книги / Медицинская реабилитация пациентов с новой коронавирусной инфекцией

• интенсивный массаж асимметричных зон по О.Ф. Кузнецову противопоказан лицам старше 60 лет.

В табл. 2 представлены мышцы, в которых наблюдаются изменения при заболеваниях органов дыхания.

Таблица 2 Мышцы – индикаторы при заболеваниях органов дыхания

Виды массажа: лечебный классический, сегментарнорефлекторный, дренажный массаж, косвенный массаж легких, интенсивный массаж асимметричных зон по О.Ф. Кузнецову. Первые процедуры массажа – расслабляющие и снимающие стресс. При улучшении состояния пациента интенсивность воздействия увеличивают от сеанса к сеансу.

Лечебный классический массаж. Проводятся все основ-

ные приемы, акценты делаются на растирание (до появления гиперемии). Массаж грудной клетки начинают с нижних отделов и заканчивают верхними. Процедуры выполняют ежедневно или через день.

1.Поглаживание выполняют на дальней стороне или симметрично. Приемы: плоскостное, обхватывающее.

2.Выжимание выполняют на дальней стороне. Приемы: плоскостное, обхватывающее, ребром ладони, гребнеобразное большой грудной мышцы.

101

3.Растирание выполняют на задней поверхности – межреберья, межлопаточная область, паравертебральная область; на передней поверхности – межреберья, края грудины, реберные дуги, над и под ключицами, в местах прикрепления ребер к грудине, плечевые суставы; на боковых поверхностях – межреберья. Приемы: выполняются все приемы, кроме щипцеобразного, межреберья растирают граблеобразно.

4.Разминание выполняют на дальней мышце. Приемы разминания особенно тщательно необходимо выполнить при массаже мышц паравертебральной области на стороне воспаления легочной ткани. Приемы: продольное, поперечное, надавливание основанием ладони со смещением, сжатие-растяжение.

5.Вибрация. Приемы: прерывистая (если нет противопоказаний: заболевания сердца, выраженные обструктивные проявления), непрерывистая, сотрясение большой грудной мышцы. Приемы вибрации можно сочетать с дренажной гимнастикой и откашливанием.

Сегментарно-рефлекторный массаж. Рефлекторные из-

менения, вызванные сегментарным массажем, локализуются в следующих участках и соответствующих им сегментах:

1. Изменения в мышцах:

• трапециевидная С3–4;

• большая ромбовидная T 3, Th6–7;

• подостная T 3–4;

• межреберные T 6–9;

• большая грудная T 3–4;

• грудино-ключично-сосцевидная и ременная головы С3.

2. Изменения на коже:

• в области грудины T 2–5;

• в области реберных дуг T 8–10;

• над ключицами С4;

• под ключицами T 2;

• под лопатками T 2–3.

102

3. Изменения в соединительной ткани:

•затылочная область головы С3;

•в области грудины T 2–5;

•между лопатками и позвоночником T 3–5;

•под ключицами T 2.

Начинать массаж надо с места выхода сегментарных корешков у позвоночного столба, используя приемы: вилка, штрихование вилкой, кругообразное движение вилкой, воздействие на промежутки между остистыми отростками позвонков. Сначала с помощью массажа устраняется напряжение в верхних слоях, а затем в более глубоких тканях. Движения массажиста должны быть направлены в сторону позвоночного столба.

Дренажный массаж оптимизирует соотношение глубины и ритма дыхательных движений, способствует отхождению мокроты, ликвидирует (уменьшает) кашель. Пациента укладывают в дренажное положение и проводят форсированные выдохи со сдавлением грудной клетки в нижних отделах по диагонали и в боковых направлениях по 2–3 раза. Перед выполнением этих выдохов выполняют растирание и вибрацию. Форсированные выдохи проводятся дважды. Завершают процедуру растиранием и разминанием боковой поверхности грудной клетки.

Косвенный массаж легких:

•нежные толчкообразные ритмичные надавливания ладонью в нижней части грудины;

•толчкообразные сдавления по межреберным промежуткам. На межреберные промежутки, ближе к позвоночному столбу, устанавливают концевые фаланги пальцев рук. При выдохе по 5–6 раз толчкообразными движениями сдавливают грудную клетку по боковым поверхностям. При этом передвигают пальцы по направлению к грудине. Делают паузу при вдохе, на выдохе повторяют движение. По мере продвижения к грудине следует увеличить силу надавливания. Движения повторяют 4– 6 раз, всегда начиная от позвоночника.

•сотрясение грудной клетки;

103

•сдавление грудной клетки ладонями по аксиллярным линиям на уровне V–IV ребер;

•сжатие и растяжение грудной клетки;

•дыхательные упражнения.

