некоторых из описанных выше опытов можно было видеть, что некоторые группы больных с локальными поражениями мозга обна­руживают тенденцию подчиняться не приданному инструкцией (услов­ному) значению раздражителя, а его непосредственному воздействию. Так, больные с массивными поражениями лобных долей мозга, кото­рым предлагалось в ответ на один стук поднимать правую, а в ответ на два стука—левую руку, нередко изменяли условия опыта и в ответ на два стука поднимали руку два раза, эхопраксически воспроизводя непосредственные свойства воспринимаемого раздражителя.

Для исследования этой тенденции подчинять действия непосредст­венному воздействию раздражителя применяется специальная серия опытов, где условное (сигнальное) значение раздражителя входит в конфликт с его непосредственным воздействием.

Наиболее простой формой такого опыта является опыт, при кото­ром больному предлагается в ответ на поднятый кулак поднять палец, а в ответ на поднятый палец — поднять кулак.

Некоторые больные внимательно выслушивают и удерживают ин­струкцию, но при ее практическом выполнении заменяют требуемое конфликтное движение эхопраксическим и в ответ на поднятый кулак врача поднимают свой кулатк, а в ответ на поднятый палец — свой палеи. Такая тенденция к эхопраксической реакции (нередко сохраняю­щаяся даже после того, как для укрепления инструкции вводится гром-

341

кая ауто-команда больного) выявляет склонность устранять сложную перешифровку сигналов, получаемых от раздражителя, и подчинять свои движения его непосредственному действию; она не имеет места у боль­ных с гипертензионным синдромом или у больных с поражением задних отделов полушарий, но отчетливо проявляется у больных с массивными поражениями лобных долей мозга.

Аналогичные результаты можно получить и при исследовании реак-•ции выбора, предлагая на этот раз больному в ответ на один стук поднять руку два раза, а в ответ на два стука—один раз, или в ответ на сильное движение реагировать слабо, а в ответ на слабое движе­ние—сильно, или в ответ на длительный сигнал давать короткую, а в ответ на короткий сигнал — длинную реакцию. Как показали при­веденные выше исследования Е. Д. Хомской и М. Марушевского (1966), такие опыты выявляют патологические изменения поведения у больных с поражением лобных долей, но 'не дают, как правило, никаких при­знаков нарушения при очагах поражения, локализованных вне лоб­ных долей мозга.

Специальной серией опытов с анализом нарушений сложных форм организации движений и действий являются опыты с выполнением сложных двигательных программ.

Эти опыты выясняют, в какой мере у больного удерживается слож­ная программа действий, заданная ему с помощью речевой инструкции, и в какой степени ее выполнение деформируется под влиянием каких-либо побочных факторов.

Известно, что если дать больному задание воспроизвести серию движений или действий, обозначенных в инструкции, у него возникает сложная программа, распадающаяся на ряд последовательных подпро­грамм. Выполнение каждой из этих подпрограмм предполагает тормо­жение тенденции инертно повторить прежнее звено движения 'и тенден­ции упростить всю программу, придав ей более элементарный характер. Естественно, что при поражениях мозга эта задача может оказаться трудной, и указанные только что 'побочные факторы могут в значитель­ной степени нарушить выполнение требуемой программы. Поэтому опыты с выполнением сложных двигательных программ могут стать важными компонентами исследования больных с локальными пораже­ниями мозга.

Наиболее простой формой такого опыта может быть опыт с вос­произведением ряда последовательно сменяющихся движений, данных в наглядной форме или обозначенных словесно. Образцы таких опытов были даны уже выше (III, '3, б) и обозначены как опыты «кулак —-ребро—ладонь» или опыты «1—2, 1—5». Как было показано, удержа­ние речевой инструкции имело место, но практическое упрощение тре­буемой программы с. персеверацией ее отдельных звеньев было одним из существенных симптомов нарушения организации деятельности при поражении лобных долей мозга.

Еще более отчетливые результаты могут быть получены с помощью • опытов, требующих выполнения «асимметричной программы», напри­мер, при предложении выкладывать ряд шашек по схеме «одна чер­ная — и две белых» или рисовать последовательный ряд фигур по схеме «два креста и один кружок».

Обе программы могут предъявляться как в форме наглядного об­разца (исследователь начинает соответствующий ряд, который больной должен продолжать), так и в виде речевой инструкции, которая сначала

342

повторяется больным словесно, а затем начинает выполняться прак­тически.

Обе эти программы представляют типичное задание, распадающееся на цикл подпрограмм: испытуемый должен одновременно 'следить за со­держанием выполняемых звеньев (черная—белая шашка; крест— круг) и за числом выполненных элементов и в нужный момент пере­ключаться с одного звена программы на другое.

Как показали опыты В. В. Лебединского (Ш616), описанные выше (II, 5, г), больные с поражением задних отделов мозга без труда вы­полняют это задание, в то время как больные с массивным поражением лобных долей мозга испытывают при выполнении этого задания значи­тельные трудности. Обычно они начинают правильно выполнять зада­ние, однако уже очень скоро упрощают программу, либо переходя к вы­полнению «симметричной» программы (и выкладывая ряд из двух черных, одной черной и одной белой шашки или рисуя два креста и два круга и т. п.), либо же заменяют выполнение требуемой программы персеверативным воспроизведением одного и того же элемента.

