Обзор невротически-погранично-психотического спектра

В следующих разделах обсуждаются невротический, погранич­ ный и психотический уровни структуры личности в терминах их предпочитаемых защит, уровней интеграции идентичности, адек­ ватности тестирования реальности, способности к наблюдению собственной патологии, природы первичного конфликта, а также переноса и контрпереноса. В фокусе окажется то, как эти абстрак­ ции проявляют себя в наблюдаемом поведении и коммуникации на первом интервью и по ходу лечения. В главе 4 я исследую след­ ствия этих различий для проведения терапии и её прогноза. Хочу вновь подчеркнуть, что эти уровни организации в некотором роде искусственны, что мы все можем найти в себе признаки каждого из уровней и что рассмотрение клиента как организованного на од­ ном или другом уровне не должно отвлекать терапевта от индиви­ дуальности человека и его зон силы.

Характеристики структуры личности невротического уровня

Ирония заключается в том, что термин «невротический» сейчас за­ резервирован большинством аналитиков для людей настолько эмо­ ционально здоровых, что они считаются редкими и необычно бла­ годарными клиентами. Во времена Фрейда это слово применялось к большинству пациентов без органических, шизофренических, психопатических и маниакально-депрессивных расстройств — то есть к обширному классу людей с эмоциональными нарушениями, не достигающими психоза. Сейчас мы рассматриваем многих лю­ дей, которых Фрейд называл невротичными, как обладателей по­ граничных или даже психотических черт (понимание «истерии» включало галлюцинаторные переживания, которые явно переходи­ ли за грань реального). Чем больше мы узнаём о глубине опреде­ лённых проблем и их крепком сплетении с матрицей человеческой личности, тем больше мы приберегаем термин «невротический» для определения выраженной способности к функционированию несмотря на эмоциональное страдание.

Люди, личности которых описываются современными анали­ тиками как организованные на невротическом уровне, полагаются

прежде всего на более зрелые защиты, или на защиты второго поряд­ ка. Хотя они используют также и примитивные защиты, эти защиты далеко не столь явно проявляются в их общем функционировании и становятся заметны большей частью под действием непривычного стресса. В то время как наличие примитивных защит не исключает диагноз невротического уровня личностной структуры, отсутствие зрелых защит позволяет его исключить. Традиционно в психоанали­ тической литературе отмечалось, что здоровые люди используют вы­ теснение в качестве базовой защиты, предпочитая её другим менее избирательным решениям конфликта наподобие отрицания, расще­ пления, проективной идентификации и других более архаичных ме­ ханизмов.

Майерсон (Myerson, 1991) описал, как эмпатичное воспитание позволяет ребёнку прожить интенсивные аффекты без необходимо­ сти полагаться на инфантильные способы справляться с ними. Ког­ да ребёнок растёт, эти мощные и часто болезненные состояния со­ знания откладываются и забываются, вместо того чтобы продолжать проживаться снова и снова и затем подвергнуться отрицанию, рас­ щеплению или проекции. Они могут вновь возникнуть в долгосроч­ ной перспективе, при интенсивном анализе, когда аналитик и клиент совместно, в безопасных условиях, которые вызывают «невроз пе­ реноса», отслаивают один за другим уровни депрессии; но, как пра­ вило, переполняющие эмоции и примитивные способы справлять­ ся с ними для людей невротического спектра не характерны, и даже в глубоком психоаналитическом лечении клиент невротического уровня сохраняет способность к рациональности и объективности посреди любых эмоциональных бурь и связанных с ними искажений.

Люди со здоровой структурой личности для специалиста про­ изводят впечатление обладателей в определённом смысле интегри­ рованного ощущения идентичности (Erikson, 1968). Их поведение показывает определённую связность, у них присутствует внутрен­ нее ощущение непрерывности себя во времени. Когда их просят описать себя, они не теряются в словах, не отвечают лишь в одной плоскости; они обычно могут выделить общие свойства своего тем­ перамента, ценности, вкусы, привычки, убеждения, сильные сторо­ ны и недостатки с чувством их стабильности в долгосрочной пер­ спективе. Они чувствуют себя продолжением ребёнка, которым были когда-то, и могут также проецировать себя в будущее. Ког­ да их просят описать значимых других, таких как родители или

любимые, их характеристики тяготеют к многогранности и содер­ жат сложные и вместе с тем целостные наборы качеств, которые и составляют обычно личность человека.

