книги / Медицинская реабилитация пациентов с новой коронавирусной инфекцией

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом.

Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение трех суток. По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса.

11

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОИ ИНФЕКЦИИ

Инкубационный период НКИ составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ):

•повышенная температура тела;

•сухой кашель;

•одышка;

•астения;

•ощущение давления в грудной клетке.

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита, миалгия, головная боль, головокружение и усталость, диарея, тошнота, рвота, сердцебиение, редко – кровохарканье и спутанность сознания. Данные симптомы инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела. Отмечены поражения центральной и периферической нервной системы, опорнодвигательного аппарата и других систем организма.

Новая коронавирусная инфекция (НКИ) COVID-19 наиболее опасна для лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями. Особую группу риска составляют пациенты с кардиоваскулярной патологией. Артериальная гипертензия у пациентов, инфицированных COVID-19, значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Опубликованные исследования по изучению новой коронавирусной инфекции COVID-19 демонстрируют высокую распространенность инфицирования – от 15 до 53 % среди пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Тактика ведения пациентов с артериальной гипертензией, инфицированных COVID-19, основана на оценке факторов риска развития сердечно-сосудистых осложне-

12

ний, степени тяжести течения НКИ, а также на оценке эффективности антигипертензивной терапии. Описанная тактика является «ключом» к компенсации артериальной гипертензии и профилактике COVID-ассоциированных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Клинические варианты и проявления COVID-19:

•острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

•пневмония без дыхательной недостаточности;

•пневмония с ОДН;

•ОРДС;

•сепсис;

•септический (инфекционно-токсический) шок;

•тромбозы;

•тромбоэмболии;

•гипоксемия (снижение SpO2 менее 88 %) – развивается

более чем у 30 % пациентов.

Классификация COVID-19 по степени тяжести

Легкое течение:

•температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в

горле;

•отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение:

•лихорадка выше 38 °C;

•ЧДД более 22 в мин;

•одышка при физических нагрузках;

•изменения при компьютерной томографии (рентгенографии), типичные для вирусного поражения лёгких легкой или среднетяжёлой степени (КТ1-2);

•SpO2 < 95 %;

•СРБ сыворотки крови более 10 мг/л.

Тяжелое течение:

• ЧДД более 30 в мин;

13

•SpO2 ≤ 93 %;

•PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт. ст.;

•снижение уровня сознания, ажитация;

•нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90

ммрт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/ч);

•изменения в легких при компьютерной томографии (рентгенографии), типичные для вирусного поражения легких тяжелой или крайне тяжелой степени (КТ3-4);

•лактат артериальной крови > 2 ммоль/л;

•qSOFA > 2 балла.

ра не тяжелое течение:

•ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких);

•септический шок;

•полиорганная недостаточность;

•изменения в легких при компьютерной томографии (рентгенографии), типичные для вирусного поражения легких критической степени (КТ 3-4); ОРДС.

14

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОДИНАМИИ И ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ COVID-19

Физические упражнения как универсальное средство

профилактики и терапии психических и физических последствий карантина и самоизоляции. Замедление распростране-

ния новой коронавирусной инфекции в Китае и других странах объясняется реализацией комплекса мер, принятых властями в кратчайшие сроки. Одним из эффективных и оправданных направлений в борьбе с новой коронавирусной инфекцией является ограничение социальных контактов и установления карантина для большинства населения. Поэтому наиболее пострадавшие от вируса страны, помимо Китая, как, например, Италия, Испания, Франция, США, спустя несколько недель от начала распространения коронавирусной инфекции приняли аналогичную ограничительную политику. Важно отметить своевременность принятия комплекса мер, направленных на ограничение распространения COVID-19 с учетом мирового опыта, и на территории Российской Федерации.

На основании собранной со всего мира информации о пандемии COVID-19 были выявлены некоторые факторы риска, а именно: пожилые люди, лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или имеющие факторы риска развития ССЗ, гипертонией, диабетом, а также лица с респираторными заболеваниями.

