книги / Медицинская реабилитация пациентов с новой коронавирусной инфекцией
..pdfфункции с помощью специальных упражнений – для этого существуют техники запоминания и специальные программы, которые заставляют решать все более сложные задачи. В ходе проведения когнитивной реабилитации нейропсихолог оценивает динамику состояния и, при невозможности полного восстановления, помогает пациенту адаптироваться к новым условиям жизни при имеющемся когнитивном дефиците.
Когнитивный тренинг. В настоящее время выделяют два вида когнитивного тренинга: компенсаторный и восстанови-
тельный. При проведении компенсаторного когнитивного тре-
нинга пациент обучается новым стратегиям решения поставленной задачи за счет сохранных когнитивных функций. Применяются различные стратегии, например визуализация информации, распределение по категориям, использование внешних подска-
зок. При восстановительном когнитивном тренин-
ге мероприятия нацелены на улучшение поврежденных когнитивных функций. В основе данного подхода лежит идея о том, что при тренировке, направленной на решение конкретной задачи, будут развиваться когнитивные способности, необходимые при выполнении схожих задач.
Могут выполняться классический тренинг, когнитивная стимуляция, тренинг с использованием компьютерных программ как индивидуально, так и в группах.
Перед началом когнитивного тренинга необходимо выполнить детальное неврологическое и нейропсихологическое обследование пациента для выявления ведущих нарушений когнитивных функций и определения их тяжести. В зависимости от обнаруженных нарушений пациенту индивидуально подбирается программа тренинга (можно сочетать два подхода – компенсаторный и восстановительный). Занятия проводятся в удобное для пациента и родственников время, рекомендуемый режим занятий: от 3 до 5 раз в неделю по 20–35 мин в день. Показано, что большее число тренировок в неделю приводит к снижению
111
эффективности. Один из методов когнитивного тренинга – когнитивная стимуляция.
Цель когнитивной стимуляции: улучшение качества жизни, уменьшение дезориентации во времени, пространстве и снижение выраженности дисфункционального поведения у пациентов с деменцией. Когнитивная стимуляция у пациентов с деменцией осуществляется при непосредственном участии ухаживающих лиц, под контролем специалиста. Перед началом стимуляции специалист проводит методическую лекцию для родственников (помощников). Затем пациент и ухаживающее лицо вместе со специалистом выполняют задания, после чего консультирующий специалист отвечает на возникшие вопросы и обсуждает методики с пациентом и ухаживающим лицом. Пациентам предлагаются неспецифические задания: отгадывание кроссвордов; чтение книг, газет или журналов; игра в домино или карты; вязание, шитье, туризм и т.д. Пациенты и ухаживающие лица, прошедшие курс когнитивной стимуляции, в основном подчеркивают ее важность, в том числе в отношении понимания трудностей, возникающих при выполнении простых бытовых заданий и действий, и создания эффективной стратегии их преодоления. Помимо этого показано, что результатами курса когнитивной стимуляции являются повышение качества жизни пациента, улучшение его настроения и памяти.
Когнитивный тренинг важен не только для улучшения когнитивных возможностей пациентов, но и для их сохранения на текущем уровне, что позволяет улучшить или продлить существующее качество бытовой, социальной адаптации и повседневного функционирования. Применение когнитивного тренинга эффективно как на стадии деменции, так и у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами при соблюдении ряда условий:
1) обучение навыкам должно происходить одновременно с их повторным воспроизведением;
112
2)при проведении тренинга нужно преимущественно опираться на сохранные когнитивные функции;
3)целесообразно использовать привычные внешние подсказки (рисунки, надписи и другие способы напоминания), которые должны сочетаться с их повторяющимся воспроизведением в повседневной деятельности.
Следует отметить, что отсутствие стандартных протоколов когнитивного тренинга на настоящий момент является большой проблемой: фактически каждым лечебным учреждением или институтом разрабатывается собственный протокол ведения пациентов, что существенно затрудняет общий анализ мировых данных.
Физические упражнения. Помимо когнитивного тренинга, положительное влияние на познавательные функции оказывают физические упражнения. Их методики многообразны, перечня рекомендуемых упражнений и единого протокола их проведения не существует. В литературе, однако, предпочтение отдается аэробному тренингу, а также упражнениям на сопротивление и растяжение, силовому и баланстренингу, обучению выполнению двойной задачи.
Другие аспекты когнитивной реабилитации. Особое внимание уделяется коррекции имеющихся у пациента эмоциональных расстройств. Немотивированные злость, агрессия, раздражительность, беспокойство, страх и депрессия являются не только реакцией на тяжёлое заболевание, но и следствием поражения мозга. К симптомам депрессии относятся пониженный фон настроения, апатия, нарушения сна, аппетита, социальное отчуждение, самообвинение, суицидальные мысли. Медикаментозная и психотерапевтическая коррекция эмоциональных нарушений является неотъемлемой частью реабилитации.
