5. Исследование высших кожно-кинестетических функции

Исследование кожно-кинестетической чувствительности входит не­отъемлемой частью в каждое неврологическое исследование. Его прие­мы хорошо разработаны в неврологической клинике, и это дает воз­можность остановиться на данном разделе исследования лишь в самом кратком виде. ; Этот раздел исследования больного обычно распадается на две са­мостоятельные части; первая из них включает в узком смысле кожную или осязательную чувствительность, вторая—исследование мышечно-суставного чувства. Обе части этого раздела имеют существенное зна-

351

чение для изучения состояния кожно-кинестетического анализатора, и их нарушения могут непосредственно указывать на поражение пост­центральных или заднетеменных отделов мозговой коры. Весь раздел завершается исследованием стереогноза — наиболее сложной формы кожно-кинестетических функций.

А) Исследование осязательной чувствительности

Исследование осязательных функций располагает целой серией приемов, часть из которых направлена на изучение наиболее элементар­ных индикаторов—остроты кожной чувствительности (болевой, тепло­вой и тактильной), в то время как другая часть обеспечивает изучение более сложных форм различительной осязательной чувствительности, которую Хэд (1920) в свое время обозначил как «эпикритическую».Во всех этих случаях исследующий пытается насколько возможно исклю­чить участие аппарата мышечно-суставной и зрительной рецепции больного, поэтому все исследования проводятся, как правило, на не­подвижной конечности больного и при исключении его зрения.

Исследование кожной чувствительности ' начинается с изучения наиболее эле­ментарных осязательных функций — ощущений прикосновения. Для этих целей обыч­но применяются волоски Фрея, позволяющие измерить остроту осязательной чувстви­тельности. Обычно на пальцы, ладонь, предплечье или плечо больного наносятся при­косновения, сначала наиболее слабые, затем более сильные, и устанавливается порог, вслед за которым раздражения волоском начинают отчетливо восприниматься. Сниже­ние чувствительности на одной стороне тела является, как правило, показателем по­ражения заднецентральных отделов противоположного полушария или соответствую­щих проводящих путей.

Проводя опыт с исследованием порогов осязательной чувствительности, следует учитывать, что эти пороги меняются в зависимости от частоты раздражений; поэтому обычно избирают частоту подачи раздражителей, выходящую из пределы нормаль­ного последействия осязательных ощущений. Рекомендуется варьировать интервалы между раздражениями, чтобы избежать ложных ощущений, проявляющихся при па­тологической инертности в каждом анализаторе, если раздражения следуют друг за другом с ритмичными интервалами.

К этим опытам примыкают и опыты, направленные на изучение наиболее про­стых форм различительной осязательной чувствительности. Для этой цели к коже больного прикасаются иногда острым, иногда тупым концом булавки, и ему предла­гается оценить остроту прикосновения. Как и в первом случае, чередование острых и тупых прикосновений должно быть беспорядочно, так как стереотипное чередова­ние вызывает у некоторых больных ложные оценки, которые могут говорить не толь­ко об изменениях кожной чувствительности, но и о тенденции перехода к инертным стереотипным ответам; подобные явления были описаны Е. Н. Правдиной-Винарской (1957) при изучении детей-олигофренов, но могут возникать и при иных органических поражениях мозга.

И в этих случаях следует иметь в виду, что оценки, даваемые больным, могут существенно изменяться в зависимости от темпа предъявления раздражений, с одной стороны, и в связи с истощением, с другой. Поэтому показателем патологии может быть не только наличие ошибочных ответов, но и изменение их количества в связи с учащением подачи сигналов и истощением больного.

Сенсибилизированным вариантом этой пробы может служить исследование, при котором больному в случайном порядке предлагают раздражение трех различных ин­тенсивностей, и, больной должен оценивать их условными рангами (например, циф­рой «1» обозначая наиболее слабый, а цифрой «3»—наиболее сильный раздражи­тель). Изменение ранговой оценки на «больной» руке при учащении подачи раздра­жителя или при длительном продолжении опыта может указывать на патологическое состояние кожного анализатора и давать материалы для динамической оценки этой патологии.

Существенной частью исследования осязательной чувствительности является ис­следование локализации прикосновения. Для этой цели к руке больного прикасаются острием и больному предлагают указать то место кожи, до которого дотрагивался

' В данном контексте мы исключаем исследование температурной чувствитель­ности и ограничиваемся только методами исследования осязательных функций.

352

экспериментатор. При нарушении осязательных функций чувство локализации может страдать и показ нужной точки на коже может значительно смещаться.

Сенсибилизированным вариантом этого опыта является прием, при котором боль­ному предлагают показать данную точку не на той руке, к которой исследующий только что прикасался, а на другой руке; этот опыт требует не только сохранения точной локализации прикосновения, но и переноса его на симметричный участок кожи.

Обнаруженные в обоих случаях дефекты могут измеряться в миллиметрах (а иногда и сантиметрах) допускаемых больным смещений.

К этому опыту примыкает опыт с исследованием увеличительной пространствен­ной чувствительности, или, точнее, опыт, направленный на оценку количества одно­временно предъявляемых больному раздражений кожи.

