книги / Медицинская реабилитация пациентов с новой коронавирусной инфекцией

мультидисциплинарной оценки. Можно проводить занятия аэробной нагрузкой в исходном положении сидя, например, N S p или упражнения на велотренажере в положении лежа или полулежа.

Для прогрессивной тренировки предпочтительнее немного увеличивать нагрузку каждый день, чем постоянно использовать одну и ту же. Увеличение нагрузки должно быть обосновано адекватными физиологическими реакциями пациента на физические нагрузки. Для усложнения программ тренировки толерантности к нагрузке можно использовать тренировки со ступенькой (степпером), ходьбу по лестнице, дозированную ходьбу и велотренажеры. При выполнении всех упражнений, связанных с ходьбой по лестнице, должно учитывать состояние коленных и тазобедренных суставов, а также массу тела пациента.

Чтобы исключить кислородную десатурацию как причину одышки при выполнении аэробных упражнений, пациентам с пониженной насыщенностью кислородом следует давать дополнительный кислород (как правило, если показатель SpO2 < 90 %). Рекомендуется проводить мониторинг сатурации кислорода у пациентов в покое, в том числе в ночное время, и по мере улучшения его состояния – при физической нагрузке (6-минутный тест ходьбы). Показания пульсоксиметра за 1,5 мин после занятия должны возвращаться к уровню 97–98 %.

Для увеличения мышечной силы рекомендуется использовать тренировки с отягощениями, в которых используются относительно большие веса (60–70 % от максимального веса, продемонстрированного в одной попытке (1 ПМ) и небольшое количество повторений (8–15 повторений), которые следует выполнять 2–3 раза в неделю.

Для увеличения выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости рекомендованы тренировки с меньшим весом (45–65 % от 1ПМ), но с большим количеством повторений (15–25 повторений).

51

Для пациентов, прошедших тестирование и обучение в условиях отделений кардиореабилитации на третьем этапе, возможно проведение средне- и высокоинтенсивных интервальных тренировок в домашних условиях (при уверенности в их безопасности и при использовании контролирующих устройств: пульсометров или фитнес-браслетов).

Подбор высоты палок для скандинавской ходьбы. Высота палок = рост человека ∙ 0,60. Через две недели занятий = рост человека ∙ 0,66. Для практически здоровых лиц = рост человека ∙ 0,68.

При реализации программ лечебной физкультуры важно оценивать динамику физиологических показателей во время нагрузки. С этой целью используется индивидуальная карта по лечебной физкультуре (табл. 2), протокол регистрации параметров нагрузки (табл. 3), а также протокол контроля нагрузки в скандинавской ходьбе (табл. 4).

52

Методы контроля эффективности медицинской реабилитации

•Оценка SрO2 в покое и при физической нагрузке.

•Оценка силы мышц по шкале MRC.

•Оценка качества жизни результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5.

•Оценка переносимости физической нагрузки по шкале

Борга.

•Оценка интенсивности тревоги и депрессии по шкале

HADS.

•Оценка выраженности одышки по шкале МRC.

•Оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач, степени необходимых усилий по шкалам BDI и TDI.

Комплекс упражнений респираторной реабилитации (дыхательной гимнастики) представлен на рис. 13–17.

Рис. 13. Упражнение «полное дыхание». Ладони на краях реберных дуг: 1 – вдох, набирать воздух в легкие снизу вверх, ощущать расширение грудной клетки; 2 – выдох, сверху вниз. Дыхание свободное, не форсировать. Выдох длиннее вдоха. Вдох через нос, выдох через губы, сложенные трубочкой

53

ФИЗИОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Физиотерапия – один из самых востребованных инструментов медицинской реабилитации в процессе восстановления пациентов, перенесших НКИ.

Будучи членом мультдисциплинарной бригады, физиотерапевт должен ориентироваться в организационных и клинических аспектах реабилитационного процесса у пациентов с НКИ. При этом следует понимать, что «лидирующая» позиция физиотерапевта в составе мультдисциплинарной бригады достигается на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации, где преимущественным фактором восстановления становятся природные и преформированные физические факторы.

Принципы назначения физиотерапевтических процедур пациентам с НКИ

Основными принципами назначения физиотерапевтических процедур пациентам с НКИ являются:

•на первом и втором этапах медицинской реабилитации рекомендуется отпуск процедур «на месте»;

•рекомендуется избегать отпуска групповых процедур («соляная комната» и др.);

•всё оборудование и поверхности должны быть очищены, продезинфицированы и обработаны в соответствии с паспортом (инструкцией), действующими санитарными требованиями;

•рекомендуется во время отпуска процедур использовать одноразовые расходные материалы вместо многоразовых (например использование одноразовых прокладок для электрофореза вместо многоразовых фланелевых);

•сотрудникам необходимо использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ), проводить обработку помещений и

56

поверхностей в соответствии с актуальными санитарными требованиями.

Современные литературные данные позволяют выбрать среди всего арсенала физиотерапевтических процедур наиболее эффективные и уместные на том или ином этапе медицинской реабилитации. Так, было показано, что наиболее эффективными методами в реабилитации пациентов с НКИ оказались: вибротерапия, CPAP-терапия, низкочастотная магнитотерапия, оксигенотерапия, газовые и минеральные ванны.