Среди нефармакологических методов лечения отдельно следует сказать о проведении психотерапии, медитации и йоги.
Существуют три разных психотерапевтических подхода: меж-
113
личностная терапия, копинг-стратегия и тренинг безоценочного осознавания.
Известны корреляция тревожных расстройств с развитием когнитивных нарушений, а также влияние тревожнодепрессивных симптомов на выраженность уже существующих когнитивных расстройств. Эти факты заставляют предположить, что адекватное лечение тревоги и депрессии у пациентов на стадии до развития когнитивных нарушений, а также у пациентов с когнитивными нарушениями небольшой выраженности может быть эффективным в отношении как уменьшения выраженности нарушений познавательных функций, так и, возможно, снижения скорости их прогрессии.
Интересным является такое направление, как музыкотерапия. В работе с пациентами, страдающими когнитивными нарушениями, используют как активную, так и рецептивную музыкотерапию. В первом случае пациент вовлекается в музыкальную деятельность (поет, играет на музыкальном инструменте, импровизирует, танцует), во втором – слушает (композиции исполняются или отбираются терапевтом). Имеются данные, согласно которым когнитивные нарушения реже развиваются у музыкантов или часто играющих на музыкальных инструментах; более того, в сравнении с собиранием мозаики или решением кроссвордов музыка – вид увлечения, оказывающий максимальное влияние на сохранность когнитивных функций и, в частности, памяти.
Отдельного внимания заслуживает широко распространенный и продолжающий набирать популярность метод арттерапии. Термин «арт-терапия» впервые применил в 1940 г. художник Адриан Хилл. В настоящее время под ним понимается метод психотерапии, основанный на искусстве и творчестве. По данным некоторых современных авторов, она оказывает положительное влияние на состояние когнитивных функций и поведение у пациентов с деменцией, повышает самооценку, способность к общению, уменьшает тревогу и депрессию.
114
Внескольких исследованиях описана связь питания и развития, а также скорости прогрессии когнитивных нарушений. Положительное влияние на состояние когнитивных функций оказывает диета с низким содержанием животных жиров и достаточным количеством рыбы, овощей, фруктов и оливкового масла (так называемая средиземноморская диета). Предполагаются различные механизмы действия этой диеты: антиоксидантный эффект, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта, положительное влияние на амилоидогенез и т. д.
Взаключение хочется отметить, что успешная когнитивная реабилитация невозможна без активного, порой самоотверженного участия членов семьи. На их плечи ложится уход, контроль за распорядком дня, регулярное проведение занятий, перестановка и реконструкция мебели и многое другое. Это и психологическая работа, направленная на повышение мотивации и самооценки больного, стимуляцию у него положительных эмоции путём поощрения даже самых незначительных успехов. Всё это требует от родственников колоссальных временных и эмоциональных затрат.
115
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
COVID-19 – это тяжелое заболевание, которое характеризуется мультисистемным вовлечением и повреждением различных тканей и органов, в том числе и поражением нервной системы.
У каждого третьего пациента с COVID-19 были обнаружены неврологические симптомы. А среди умерших у каждого пятого отмечалась гипоксическая энцефалопатия ( MJ 2020).
Можно выделить два варианта развития неврологического сценария при COVID-19. Первая группа нарушений – непосредственное поражение вирусом SARS-CoV2 центральной и периферической нервной системы. Вторая группа нарушений – изменение течения неврологических заболеваний на фоне инфекции, обусловленной вирусом SARS-CoV-2, особенно при развитии пневмонии и ТОРС (Е.И. Гусев, М.Ю. Мартынов, А.Н. Бойко, И.А. Вознюк, Н.Ю. Лащ, С.А. Сиверцева, Н.Н. Спирин, Н.А. Шамалов, 2020).
Кроме того, нельзя обойти вниманием аффективнотревожные расстройства в популяции вследствие общей реакции на стресс в связи с COVID-ситуацией, карантином, экономическим сложностями.
Наблюдения показывают, что у 36,4 % пациентов с установленным диагнозом COVID-19 отмечались следующие неврологические состояния:
•поражение центральной нервной системы (головокружение, головная боль, помутнение сознания, атаксия и судороги, нарушение дыхания);
•острые цереброваскулярные заболевания;
116
•острые некротизирующие (геморрагические) энцефалопатии (ОНЭ);
•заболевание периферической нервной системы (ухудшение вкуса, обоняния, зрения и нейропатическая боль) и скелетная боль (слабость в мышцах) (Ling Mao et al., 2020).