Интенсивный массаж асимметричных зон по О.Ф. Кузнецову – энергичное воздействие на ткани в области проекции нижней доли правого легкого и верхней доли левого легкого, язычкового сегмента левого легкого и верхней доли правого легкого. Четыре зоны (2 спереди и 2 со стороны спины) массируют поочередно асимметрично, начиная с нижележащих. Каждую зону спереди массируют не более 7 мин, со спины не более 10 мин. Приемы растирания и разминания занимают 80– 90 % всего времени, приемы прерывистой вибрации – 10–20 %. Курс 3–5 процедур с интервалом 3–5 дней. Интенсивный массаж можно сочетать с классическим двумя путями:

1)процедуры интенсивного массажа асимметричных зон проводить вместо 6, 9 и 12 процедур классического массажа;

2)процедуры интенсивного массажа проводить после курса классического массажа.

Допустимо сочетание интенсивного массажа асимметричных зон с вакуумным массажем и ароматерапией.

Примерная схема проведения массажа:

1.Воздействие на паравертебральные зоны L1–5, Th2–10, С2–4: плоскостное поглаживание, растирание («сверление», «пила», воздействие на остистые отростки), разминание (надавливание, растяжение, сдвигание), вибрация (непрерывистая, пунктирование).

2.Массаж трапециевидной и широчайшей мышц спины. Воздействие на трапециевидные мышцы проводят от затылка к плечевым суставам. Поперечное разминание широчайших мышц выполняют от поясничного отдела к подмышечным впадинам.

3.Массаж грудино-ключично-сосцевидных мышц с помощью приемов щипцеобразного поглаживания, разминания,

104

пунктирования, непрерывистой вибрации. Для усиления воздействия можно воздействовать на точку да-чжуй (С7), используя пунктирование и поколачивание.

4. Последовательно выполняют массаж:

•лопаточной и межлопаточной области, используя поглаживание, растирание и вибрацию;

•надключичные и подключичные области, используя поглаживание, растирание и пунктирование;

•грудино-ключичных суставов, используя поглаживание

ирастирание;

•передних зубчатых и больших грудных мышц с использованием всех приемов массажа;

•межреберьев с использованием граблеобразного поглаживания и растирания;

•диафрагмы с использованием непрерывистой вибрации и ритмичных надавливаний ладонями по X–XII ребрам по направлению от грудины к позвоночнику; согласование грудобрюшной

итазовой диафрагм с целью избежать нарушений, которые могут возникнуть во время ходьбы (согласование проводится конртлатерально).

5. Косвенный массаж легких.

Курс массажа – 12 процедур через день.

105

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И КОГНИТИВНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

К когнитивным (познавательным) функциям относят:

–внимание – способность поддерживать необходимый для познания уровень психической активности;

–восприятие – способность строить на основе информации, поступающей от органов чувств, целостные образы и представления;

–гнозис – способность опознавать формируемые образы и относить их к категориям разума;

–память – способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить полученную информацию;

–интеллект – способность производить действия с усвоенной информацией (анализировать, сопоставлять, оценивать, обобщать, использовать для решения задач);

–речь – способность общаться с использованием символической знаковой системы (языка);

–праксис – способность формировать и включать в деятельность двигательные навыки, а также строить, заучивать и автоматизировать последовательности движений.

Благодаря когнитивным функциям, мы можем воспринимать, обрабатывать, анализировать, запоминать и хранить любую информацию, а также использовать её в нужное время.

При нарушениях развития мозга, при его повреждениях, при сбоях в его работе, вызываемых воздействием иных заболеваний или сильных эмоциональных состояний, качество когнитивных функций снижается по сравнению с исходными личными показателями человека и / или по сравнению со средними возрастными показателями для представителей его группы. Когнитивные нарушения значительно снижают качество жизни пациента, отрицательно сказываются на достижениях человека в самых разных сферах его жизни: повседневной бытовой, учеб-

106

ной, профессиональной, социальной, и могут приводить к инвалидизации.

Доказано, что новый коронавирус COVID-19 (SARS-CoV-2) обладает выраженной нейротропностью и нейротоксичностью с развитием у части пациентов таких симптомов, как аносмия (внезапная потеря обоняния), головная боль, нарушения сна, а также когнитивные нарушения в виде ухудшения памяти, внимания, зрительно-пространственных функций, умственной работоспособности.

При реабилитации больных когнитивные нарушения наблюдаются у большинства пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, в том числе в легкой форме. У пациентов с более тяжелым течением заболевания, особенно находившимся на лечении в отделении интенсивной терапии, когнитивные нарушения выявляются независимо от возраста. Исследования когнитивных исходов, проведенные на сегодняшний день, показали, что распространенность когнитивных нарушений у лиц, переживших острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), колеблется от 70 до 100 % при выписке из больницы, 46– 80 % через год, 20–47 % через 2 года и 20 % через 5 лет.