Люди невротического уровня, как правило, пребывают в плот­ ном контакте с тем, что большая часть мира называет «реальностью». Им не только чужды галлюцинаторные или бредовые ложные интер­ претации переживаний (за исключением состояний химического или органического воздействия, а также посттравматических флешбеков), терапевты также обнаруживают у них сравнительно небольшую по­ требность в неверном понимании вещей для их ассимиляции. Паци­ ент и терапевт субъективно живут в относительно похожих мирах. Обычно терапевт не чувствует эмоционального принуждения смо­ треть на мир сквозь искажающую призму восприятия пациента. Опре­ делённая часть того, что невротический пациент приносит с собой, ему самому кажется странной; другими словами, большая доля психопа­ тологии невротически организованных людей либо эго-чужда, либо к ней можно адресоваться, чтобы таковой её сделать.

Люди невротического спектра на ранних этапах терапии демон­ стрируют способность к тому, сто Стерба (Sterba, 1934) назвал «тера­ певтическим расщеплением» между наблюдающей и проживающей частями себя. Даже когда их трудности в некоторой степени эго-син- тонны, люди невротического уровня не склонны требовать от специ­ алиста признания их способов восприятия. Например, невротически организованный параноидный мужчина с готовностью обдумал бы возможность того, что его подозрительность происходит из внутрен­ ней склонности обращать внимание на деструктивные намерения окружающих. Параноидные пациенты пограничного или психотиче­ ского уровня, напротив, будут оказывать на терапевта интенсивное давление с целью присоединиться к их убеждению, будто их сложно­ сти имеют внешний источник; например, согласиться, что окружаю­ щие хотят до них добраться. Без такого признания они беспокоятся, что с терапевтом им быть небезопасно.

Похожим образом компульсивные люди невротического спек­ тра могут говорить, что их повторяющиеся ритуалы ненормальны, но в случае пренебрежения этими ритуалами они чувствуют тре­ вогу. Компульсивные пограничные и психотичные люди искренне верят, что неким фундаментальным способом защищаются с помо­ щью своих компульсий и часто имеют для этого подробные рацио­ нализации. Пациент невротического уровня разделит предполо­

жение терапевта, что компульсивное поведение в реальности не является необходимым, но пограничный или психотичный пациент может внутренне волноваться, что специалисту, который ставит под сомнение их ритуалы, недостаёт либо здравого смысла, либо поря­ дочности. Невротичной женщине с навязчивой потребностью в чи­ стоте будет неловко признать, как часто она стирает постельное бе­ льё, в то время как пограничная или психотичная будет уверена, что нечист любой, кто стирает бельё реже.

Иногда могут пройти годы лечения, прежде чем пограничный или психотичный человек хотя бы упомянет о компульсии, или фобии, или обсессии — с точки зрения пациента в ней нет ниче­ го необычного. Я в течение более чем десяти лет работала с одной пограничной клиенткой, прежде чем она вскользь упомянула о тща­ тельно разработанном утреннем ритуале «прочистки синусов», ко­ торый она считала частью обычной хорошей гигиены. Другая погра­ ничная женщина, которая ни разу не упомянула о наличии булимии среди её многочисленных ещё более тяжких симптомов, по проше­ ствии пяти лет терапии отпустила такой комментарий: «Кстати, я заметила, что больше не блюю». До этого она не думала о том, что­ бы рассматривать эту часть её поведенческого репертуара как име­ ющую серьёзные последствия.