Кроме того, у лиц с установленным диагнозом COVID-19 без первоначального поражения нервной системы в последующем отмечалось вовлечение и повреждение мозга вследствие:
1.Повышенного тромбообразования у пациентов с COVID-19 и возникновения тромбозов мозговых артерий.
2.Гипоксии, ишемии мозга.
Преимущества церебролизина в лечении неврологических проявлений COVID-19:
1.Церебролизин уменьшает нейровоспаление, подавляет цитокиновый шторм (Alvarez X.A. et al., 2000).
2.Церебролизин уменьшает проницаемость ГЭБ для чу-
жеродных агентов (Yanlu Zhang et al., 2013).
3.Церебролизин улучшает кислородтранспортную функ-
цию крови (Malashenkova I.K., Gavrilova S.I. et al., 2017).
4.Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эк-
сайтотоксичности и снижения апоптоза (Hutter-Paier B., Grygar E., Windisch M. et al., 1996).
5.Церебролизин обеспечивает нейровосстановление за счет активации нейрогенеза, нейропластичности. Способствует восстановлению пациентов с неврологическими проявлениями
COVID-19 (Li Zhang et al., 2017).
6.Церебролизин – один из препаратов выбора для медикаментозной терапии на всех этапах реабилитации и единственный пептидергический препарат с доказанным нейротрофическим механизмом действия, обеспечивающий нейрорегенерацию и нейропластичность, что имеет большое значение для восстановительного периода при переходе к третьему этапу реабилитации.
117
7.Церебролизин по данным фМРТп создает физиологическую основу для успешной реабилитации после ишемического повреждения (восстановление повседневной активности) (Chang et al., 2016).
8.Церебролизин снижает риск развития депрессии на фоне ишемического поражения головного мозга – (Muresanu D. Et al., 2011).
Учитывая, что COVID-19-ассоциированные инсульты являются наиболее грозными осложнениями, требующими комплексного своевременного лечения, курсовое введение церебролизина как в острую, так и в подострую фазу будет необходимым для полноценного восстановления пациентов. Кроме этого, следует отметить, что церебролизин включен в клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста».
Обоснование курсов терапии церебролизином. Кроме ургентных состояний, церебролизин в суточной дозе 5 мл курсом от 15 инъекций показан пациентам с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам, не инфицированным COVID-19, с синдромом эмоционального выгорания вследствие постизоляционного синдрома. Существуют данные, которые убедительно показывают, что:
• церебролизин снижает уровень астенических расстройств в 2–3 раза у пациентов с СЭВ при использовании 5 мл внутримышечно ежедневно №15 (Чутко Л.С. и соавт., 2012);
• церебролизин на 60 % снижает утомляемость пациентов
сСЭВ, помогает оставаться в форме даже с запущенным астеническим синдромом при дозировке 5 мл внутримышечно ежедневно N15 (Чутко Л.С. и соавт., 2012);
• добавление церебролизина к комплексной терапии пациентов с депрессией 5 мл внутримышечно № 20–25 или 10 мл внутривенно № 15–20 позволяет усилить эффект последних. (Беккер Р.А., Быков Ю.В., 2020);
118
• по данным проф. Е.И. Чукановой, эффект последействия церебролизина сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно до 4 – 6 месяцев (Чуканова Е.И., 2011).
Исходя из этого, учитывая высокую клиническую эффективность церебролизина при вышеперечисленных нозологиях и то, что неврологические последствия COVID требуют комплексного своевременного лечения, курсовое введение церебролизина в дозировках 5 мл внутримышечно или 10 мл внутри-
венно, 10–20 инъекций на курс с повторными курсами через
5–6 месяцев будет особенно необходимо для полноценного восстановления таких пациентов.
Информация о церебролизине:
–торговое наименование: Церебролизин®, раствор для инъекций;
–форма выпуска: Церебролизин®, 5 мл, ампулы №5, Церебролизин®, 10 мл, ампулы №5, Церебролизин®, 20 мл, ампулы № 5;
–код анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации лекарственного препарата: N06 X.
Входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 г.: Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. № 2406-р, г. Москва.
Входит в 14 федеральных стандартов РФ, в том числе
впсихиатрии:
1.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1228н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.03.2013 №27498);
2.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1220н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневро-
119
логического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.02.2013 №27305)
3.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1233н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.03.2013 №27453);
4.Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1400н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.02.2013 №26904);
5.Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1421н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, подострой фазе в условиях дневного стационара» (Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2013 №27238);
6.Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1449н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при органических психотических расстройствах» (Зарегистрировано в Минюсте России 22.05.2013 №28462);
7.Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1466н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, органических (аффективных) расстройствах настроения» (Зарегистрировано в Минюсте России 14.02.2013 №27097).
8.Приказ Минздрава России от 28.12.2012 №1621н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках» (Зарегистрировано в Минюсте России 08.04.2013 №28045).
120