Уточнение показаний к хирургическому лечению вдавленных костей свода черепа

Вдавленный перелом костей свода черепа является довольно частым повреждением при тяжелой травме черепа и головного мозга. Из   296   больных   с   тяжелой   закрытой   черепно-мозговой  травмой вдавленный перелом костей свода черепа имелся в 38 наблюдениях (12,8%,), из них более чем в половине случаев он сочетался с переломом основания черепа.

Вдавленный перелом костей свода черепа является показанием для хирургического лечения, независимо от размеров и локализации. Исключение представляет только вдавленный перелом наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает давления на мозг.

Диагностика вдавленного перелома костей свода черепа в большинстве случаев не представляет затруднений. Внешний осмотр и рентгенография черепа с учетом механизма травмы, как правило, бывают достаточны для его выявления. Рентгенография черепа является обязательным методом обследования больного с травмой черепа и головного мозга, особенно при подозрении на нарушение целости костей черепа. Нередко подапоневротическая гематома принимается за вдавленный перелом костей свода черепа, а обширный вдавленый перелом не определяется пальпаторно. Иногда рентгенография черепа в типичных двух проекциях может не выявить вдавленный перелом, особенно небольшие переломы в области так называемых рентгенологически немых зон. При подозрении на наличие такого перелома производят рентгенографию черепа со спет циальными укладками (см. гл. VII). Вдавленные отломки кости нередко четко видны на пневмоэнцефалограммах.

Противопоказанием к операции может быть тяжелое общее состояние больного с нарушением жизненно важных функций, если оно не обусловлено сдавлением мозга внутричерепной гематомой, суб-дуральной гигромой или не поддающимся медикаментозному лечению отеком мозга. Операцию производят после выведения больного из тяжелого состояния. Операция по поводу вдавленного перелома костей свода черепа может быть отложена только в том случае, если исключено наличие внутричерепной гематомы.

Уточнение показаний к хирургическому лечению сдавления головного мозга вследствие отека и набухания его

Хирургическое лечение отека головного мозга показано лишь в случаях значительной выраженности его при нарушении жизненно важных функций и неэффективности медикаментозного лечения.

Основной и наиболее трудной задачей является дифференциация первичного поражения головного мозга (особенно ствола его) от вторичного вследствие отека. Ведущими критериями в дифференциальном диагнозе, при оценке данных клинического неврологического исследования, служат время появления и быстрота развития общемозговых, очаговых полушарных и стволовых симптомов.

Первичные симптомы поражения ствола мозга возникают сразу после травмы, а вторичные — через различные промежутки времени после нее. Но этот так называемый светлый промежуток наблюдается и у больных с внутричерепной гематомой при относительно легком ушибе мозга.

Дифференциация бурно развивающегося отека мозга от внутричерепной гематомы на основании данных неврологического исследования чрезвычайно трудна. Проявление очаговых полушарных симптомов в виде нарастающего моно- или гемипареза, односторонних клонических или клонотонических судорог свидетельствует о большей вероятности гематомы. Это предположение становится более достоверным при одновременном развитии анизокории, асимметрии вегетативных функций: артериального давления, амплитуды дыхательных движений грудной клетки и др. (Ю. В. Зотов, 1961; Е. я. Щербакова, 1962; Е. А. Бова, 1963).

При отеке головного мозга на первый план обычно выступает нарастание общемозговых и стволовых симптомов. Очаговые полу-шарные симптомы могут быть обусловлены локальным отеком мозга в области контузионного очага.

Для суждения о величине внутричерепного давления производят люмбальную пункцию с измерением давления спинномозговой жидкости. При этом следует иметь в виду, что давление спинномозговой жидкости при поясничном проколе не всегда равно внутричерепному давлению. Основной причиной этого несоответствия является блок ликворных пространств, чаще на уровне тенториального или большого затылочного отверстий, обусловленный вклинением в них, соответственно, гиппокамповых извилин или миндаликов мозжечка. Состояние проходимости ликворных пространств уточняют проведением ликвородинамических проб. Ввиду того, что эти пробы вызывают венозный застой и повышение внутричерепного давления, не следует вызывать значительное повышение давления спинномозговой жидкости, как это делается при проведении ликвородинамических проб у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

Диагноз отека в ряде случаев может быть уточнен лишь с помощью диагностических операций. При отсутствии выраженных стволовых нарушений производят артериографию или пневмоэнцефа-лографию (без выведения или с выведением небольшого количества ликвора). У больных с выраженными стволовыми симптомами, нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности диагностической операцией выбора является наложение фрезевых отверстий с последующим решением вопроса о необходимости декомпрессивной трепанации черепа.

Необходимо подчеркнуть, что применение таких мощных дегид-ратационных средств, как гипертонический раствор маннитола, сор-битола, мочевины, проведение нейровегетативной блокады, общей и кранио-церебральной гипотермии позволяет во многих случаях эффективно предупреждать развитие и лечить отек и набухание головного мозга. При своевременном и правильном проведении медикаментозного лечения необходимость в декомпрессивный трепанации черепа значительно уменьшается.

О частоте развития отека и набухания головного мозга при тяжелой травме говорить трудно, так как он, по-видимому, возникает у большинства больных. Процент больных с отеком, подлежащим хирургическому лечению, сравнительно небольшой. В Ленинградском

нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова из 296 больных с тяжелой закрытой травмой черепа и головного мозга по поводу отека и набухания головного мозга оперировано 20 больных (6,7%,). У большинства из них до операции подозревалась внутричерепная гематома.