Хотя большинство исследований исключают пациентов с предшествующими нейрокогнитивными нарушениями, остается неясным, связана ли когнитивная дисфункция с тяжестью заболевания и его лечением или с сопутствующими заболеваниями. Различия в распространенности когнитивных нарушений в разных исследованиях отчасти связаны с типом используемого теста, например, краткая шкала оценки когнитивного статуса (MMSE) имеет более низкую чувствительность для выявления нарушений по сравнению с комплексными батареями нейропсихологических тестов, например Монреальской шкалой оценки когнитивных функций (MoCA).

Механизм развития когнитивных нарушений при ОРДС, вероятно, многофакторный, и текущие данные не подтверждают

107

его связь с оценкой тяжести заболевания или пожилым возрастом. Проявления могут быть результатом длительного нахождения в реанимации и нехватки кислорода в результате поражения легких, а могут быть и следствием прямого воздействия вируса на мозг. Доказано, что гипоксия связана с атрофией головного мозга, увеличением боковых желудочков и сопутствующими нарушениями памяти. Также есть данные о взаимосвязи между продолжительностью гипотензии, более низкого центрального венозного давления, гипергликемии, вариабельности уровня глюкозы в крови с когнитивными нарушениями через 12 месяцев.

Кроме того, не следует забывать, что нервная и иммунная системы имеют тесную взаимосвязь и образуют единую систему управления организмом. Эта связь осуществляется посредством цитокинов и нейропептидов. В научных исследованиях доказано, что введение цитокинов (даже в лечебных целях) сопровождается депрессией центральной нервной системы и мышечной слабостью. Это мы и наблюдаем при коронавирусной инфекции

и«цитокиновом шторме».

Всвою очередь депрессия провоцирует выброс гормона стресса – кортизола, который подавляет иммунную систему, а также выброс адреналина и норадреналина, которые подавляют активность лимфоцитов.

Траектории когнитивных исходов после новой коронавирусной инфекции на сегодняшний день неясны, однако есть мнение, что существует несколько траекторий восстановления когнитивного функционирования после ОРДС.

Когнитивная реабилитация – систематически приме-

няемый комплекс лечебных воздействий, направленных на улучшение когнитивных функций и повышение возможности участия пациента в деятельности, ограниченной из-за расстройств в одной или более когнитивных сферах. Процесс восстановление когнитивных функций может длиться от нескольких недель до несколько лет.

108

Стратегии когнитивно реабилитации:

•содействие естественному восстановлению психических функций;

•восстановительные тренировки отдельных когнитивных функций и «реобучение» больного ранее присущим ему навыкам повседневной активности;

•обучение больного внутренним стратегиям компенсации когнитивных функций и формированию новых познавательноповеденческих навыков;

•использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи;

•реорганизация и структурирование окружающей среды.

Факторы, влияющие на прогноз когнитивно реабилита-

ции:

•клинико-неврологические (этиология патологического процесса, размеры, локализация, латерализация очага поражения головного мозга, наличие и длительность комы в острейшем периоде заболевания или травмы, время, прошедшее после острого развития церебральной патологии, наличие осложнений, широта, степень выраженности и структура нейропсихологического синдрома, его динамика);

•социально-демографические (пол, возраст, образование);

•доболезненные эмоциональные, когнитивные и поведенческие особенности (преморбидный уровень интеллекта, преморбидная эмоциональная неустойчивость и низкая мотивация к продуктивной деятельности).

Общие принципы когнитивно реабилитации:

•дифференциация задач, методов и форм когнитивной реабилитации в зависимости от нозологии и стадии восстановления;

•опора на сохранные когнитивные функции при восстановительных тренировках и восстановительном обучении в начальном периоде восстановления;

109

•постепенное увеличение длительности, сложности и интенсивности лечебных когнитивных нагрузок;

•учет индивидуальных особенностей и текущего состояния пациента;

•многократность тренирующих воздействий;

•стимуляция положительных эмоций и повышение самооценки больного;

•формирование терапевтического альянса с больным;

•повышение мотивации больного к собственному активному участию в реабилитации;

•объединение усилий реабилитационной бригады и родственников больного;

•взаимодействие сотрудников реабилитационной бригады;

•соответствие между уровнем реабилитационных вмешательств и способами оценки их эффективности.

Таким образом, когнитивная реабилитация представляет собой регулярные тренировки когнитивных функций. В основе когнитивной реабилитации лежит систематическое выполнение пациентом заданий, сложность и объём которых постепенно увеличиваются. Программа когнитивной реабилитации составляется индивидуально на основании результатов нейропсихоло-

функций всегда лучше привлекать специалистов по когнитивной реабилитации. Ключевая роль в этом отводится нейропсихологу. При необходимости в программу включаются занятия с логопедом, физиотерапия, кинезиотерапия, альтернативная терапия – музыко-, арт-, танц-, анима-, ароматерапия.

Нейропсихолог проводит всестороннюю оценку когнитивных функций, эмоционального состояния и особенностей поведения пациента, помогает пациенту осознать свои ограничения и свои сильные стороны и разрабатывает программу реабилитации. Далее нейропсихолог проводит занятия, которые помогают тренировать память, внимание и другие пострадавшие

110