С одной стороны, несмотря на то что самоизоляция и карантин – лучший способ остановить распространение инфекции, такой способ может оказать негативное влияние на состояние здоровья изолированных людей, в особенности на группу риска, упомянутую выше. Внезапное введение карантинных мероприятий предполагает радикальные изменения в образе жизни населения. Меняется привычный образ жизни, включающий в себя определенный уровень физической активности как в течение

15

дня, так и в условиях организованных групп на территории тренажерных залов, фитнес-клубов, школ бега и других спортивных организаций. Также становится проблематичным выполнение физических упражнений в аспекте реабилитационной программы пациентам с такими заболеваниями, как диабет, гипертония, ССЗ, респираторные заболевания, заболевания опорно-двигательной системы и прочие. У пожилых людей в условиях самоизоляции становится невозможным применение групповых занятий физической активностью, обеспечивающих здоровое и активное старение с минимальными рисками развития астении, деменции и других сопутствующих заболеваний в данной возрастной категории пациентов.

Социальное дистанцирование и общественный карантин являются причинами снижения среднего количества шагов за сутки. Так, по результатам исследования пользователей наручных фитнес-трекеров Fitbit уровень физической активности по количеству пройденных шагов за сутки снизился от 12 до 30 % на территории США.

Более того, недавние исследования подтверждают негативное воздействие карантина и на психоэмоциональную сферу. Сообщается о развитии симптомов, характерных для аффективных расстройств и посттравматического стресса. Наблюдается снижение настроения, самочувствия, активности, появляется гнев, агрессия, апатия. Предполагаемыми факторами в развитии стресса называют длительную продолжительность карантина, страх заражения, чувство разочарования (из-за невозможности каким-либо образом повлиять на ситуацию), скуку, недостаточное обеспечение продовольствием, недостаточность информации, финансовый ущерб и, безусловно, снижение двигательной активности.

С другой стороны, физическая активность и упражнения показали свою эффективность в качестве профилактики и лечения большинства хронических заболеваний, напрямую влияя одновременно на психическое и физическое здоровье. По сути

16

физические упражнения можно считать настоящим универсальным «лекарственным» средством. Учитывая профилактические и терапевтические возможности физической активности, а также основные эффекты биологических медиаторов движения, становится очевидной необходимость разработки рекомендаций по сохранению оптимального уровня движения на период карантинных мероприятий. Особое внимание стоит уделить людям старшего поколения, так как в данном случае физическая нагрузка положительно влияет на течение упомянутых заболеваний, а также имеет дополнительный эффект на процессы старения полиморбидных пожилых пациентов. В этом смысле физическая активность пожилых людей благоприятно воздействует на организм и способствует предотвращению астении, саркопении, снижает риск падений, повышает самокритику, способствует профилактике и лечению когнитивных нарушений. Помимо прочего, дозированная физическая нагрузка способствует повышению иммунного статуса и сопротивляемости организма к инфекциям, в том числе передающихся воздушно-капельным путём.

Таким образом, для здоровья всего населения очень важно не нарушать и не менять «двигательный» образ жизни в период карантина путём поддержки физической активности дома и в условиях социального дистанцирования, что особенно важно для пожилых людей и лиц, имеющих факторы риска в отноше-

нии COVID-19.

Безусловно, групповые и индивидуальные способы тренировок в физкультурно-спортивных организациях предоставляют больше возможностей для занятий любыми видами физической культуры и спорта, всё же существует множество вариантов упражнений, выполняемых как дома, так и в условиях социального дистанцирования. Разумеется, идея «делать хоть какие-то упражнения лучше, чем ничего» имеет право на существование, однако необходимы более точные предписания и рекомендации для обеспечения соответствующей программы тренировок, на-

17

целенной на поддержание или улучшение основных показателей функционального состояния человека.

Если говорить кратко, то причина, по которой следует поддерживать физическую активность и выполнять упражнения, заключается в том, что аэробная и анаэробная выносливость, сила, координация, ловкость и гибкость напрямую связаны с функциональным состоянием кардиореспираторной, нервной, скелетно-мышечной систем. Также физические упражнения опосредованно воздействуют на другие системы: эндокринную, пищеварительную, иммунную, мочеполовую. Эти взаимосвязи еще более интересны с точки зрения функционального резерва систем органов, например, увеличение аэробной выносливости не только напрямую связано с улучшением работы сердечнососудистой и дыхательной систем, но и с увеличением их функциональных резервов.

При этом физические нагрузки и упражнения становятся особенно важными для пожилых людей, поскольку поддержание функционального статуса и резерва большинства систем организма способствует профилактике психических, физических последствий карантина и социального дистанцирования в период пандемии.