Анамнезы и поведение людей невротического уровня во вре­ мя ситуации интервью предоставляют подтверждения, что они бо­ лее-менее успешно прошли первые две стадии по Эриксону, базо­ вое доверие и базовую автономию, и что они достигли по крайней мере некоторого прогресса в направлении интеграции идентичности

иощущения инициативы. Они, как правило, обращаются за терапи­ ей не из-за проблем с ощущением безопасности или силы, а из-за повторяющихся конфликтов между тем, чего они хотят, и препят­ ствиями на пути к этому, которые, как они подозревают, ими же

исоздаются. К ним применимо утверждение Фрейда, что правиль­ ной целью терапии является устранение ограничений в любви и ра­ боте; некоторые люди невротического уровня также ищут возмож­ ность расширить свои способности к одиночеству и игре.

Присутствие рядом с человеком, находящимся на здоровом краю континуума личностной патологии, в общем ощущается благо­ приятно. Наличие у пациента здорового наблюдающего Эго является для терапевта залогом появления чувства прочного рабочего альян­ са. Часто начиная с самого первого сеанса терапевт невротического

клиента чувствует, что они находятся по одну сторону баррикады, с другой стороны которой — проблемная часть пациента. Социо­ лог Эдгар 3. Фриденберг (Edgar Z. Friedenberg, 1959) сравнил этот альянс с ощущениями двух молодых людей, которые чинят маши­ ну: один является экспертом, другой — интересующимся учеником. Кроме того, какой бы ни была степень контрпереноса терапевта, будь он позитивный или негативный, он не имеет тенденции к перепол­ нению. Клиент невротического уровня не порождает в слушателе ни желания убивать, ни стремления спасать.

Характеристики структуры личности психотического уровня

Находящиеся на психотическом конце спектра люди внутрен­ не дезорганизованны и доведены до отчаяния в значительно боль­ шей степени. Интервью глубоко нарушенного пациента может ва­ рьировать от приятной, сдержанной дискуссии до покушения на убийство. Мало кому из психотерапевтов, особенно до открытия антипсихотических препаратов в 1950-х годах, хватало естествен­ ного интуитивного таланта и эмоциональной выдержки, чтобы оставаться сколь-нибудь терапевтичным для пациентов в состо­ янии психоза. Одним из лучших достижений психоаналитиче­ ской традиции стало привнесение некоторого порядка в явный хаос понимания проблемы людей, которых можно списать со сче­ тов как безнадёжно сумасшедших, а также последующее предложе­ ние способов понять и смягчить серьёзное психическое страдание (Arieti, 1974; Buckley, 1988; De Waelhens & Ver Eecke, 2000; Eigen, 1986; Ogden, 1989; Robbins, 1993; Searles, 1965; Silver, 1989; Silver & Cantor, 1990; Spotnitz, 1985; Volkan, 1995).

Пациентам, находящимся в развёрнутой фазе психоза, поста­ вить диагноз несложно: они демонстрируют наличие галлюцина­ ций, бреда, идей отношения, а их мышление поражает слушателя своей алогичностью. Однако вокруг нас ходит множество людей, чей базовый психотический уровень внутреннего беспорядка не выдаёт себя, если они только не находятся под воздействием зна­ чительного стресса. Знание о том, имеешь ли дело с «компенсиро­ ванным» шизофреником или не склонным в настоящий момент к су­ ициду депрессивным человеком, который периодически может быть

подвержен бредовой жажде смерти, способно существенно повли­ ять на происходящее, позволяя предотвратить возможную катастро­ фу. Обладая опытом проведения супервизии долгосрочной терапии многих исключительно трудных, иногда предположительно «неиз­ лечимых» пациентов, я убеждена, что самоотверженные терапевты во многом работают над профилактикой. Мы предупреждаем психо­ тические приступы, предотвращаем убийства и самоубийства, удер­ живаем пациентов вне стен больниц. (Эти важнейшие эффекты те­ рапии обычно остаются не задокументированными; никто не может доказать, что он предотвратил беду, и критики часто заявляют, что если психотический эпизод удалось предотвратить, то пациент и не был по-настоящему на грани психоза.)