Этот опыт может быть использован для двух различных целей: для исследова­ния порогов пространственного различия кожных раздражений и для исследования сужения воспринимаемой информации, одновременно адресованной к кожному анали­затору. Для первой задачи используется широко известный циркуль Бебера; иссле­дующий, постепенно раздвигающий ножки этого циркуля, устанавливает тот порог, при котором больной начинает различать два прикосновения. Эти пороги в поражен­ных участках кожи бывают значительно повышены.

Для второй задачи опыт проводится иначе. Исследующий предъявляет больному два одновременных кожных раздражения, прикасаясь к участкам кожи, которые от­стоят друг от друга настолько далеко, что адресованные им прикосновения заведомо выходят за пределы порогов различительной чувствительности. Явление, возникающее при патологических состояниях мозга и хорошо изученное рядом авторов (ср. Тейбер, 1959 и др.), заключается в том, что больные с поражением теменных отделов мозго­вой коры в состоянии одновременно различать только одно прикосновение и при предъявлении двух одновременных кожных раздражений игнорируют то из них, кото­рое обращено к пострадавшей зоне. Поэтому больные с поражением правого полуша­рия обычно замечают лишь прикосновение к правой стороне и не замечают раздраже­ния, адресованного к левой стороне тела, хотя отдельно предъявленное такое раздра­жение хорошо различается. Явление сужения тактильной чувствительности описанного типа может быть поэтому ценным сенсибилизированным признаком одностороннего снижения кожной чувствительности.

Последней пробой, направленной на изучение осязательных функций, является проба на различие направления пассивно двигаемой кожи и проба на различие фигур-(чисел, букв), которые исследователь чертит на коже больного. Обе эти пробы хоро­шо известны в клинике и не требуют специального описания.

Следует лишь отметить, что все сказанное выше относительно темпа предъявле­ния раздражителей и необходимости предъявлять их без определенного стереотип­ного порядка относится и к этой группе проб и что изменение адекватных ответов в зависимости от учащения подачи раздражителей, истощения больного и усвоения им определенного стереотипного порядка проявляется здесь так же, как и в перечислен­ных выше пробах.

Необходимо также отметить, что точность ответов (особенно в последней из указанных проб) в высокой степени зависит от числа возможных альтернатив; по­этому если больной предупрежден о том, что исследующий будет вычерчивать на его руке лишь две фигуры (круг и крест), различение их оказывается гораздо легче, чем если больной не предупреждается о том, что именно будет вычерчиваться на его ру­ке; по этой же причине переход от вычерчивания фигур к вычерчиванию цифр может существенно снизить точность оценок.

Нарушение осязательных функций может иметь место при различ­ной локализации поражения мозга; однако первичное нарушение этих функций указывает на поражение постцентральных, а иногда и задне-теменных отделов коры противоположного полушария. Однако, как по­казали последние исследования Тейбера и его сотрудников (Семмес, Вейнштейн, Гент и Тейбер, 1960), нарушение различных видов кожной чувствительности может быть симптомом неодинаковых по расположе­нию поражений. Так, нарушение остроты осязательной чувствитель­ности правой руки может указывать как на поражение сензомоторной, так и на поражение постцентральной области левого полушария, в то время как нарушение различения двух точек и направления пассивного движения кожи может иметь место как при поражении постцентраль­ной коры, так и при поражениях теменной области левого полушария, расположенной каудально. Интересным является также и тот факт, что согласно этим авто-

23 А. Р. Лурия 353

рам, нарушения осязательных функций правой (ведущей) руки, как правило, вызываются гораздо более концентрированными поражениями левого полушария, обычно не выходящими за пределы сензомоторной, постцентральной и заднетеменной области; в отличие от этого наруше­ние осязательной чувствительности левой руки может быть вызвано поражениями правого полушария, выходящими за пределы только что указанных зон, а иногда даже возникает в результате поражений одно­именного (левого) полушария. Этот факт более концентрированной ло­кализации высших осязательных функций в пределах левого (ведуще­го) полушария (Семмес, 119618) является очень интересным и заслужива­ет дальнейших специальных исследований.

Поражения, расположенные вне сензомоторной, постцентральной и заднетеменной области левого полушария, обычно не вызывают нару­шений осязательной чувствительности, и наблюдаемые в этих случаях дефектные оценки могут быть отнесены за счет той общей инертности раз возникших стереотипов, которые могут появляться при общемоз­говых нарушениях, снижающих подвижность нервных процессов и иног­да возникающих при отвлечении внимания.

Нарушения динамики осязательной чувствительности, проявляю­щиеся в изменении ранговых оценок, нестойкости вызываемых раздра­жителями ориентировочных рефлексов и с особенной отчетливостью выступающие при длительном проведении исследований в условиях при-пороговых раздражений, представляют особый интерес и могут быть использованы как тонкие симптомы нарушения работы кожного ана­лизатора. Мы не располагаем, однако, достаточными фактами, позво­ляющими описать эти явления.