Процесс свертывания состоит из 3 фаз:

1 фаза - образование кровяного и тканевого тромбопластина

2 фаза - переход протромбина в тромбин.

3 фаза - образование фибрина.

Процесс свертывания крови начинается в результате контакта с чуже­родной поверхностью - поврежденной стенкой сосуда. В 1-й фазе - фазе образования тромбопластина - происходят две параллельные реакции: об­разование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) и об­разование тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза).

Переход протромбина в тромбин (2 фаза свертывания) происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина.

3 фаза - образование фибрина происходит в три этапа: вначале в ре­зультате ферментативного процесса образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластина А и В - фибрин-мономер, молекулы ко­торого в присутствии ионов Са подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии ХIII фактора плазмы и 2-го фактора тромбоци­тов. Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка.

Таков механизм плазменного гемостаза. Однако наличие только та­кой системы сделало бы опасным возникновение внутрисосудистого свер­тывания крови. Для предотвращения этого существует ряд механизмов:

• В обычном состоянии все факторы свертывающей системы нахо­дятся в неактивном состоянии. Для запуска процесса необходи­ма активация фактора Хагемана (XII).

• Кроме прокоагулянтов существуют и ингибиторы процесса гемо­стаза. Универсальный ингибитор, влияющий на вес фазы свер­тывания, - гепарин, продуцируемый тучными клетками, в ос­новном в печени.

• Фибринолитическая система - часть противосвертывающей си­стемы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина.

Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течет по сосудам и внутрисосудистых тромбов практически не образуется, хотя постоянно идет образование пристеночного фибрина.

При кровотечении же в месте травмы сосудистой стенки быстро об­разуется тромбоцитарный сгусток, на который «садится» фибрин. Это приводит к достаточно надежному гемостазу. Таким образом, довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если же орга­низм самостоятельно не справляется с кровотечением, приходится при­бегать к искусственным методам его остановки.

Различают временную и окончательную остановку кровотечения.

1. Способы временной остановки кровотечения

К методам временной остановки кровотечения относятся:

• приподнятое положение конечности;

• пальцевое прижатие сосуда;

• сгибание конечности в суставе;

• наложение жгута;

• наложение закрутки;

• тампонада раны и наложение давящей повязки;

• наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране;

• временно шунтирование сосуда.

Приподнятое положение конечности применяется при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из нижних конечностей.

Тампонада раны. Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на некоторое время. Кровотечение при­останавливается, выигрывается время, а затем используется более адек­ватный метод.

Пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреж­дения ведет к прекращению кровотечения, но оно кратковремен­но, так как трудно удерживать прижатие более 15-20 мин. Одно­временно предпринимают меры к обеспечению остановки крово­течения другими методами. Хорошо удается прижатие плечевой и бедренной артерии. Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложение жгута. Показание - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Основные точки пальцевого прижатия артерий указаны на рисунке ниже, а топография этих точек в соответствующей таблице.

Топография точек пальцевого прижатия артерий

Название артерии	Внешние ориентиры	Подлежащая кость
A. temporalis	2 см кверху и кпереди от отверстия наружного слухового прохода	Височная кость
A.facialis	2 см кпереди от угла нижней челюсти	Нижняя челюсть
A.carotis communis	Середина внутреннего края m.sternoclaidomastoideus (верхний край щитовидного хряща)	Сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка
A.subclavia	Позади ключицы в средней трети	I ребро
A.axillaris	Передняя граница роста волос в подмышечной впадине	Головка плечевой кости
A.braxialis	Медиальный край двуглавой мышцы	Внутренняя поверхность плеча
A.femoralis	Середина пупартовой складки (по костным ориентирам)	Горизонтальная ветвь лонной кости
A.poplitea	Вершина подколенной ямки	Задняя поверхность большеберцовой кости
Aorta abdominalis	Область пупка (прижатие кулака)	Поясничный отдел позвоночника

Наложение жгута - очень надежный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут (кровоостанавливающий жгут Эсмарха) представляет собой резиновую ленту 1,5м длиной с цепочкой и крючком на концах.

П оказаниями к наложению жгута являются:

• артериальное кровотечение на конечности,

• любое массивное кровотечение на конеч­ности.

Обычно метод применяется при кровоте­чении на конечностях, хотя возможно нало­жение жгута в паховой и подмышечной об­ласти, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера.

Осо­бенность этого способа - полное прекраще­ние кровотока дистальнее жгута. Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в тоже время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие об­разования.