Я разделяю точку зрения многих аналитиков, что стоит воспри­ нимать некоторых людей, которые, скорее всего, никогда не проявят диагностически значимых признаков психоза, всё-таки как живущих в симбиотически-психотичном внутреннем мире, или, в терминах Кляйна (напр. 1946), в стабильно «параноидно-шизоидном» состоя­ нии. Они функционируют порой весьма эффективно, но производят яркое впечатление растерянных и напуганных, а их мышление вы­ глядит дезорганизованным или параноидным. Например, мужчина, с которым я работала, с ощутимым страхом поведал мне, по какой причине он не вернётся заниматься в свой спортзал: <Лрижды ктото передвигал мои вещи, так что совершенно очевидно, что меня не хотят там видеть». Другой, когда ему становилось очень тоскливо, принимался внезапно перескакивать с темы на тему. Я это проком­ ментировала, а он сказал: «Да, я знаю, что я это делаю». Я поинтере­ совалась, как он сам понимает этот паттерн, ожидая, что он скажет нечто вроде: «Я не готов об этом говорить», или: «Это слишком боль­ но», или: «Я не хочу расплакаться». Но вместо этого он сообщил та­ ким тоном, будто это само собой разумелось: «Ну, я вижу, что делаю вам больно!» Он видел сочувственное выражение на моём лице и не мог представить, что не причиняет мне вреда.

Чтобы понять субъективный мир клиентов психотического уровня, нужно прежде всего понять защиты, которые они обычно ис­ пользуют. Я более подробно расскажу об этом в главе 5; на данном этапе я просто перечислю их: примитивная изоляция, отрицание, все­ могущий контроль, примитивная идеализация и обесценивание, при­ митивные формы проекции и интроекции, расщепление, крайняя степень диссоциации, отыгрывание и соматизация. Эти процессы

довербальны и дорациональны; они защищают человека от столь переполняющего уровня «безымянного ужаса» (Bion, 1967), что даже пугающие искажения, которые сами защиты могут создавать, являются меньшим злом. Как заметила Фромм-Райхманн (FrommReichmann, 1950), люди, борющиеся с психозом, обладают глубин­ ным, парализующим ужасом перед собственным воображаемым сверхчеловеческим деструктивным потенциалом.

Во-вторых, люди с психотической организацией личности име­ ют серьёзные трудности с идентичностью — настолько серьёзные, что они даже могут быть не совсем уверенными в собственном су­ ществовании, а ещё в меньшей степени в том, что собственное суще­ ствование приносит им удовлетворение. Они пребывают в глубоком замешательстве относительно того, кто они есть, и обычно с трудом справляются с такими базовыми вопросами самоопределения, как концепция тела, возраст, половая идентичность и сексуальная ори­ ентация. «Откуда я могу знать, кто я?» — и даже: «Откуда я могу знать, что я существую?» — не необычные редкие вопросы, которы­ ми не всерьёз задаются психотически организованные люди. Они не могут доверять ощущению непрерывности собственной идентично­ сти и воспринимают непрерывную идентичность других: они живут

встрахе «бреда преследования» (Sullivan, 1953), который внезапно превратит заслуживающего доверия человека в садиста-преследо­ вателя. Когда их просят описать себя или других важных в их жиз­ ни людей, они обычно выражаются неопределённо, уклончиво, кон­ кретно или с заметными искажениями.

Часто на основе весьма тонких сигналов можно понять, что па­ циент с преимущественно психотической личностью не «заякорен»

вреальности. Хотя у большинства из нас существуют зачатки маги­ ческих представлений (например, идея о том, что, сказав что-то хо­ рошее, можно «сглазить» ситуацию), внимательное исследование покажет, что такие позиции не являются для людей психотическо­ го уровня эго-чуждыми. Они часто чувствуют замешательство и от­ чуждение по отношению к представлениям о реальности, принятым

внашей культуре. Хотя они могут быть сверхъестественным обра­ зом восприимчивы к эмоциям, лежащим в основе любой ситуации, часто они не знают, как их интерпретировать, и могут присваивать им своё собственное значение.