Принципы двигательной активности в условиях пан-

демии. Домашние тренировки с выполнением различных безопасных, простых и понятных упражнений хорошо подходят для того, чтобы избежать заражения и поддержать уровень физической нагрузки. Тренировочные программы могут включать в себя (но не ограничиваются ими) силовые упражнения, упражнения на баланс и координацию, упражнения на растяжку или комплекс этих упражнений. Примеры домашних упражнений включают в себя ходьбу по дому и в магазин по мере необходимости, подъем и перенос пакетов с продуктами, чередование ходьбы с выпадами, подъем по лестнице, различные виды приседаний и отжимания.

18

Кроме того, следует рассмотреть традиционные упражнения тайчи, цигун и йогу, так как они не требуют дополнительного спортивного инвентаря и оборудования, а также их можно практиковать в любое время. Использование системы видеоупражнений, которые нацелены на пропаганду и формирование здорового образа жизни через Интернет, мобильные технологии

ителевидение – это еще один способ для поддержания физической активности и психического здоровья в этот критический период.

Основными элементами, которые должны учитываться при разработке правильной программы упражнений среди прочего являются методика упражнений, частота занятий, их объем

иинтенсивность.

Методика упражнений. Комплекс из нескольких видов упражнений считается наиболее подходящим для всех возрастных групп. Общеукрепляющий комплекс упражнений включает

всебя аэробные и силовые упражнения, упражнения на равновесие, координацию и гибкость. Также рекомендуется интегрировать когнитивный тренинг в тренировочный процесс.

Частота занятий. Глобальные рекомендации ВОЗ по физической активности для поддержания оптимального уровня здоровья декларируют пять тренировочных дней в неделю. Однако в сложившейся карантинной ситуации количество тренировок может быть увеличено до 5 – 7 дней в неделю с постепенной адаптацией по объему и интенсивности.

Объём упражнений. ВОЗ рекомендует не менее 150– 300 мин в неделю занятия аэробными упражнениями и два раза

внеделю – силовые тренировки. В условиях карантина с целью компенсации снижения нормального уровня ежедневных физических нагрузок аэробные занятия могут быть увеличены до 200–400 мин в неделю с распределением времени на 5–7 дней. Кроме того, рекомендуется минимум 2–3 дня в неделю посвящать силовым упражнениям. Упражнения на гибкость должны выполняться во все дни тренировок, а упражнения на равнове-

19

сие и координацию следует распределить по разным дням (не менее двух раз в неделю).

Интенсивность занятий. Рекомендуется умеренная интенсивность физической нагрузки для большинства тренировок, а также короткие по продолжительности упражнения выше средней и высокой интенсивности с условием отсутствия противопоказаний к ним. Хорошо известно, что физические упражнения умеренной интенсивности стимулируют работу иммунной системы, но упражнения чрезмерно высокой интенсивности могут подавлять её работу, особенно у малоподвижных людей. Таким образом, во время карантина умеренная интенсивность (40– 60 % резерва сердца или 65–75 % от максимальной частоты сердечных сокращений) должна стать «золотым стандартом» в выборе интенсивности физических упражнений.

Примеры упражнений для домашних тренировок.

В случае отсутствия специального оборудования или инвентаря для тренировок остаются доступными следующие варианты. Силовые упражнения с весом собственного тела, такие как: приседания со стулом, приседания на стул, подъём и спуск по лестнице, перенос предметов с легким и умеренным весом (овощи, рис, вода и т. д.); аэробные упражнения: ходьба внутри дома, ходьба по лестницам, танцы; упражнения на равновесие: ходьба по прямой линии, ходьба на носках или пятках, ходьба с пятки на носок и переступание через препятствия.

Многочисленные научные исследования демонстрируют высокую эффективность круговых интервальных тренировок как в отношении поддержания оптимального уровня здоровья, так и в увеличении аэробных и анаэробных показателей, в том числе в условиях «бытовой» гиподинамии. По нашему мнению, примером такой тренировки может быть комплекс упражнений с весом собственного тела, разработанный Американским колледжем спортивной медицины (рис. 1 – 12). Тренировка включает 12 станций (подходов, упражнений). Все упражнения могут быть сделаны с весом собственного тела и легко выполнимы

20