Вдавленные переломы костей свода черепа

Вдавленные переломы костей свода при тяжелой травме черепа и головного мозга встречаются относительно нечасто. По данным литературы, число больных с вдавленными переломами по отношению ко всей травме черепа и головного мозга составляет 3,7%, а по отношению к группе больных с повреждением костей черепа — 11% (С. Г. Зограбян, 1965).

Наиболее часто вдавленные переломы костей свода черепа возникают при транспортной травме и ударе тяжелым предметом по голове,   реже — при   падении   с   высоты. Повреждения   покровов черепа у этих больных, как правило, значительно выражены й проявляются в виде гематом в сочетании с ранами. Приблизительно в 2/з случаев вдавленные переломы являются открытой травмой черепа и головного мозга. Вдавленные переломы обычно захватывают одну или две соседних кости, реже — три и в единичных случаях— четыре. Чаще всего страдает височная кость, реже — теменная и лобная. Иногда повреждаются одновременно две далеко отстоящие друг от друга кости одной половины свода черепа, изредка наблюдаются двусторонние переломы.

При тяжелой травме черепа и головного мозга вдавленные переломы часто сочетаются с внутричерепными гематомами, как эпи-дуральными, так и субдуральными. Частота наличия эпидуральных и субдуральных гематом приблизительно одинакова.

При вдавленных переломах костей черепа в неврологической картине выявляются симптомы ушиба головного мозга. При обследовании обычно обнаруживается монопарез или моноплегия. Это, по-видимому, связано с тем, что при локальном повреждении головного мозга страдает относительно небольшой участок коры, что и приводит к монопарезу. При вдавленном переломе, в связи с локальным ушибом мозга, парез конечностей сопровождается выраженной пирамидной симптоматикой, т. е. будет иметь место и значительное повышение глубоких рефлексов со снижением кожных, и наличие патологических рефлексов, и клонусов стоп. При эпидуральных и субдуральных гематомах без вдавленного перелома костей свода черепа, даже в случае развития паралича, обнаружить весь комплекс проявления пирамидного поражения часто не удается.

Наряду с очаговыми симптомами, обусловленными ушибом головного мозга, при вдавленных переломах костей свода черепа, имеют место и признаки сдавления головного мозга. Они могут наслаиваться на симптомы тяжелого ушиба мозга или проявляться после светлого промежутка. В последнем случае обычно выявляются общемозговые симптомы в виде головной боли, рвоты, психомоторного возбуждения, нарушения сознания. Вскоре присоединяются стволовые нарушения со стороны прежде всего среднего мозга. В некоторых наблюдениях появляются признаки поражения нижнего отдела ствола. Постепенное ухудшение состояния больного связано не столько со сдавлением мозга вдавленными костными отломками, сколько с развитием отека головного мозга и его дислокацией. Нарастание локальных симптомов в этих случаях обусловлено в основном развитием регионарного отека мозга.

Травматический отек головного мозга

Отек головного мозга при тяжелой травме в остром периоде имеет свои особенности. Если при травме легкой степени и средней тяжести клиническая картина отека развивается обычно через 1_2 дня, то при тяжелой травме отек начинается почти с первых минут.  Как правило,  отек диффузный,  захватывает как большие полушария, так и ствол. В неврологической картине по мере нарастания отека можно наблюдать усиление всех симптомов, связанных с ушибом головного мозга. Отек больших полушарий проявляется углублением прежде всего пирамидных и экстрапирамидных симптомов. При нарастании отека ствола мозга в первую очередь выявляется или усиливается диэнцефальный синдром: развивается гипертермия, учащается дыхание до 40—60 ударов в минуту, изменяется ритм дыхания по диэнцефальному типу, учащается пульс до 120—150 в минуту, повышается артериальное давление. Затем углубляются симптомы со стороны среднего мозга: уменьшаются или исчезают реакции зрачков на свет, появляется или усиливается расходящееся косоглазие, обнаруживается симптом Мажанди, возникают плавающие движения глазных яблок. Иногда развиваются судороги типа децеребрационной ригидности. Отек может привести к дислокации ствола и ущемлению его в тен-ториальном и большом затылочном отверстиях, что еще больше усиливает симптоматику со стороны среднего и продолговатого мозга.

Весь вышеизложенный комплекс симптомов при отеке мозга подобен тому, который часто развивается при наличии внутричерепной гематомы. Однако дифференциальная диагностика между отеком головного мозга и внутричерепной гематомой возможна. Считается, что различие между ними заключается в том, что при отеке головного мозга все признаки развиваются мягче, чем при кровоизлиянии. При отеке головного мозга иногда появляется симптом Вейс — Эдельмана (при разгибании ноги в коленном суставе возникает спонтанный симптом Бабинского на той же или противоположной конечности). При отеке мозга на стороне паретич-ных конечностей рано появляется отек соска зрительного нерва. После дегидратационной терапии (мочевина, маннитол) при отеке состояние больного часто улучшается. Некоторое улучшение от дегидратации может быть и при образовании гематомы, однако через несколько часов после ее проведения наступает резкое ухудшение, которое требует срочного оперативного вмешательства.

В тех случаях, когда трудно решить вопрос, с чем связано ухудшение состояния больного, с формированием гематомы или с отеком мозга, может быть произведена пункция внутренних яремных вен с измерением венозного давления и определением оксигенации крови, а в последующем и контрастные методы исследования — ангиография, диплое — синусография или пневмоэнцефалография Если состояние больного крайне тяжелое и контрастное рентгенологическое исследование невозможно, показано наложение диагностических фрезевых отверстий.

В некоторых случаях может наблюдаться ограниченный отек мозга. Он проявляется постепенным прогрессированием тех симптомов, которые выявлялись с первых дней травмы, как результат ушиба. Так, элементы сенсорной или моторной афазии могут перейти в полную афазию, легкий парез руки или ноги — в плегию и т.д. Ухудшение обычно развивается на 1—5-е сутки после травмы, а иногда на М—11-е, как результат второй волны отека. Температура, дыхание, пульс обычно остаются без существенных изменений. Анализ ликвора не выявляет патологии, если не было субарах-ноидального кровоизлияния, но давление его может быть повышенным. Под влиянием дегидратациИ) ПрИ раннем проведении ее, отек головного мозга быстро уменьшается. Если дегидратационная терапия применяется в более поздние сроки, то и восстановление функций происходит медленнее.