Например, пациентка параноидного типа, с которой я долгое время работала и чьё состояние рассудка часто оказывалось под

угрозой, имела уникальную восприимчивость к моему эмоциональ­ ному состоянию. Она в точности считывала его и затем связывала с собственными примитивными суждениями, относящимися к хо­ рошим и плохим чертам её природы, что можно иллюстрировать та­ ким примером: «Вы выглядите раздражённой. Это наверняка из-за того, что вы думаете, что я плохая мать». Или: «Вы выглядите так, будто вам скучно. Должно быть, я на прошлой неделе обидела вас, уйдя с сеанса на пять минут раньше». Ей потребовались годы, что­ бы почувствовать себя в достаточной безопасности и сказать мне, что она так интерпретировала мои выражения лица, и ещё несколь­ ко лет, чтобы трансформировать убеждение «Злые люди собирают­ ся убить меня, потому что ненавидят мой стиль жизни» в «Я чув­ ствую вину за некоторые аспекты своей жизни».

Люди с психотическими тенденциями имеют трудности с тем, чтобы абстрагироваться от своих психологических проблем. Им не хватает «рефлексивной деятельности», которую Фонаги и Таргет (Fonagy, Target, 1996) считают определяющим фактором умствен­ ного развития. Эта недостаточность может быть связана с подробно описанными сложностями, которые шизофреники испытывают с аб­ страктным мышлением (Kasanin, 1944). Пациенты, чей анамнез пси­ хического здоровья обеспечил им владение специфическим жаргоном настолько, что они производят впечатление способных к самонаблю­ дению (например, «Я знаю, у меня есть тенденция к чрезмерным ре­ акциям» или даже «Моя шизофрения мешает моим суждениям»), мо­ гут поведать чуткому специалисту, что в попытке снизить тревогу они прилежно пересказывают, как попугаи, то, что им говорили о них са­ мих. Одна моя пациентка столько раз ложилась в психиатрические больницы, где её просили (во время оценки психического статуса, ко­ торая помогает определить, способен ли пациент к абстрактному мыш­ лению) объяснить смысл пословицы «Лучше синица в руках, чем жу­ равль в небе», что она спросила у знакомого, что значит эта пословица, и заучила ответ (и с гордостью дала это объяснение, когда я проком­ ментировала автоматизм её ответа).

Ранние психоаналитические объяснения трудностей, с которы­ ми сталкиваются психотичные люди в попытках получить представ­ ление о своих реальных проблемах, подчёркивали энергетические аспекты их дилеммы; иначе говоря, они тратят столько энергии на то, чтобы справляться с экзистенциальным ужасом, ччто для встречи с реальностью её уже не остаётся. Модели эго-психологии указывали

на недостаточную внутреннюю дифференциацию у психотичных лю­ дей между Ид, Эго и Суперэго, а также между наблюдающим и про­ живающим аспектом Эго. Исследователи психозов (напр. Atwood, Orange & Stolorow, 2002) ссылались на нечёткость границ между внешним и внутренним опытом, а также недостаток привязанности, который делал субъективно слишком опасным для психотика вход в мир базовых положений, разделяемых специалистом.

Недавно в свете исследований на фМРТ, показавших сходство между воздействием травмы на развивающийся мозг и биологиче­ скими аномалиями, обнаруженными в мозге людей, страдающих от шизофрении, Джон Рид (John Read) и его коллеги (Read, Perry & Connolly, 2001) привели аргументы в пользу травматической при­ роды шизофрении. Вероятно, природа недостаточности «наблюда­ ющего Эго» у пациентов психотического уровня включает в себя все эти аспекты, а также генетические, биохимические и ситуаци­ онные факторы. Для терапевтов критически важно осознать, что близко к поверхности у людей с психотическим уровнем психоло­ гии можно найти одновременно и смертельный страх, и крайнее за­ мешательство.