Кислородная терапия пациентам с НКИ может быть показана не только на первом, но и на втором этапе медицинской реабилитации. С позиции физиотерапевта, при получении пациентом CPAP- и BiPAP-терапии необходимо руководствоваться следующими принципами:

•аппараты для кислородной терапии должны быть индивидуально подобраны;

•пациент должен быть проинформирован о необходимости их использования, обучен эксплуатации;

•информация о необходимости кислородной терапии должна быть указана в выписке, при необходимости включена в индивидуальный план реабилитации в случае освидетельствования.

Особенности назначения ингаляционных процедур пациентам с НКИ

Категорически важным в реабилитационном процессе для пациентов с НКИ является своевременное назначение ингаляционной, а именно небулайзерной терапии, что является обоснованным с позиции отпуска процедур «на месте». Примечательно, что использование небулайзерной терапии при НКИ не указано в большинстве клинических рекомендаций (GINA, GOLD и др.), также рекомендуется воздержаться от применения ингаляции аэрозолей в условиях стационара при невозможности соблюдения социальной дистанции и при оказании помощи медицинским персоналом из-за потенциально высокого риска инфи-

57

цирования окружающих людей. Однако использование небулайзерной терапии на дому приветствуется.

Эксплуатация небулайзеров в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не рекомендована до полного купирования острой инфекции, а также с целью снижения риска передачи инфекции. Кроме этого, существует актуальная необходимость повысить меры безопасности при проведении процедур устройствами, генерирующими аэрозоль (ГАП), тем самым создающими риск передачи COVID-19 воздушным путем. К таким устройствам относятся: устройства респираторного ухода и реабилитации, вызывающие кашель, устройства для прерывистого искусственного дыхания под давлением (например IPP ), механические инсуффляционно-экссуффляционные устройства (MI-E), устройства с высокочастотными интра/экстрапульмональными колебаниями (например T V , M N , P io i ), PEP и колебательные системы PEP (системы с положительным постоянным или переменным экспираторным давлением), устройства назофарингеальной или орофарингеальной аспирации.

Однако на первом этапе медицинской реабилитации в стенах терапевтического или инфекционного отделения рекомендуется при отсутствии мокроты назначать ингаляции физиологического раствора с целью увлажнения и поддержания естественной барьерной функции бронхов, а также использовать дозированные ингаляторы (ДАИ) со спейсером – в этом случае возможно использование бета-2-агонистов или комбинированных бронхолитиков короткого действия.

Физиотерапия на этапах медицинской реабилитации пациентов с НКИ

На первом этапе медицинской реабилитации рекомендуется использовать следующие методы физиотерапии:

• применение устройств для внешней осциляторной вибрации типа VEST (системы принудительных высокочастотных колебаний стенок грудной клетки);

58

• при затруднении отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) показана электростимуляция диафрагмы и межреберных мышц.

Уже на втором этапе медицинской реабилитации используется более широкий арсенал физиотерапевтических методов, таким образом показаны процедуры:

•ингаляции муколитика с использованием индивидуального компрессорного ингалятора;

•в случае развития острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС) на фоне тяжелой пневмонии показано введение препаратов сурфактанта (с осторожностью вследствие развития тяжелых побочных эффектов), аэрозольных форм антибиотиков (тобрамицин, колистин);

•ингаляции короткодействующих бронхолитиков по 4–6 ингаляций в день или «по потребности» (при развитии эпизодов затрудненного дыхания, удушья), но коротким курсом лечения –

5–7 дней.

Перспективным методом терапии измененной средой на этом этапе медицинской реабилитации оказывается управляемая нормобарическая интервальная гипокси-гиперокситерапия. Нормобаричесая гипокситерапия – лечебное интервальное применение газовой гипоксической смеси, чередующейся с дыханием газовой гипероксической смесью. Указанный метод относится к группе методов терапии измененной или особой газовой средой. Технически наиболее близким методом к указанному является интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ) – лечебное применение газовой гипоксической смеси, чередующейся с дыханием атмосферным воздухом, который, однако, отличается отсутствием системы контроля физиологических функ-

ций (ЧСС, SaO2) и подачи гипероксической газовой смеси. Кроме указанных на втором этапе медицинской реабили-

тации используются такие методы, как:

•нормоксическая гипокситерапия;

59

•аэроионотерапия – проводится с 12–14-го дня заболевания при отсутствии осложнений (бронхоэктазы, ателектазы);

•лазерное излучение (инфракрасный диапазон) с 15-го дня в состоянии легкой и средней степени тяжести;

•биоптрон-терапия – в состоянии средней и легкой степени тяжести.

На третьем этапе медицинской реабилитации у пациентов

сНКИ можно использовать также:

•низкочастотную магнитотерапию – для обеспечения противовоспалительного, противоотечного, репаративнорегенеративного действия; улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания инфильтративных изменений;

•высокочастотную импульсную магнитотерапию для оказания противоболевого действия;

•электрофорез лекарственных препаратов;

•СМТ-терапию – для спазмолитического эффекта, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечнополосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты;

•ультразвуковую терапию – с перспективой противовоспалительного, десенсибилизирующего, спазмолитического, дефиброзирующего действия, для воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, улучшения отхождению мокроты;

•индуктотермию – с целью развития бактериостатического, противовоспалительного, рассасывающего, спазмолитического действия, улучшения микроциркуляции.

Наиболее перспективными методами физиотерапии в аспекте научно-практического использования служат: терапия экзогенным оксидом азота (NO-терапия) и оксигеногелиотерапия. Широкое развитие в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях пациентов с НКИ получат телекоммуникационные технологии и программы телереабилитации.

60