Характерно, что в наиболее тяжелых случаях больные с массив­ным поражением лобных долей мозга не замечают сделанных ими оши­бок и даже, правильно воспроизводя инструкцию и давая себе пра­вильные ауто-команды, продолжают неправильно выполнять задание. Опыты с воспроизведением «асимметричных программ» являются одним из наиболее показательных опытов при диагностике массивных пора­жений лобных долей мозга.

Исследование того, как нарушается регулирующее действие слож­ных программ, может использовать и последнюю, очень простую, но в то же время очень диагностическую, форму опытов — опыты с рисо­ванием фигур по наглядному образцу или по речевой инструкции.

Проведение этого опыта лучше всего начинать с выполнения зада­ния на срисовывание простых фигурок (круг, крест, квадрат), которые по отдельности предъявляются испытуемому. Это срисовывание может носить характер наглядного копирования или протекать «по следам» (когда фигуры экспонируют некоторое 'время, а«потом их убирают).

В случае грубого нарушения регулирующей роли наглядной ин­струкции (например, у больных с тяжелым поражением лобных долей мозга) выполнение этого простого действия может оказаться нарушен­ным (II, 5, в), и больной, начавший воспроизводить фигуру, либо тут же теряет избирательность своего действия (например, продолжает безостановочно вычерчивать круг или крест), либо быстро переходит к персевераторному воспроизведению прежней фигуры.

Если эта проба не выявляет сколько-нибудь грубого нарушения из­бирательности действия, исследователь может усложнить задание и предложить больному воспроизвести серию простых фигур (например, А 00— или СШД+), которая предъявляется на некоторый срок (от 20" до 30^) и затем убирается. Типичное нарушение, встречающееся у больных с мозговым поражением, заключается в том, что они либо забывают конец этой серии, либо же (если имеется подлинное наруше­ние регулирующей роли инструкции, что чаще всего бывает при пора­жении лобных долей мозга) относительно легко воспроизводят первую серию, а при воспроизведении второй персевераторно заменяют часть входящих в нее элементов теми элементами, которые входили в первый стереотип. Нередко чем дольше выполняется подобная работа, тем бо­лее отчетливо выступает потеря регулирующего влияния инструкции.

343

Для того чтобы точнее квалифицировать имеющееся нарушение, полезно перейти от воспроизведения одной фигуры или серии фигур по наглядному образцу к выполнению ее по словесной инструкции. Для этой цели больному предлагают последовательно рисовать отдельно называемые фигуры: «круг», «крест», «квадрат» и т. д., или же нари­совать сразу серию называемых фигур, например «два кружка, крест, точка» или «треугольник, два минуса, крест»; для усложнения условий можно увеличить серию называемых фигур до четырех (редко — до пяти) элементов.

Нарушения, обнаруживаемые в этих опытах, оказываются анало­гичными тем, которые проявились в предшествующей серии с той только разницей, что они выступают еще более ярко.

Как правило, больные с нарушением лобных и лобно-височных систем обнаруживают 'в этой серии опытов особенно резкие затрудне­ния. При менее грубых нарушениях они правильно повторяют как но­вую, так и старую инструкцию, но, правильно выполняя первую из них, извращают выполнение второй инструкции, персевераторно изображая элементы первого стереотипа. В случаях грубых поражений лобной доли дефект регулирующей роли речи становится особенно резко выражен­ным; при поражениях лобно-височных отделов мозга к нему присоеди­няется и отчуждение смысла слов, и больной, даже удерживая словес­ную инструкцию, изображает совсем другие фигуры, инертно воспроиз­водя прежние двигательные стереотипы. В случаях поражения височных отделов коры такая персевераторная тенденция выявляется не столь резко, но на первый план выступает неудержание сложной словесной инструкции и явления отчуждения смысла 'слов, к методам исследова­ния которых мы вернемся ниже (III, 8, в).

Существенным признаком, позволяющим дифференцировать толь­ко что упомянутые типы нарушений, может быть сравнительный анализ опытов с изображением фигур по наглядной (зрительной) и словесной инструкции. Больной с поражением лобных отделов мозга проявляет потерю избирательности действий и в обоих случаях дает легко возни­кающую замену адекватного действия инертным повторением штампа. Больной с поражением височных отделов мозга, плохо выполняя серию с рисованием фигур по словесной инструкции, может продолжать безо­шибочно выполнять ту же серию при воспроизведении фигур по нагляд­но предъявленным образцам.

Хорошим приемом, позволяющим уточнить механизмы наблюдае­мых дефектов, является введение в опыт проговаривания инструкции самим больным. Как правило, такое укрепление инструкции существен­но облегчает ее выполнение в тех случаях, когда регулирующая функ­ция речи достаточно сохранна, но не оказывает сколько-нибудь сущест­венного влияния в тех случаях, когда она первично нарушена. Поэтому введение проговаривания инструкции (типа самокоманды) может зна­чительно улучшить выполнение опыта при общемозговых поражениях и при поражениях височных отделов мозга, но часто не улучшает выпол­нение инструкции больными с тяжелым «лобным синдромом». Аналив того, насколько персевераторное изменение действия может распростра­няться и на речь, вызывая изменение самой речевой инструкции, может указывать на массивность имеющегося поражения.

Факты, получаемые при подобных пробах, а также ряд дополни­тельных методик исследования нарушения регулирующей роли речи (в частности, применение для этих целей опытов с двигательными реак­циями по речевой инструкции) были описаны нами выше (II, 5, в, г)> и поэтому мы не будем к ним возвращаться.