Природа первичного конфликта у людей с риском психоза в буквальном смысле экзистенциальна: жизнь или смерть, существо­ вание или исчезновение, безопасность или ужас. Их сны полны пу­ стынных картин смерти и разрушения. Их повторяющийся лейтмо­ тив — «быть или не быть». Лэнг29 (Laing, 1965) красноречиво описал их как страдающих из-за «онтологической неуверенности». Психо­ аналитически ориентированные исследования семей шизофрени­ ков в 1950-х и 1960-х годах сообщали о паттернах эмоциональной коммуникации, когда психотичный ребенок получал незаметные со­ общения, подразумевающие, что он является не отдельным челове­ ком, но продолжением кого-то другого (Bateson, Jackson, Haley & Weakland, 1956; Lidz, 1973; Mischler & Waxier, 1968; Singer & Wynne, 1965a, 1965b). Хотя открытие основных транквилизаторов отврати­ ло внимание от строго психологических исследований психотиче­ ских процессов, никому ещё не удалось убедительно опровергнуть утверждение, что психотичный человек не уверен в собственном праве на существование в качестве отдельной личности или даже ему неведомо чувство, что он существует.

29 Лэнг Р. Д. Расколотое «Я>.— СПб.: Белый Кролик, 1995.

Несмотря на необычные и даже пугающие аспекты, пациенты психотического спектра могут вызывать положительный контрпе­ ренос. Эта реакция немного отличается от реакций контрпереноса к клиентам невротического уровня: скорее, возникает более субъек­ тивное ощущение всемогущества, родительская покровительственность и более глубокая душевная эмпатия, нежели к пациентам невротического склада. Фраза «любимый шизофреник»30 долгое время оставалась в моде, выражая заботливое отношение, которое персонал психиатрических отделений часто питал к своим наибо­ лее сложным пациентам. (Пограничные пациенты являются здесь группой неявного контраста, о чем я буду говорить далее). Психо­ тики так отчаянно жаждут уважения и надежды, что они могут с по­ чтением и благодарностью относиться к любому терапевту, который делает для них чуть больше, чем классифицирует и прописывает та­ блетки. Эта благодарность очень трогает.

Люди с психотическими тенденциями особенно ценят искрен­ ность. Излечившаяся от шизофрении женщина однажды рассказа­ ла мне, что могла простить терапевту даже серьёзные просчёты, если считала их «честными ошибками». Клиенты психотического уров­ ня также могут оценить просветительские усилия и отреагировать чувством облегчения на нормализацию или рефрейминг их убежде­ ний. Эти черты вместе с их склонностью к слиянию и идеализации могут заставить терапевта чувствовать себя сильным и великодуш­ ным. Обратная сторона трогательной зависимости этих пациентов от нашей заботы — бремя психологической ответственности, кото­ рую они на нас неизменно возлагают. Фактически, контрперенос с людьми психотического уровня необыкновенно похож на нор­ мальные материнские чувства к детям до полутора лет: они чудес­ ны в своей привязанности и пугающи в своих потребностях. Они ещё не противоречат на каждом шагу и не раздражают, но всё же вытягивают ресурсы до предела. Однажды супервизор мне сказал, что мне не следует работать с шизофреником, если я не готова быть съеденной заживо.

Эта «потребительская» черта их психологии — одна из при­ чин, почему многие терапевты предпочитают не работать с людьми, страдающими шизофренией или другими психозами. Кроме того, как отмечал Карон (Кагоп, 1992), доступ к глубоко болезненным

30 Англ, lovable schizophrenic.

реальностям, которым обладают психотические пациенты, — ре­ альностям, которые мы предпочитаем игнорировать, — часто ока­ зывается для нас чересчур тяжким грузом. В частности, они видят наши огрехи и ограниченность наших возможностей с потрясаю­ щей ясностью. Среди других причин относительной непопулярно­ сти психотиков как пациентов, несмотря на их привлекательные качества, вероятно, следует назвать недостаток у психотерапевтов соответствующей подготовки (Karon, 2003; Silver, 2003), экономиче­ ское давление, которое заставляет идти по пути ограниченных под­ ходов или «поддержки» вместо терапии (Whitaker, 2002), а также личные установки терапевта не работать ради достижения относи­ тельно скромных терапевтических целей по сравнению с теми, ко­ торых можно достичь с человеком невротического уровня. Но, как я подчеркну в следующей главе, если терапевт реалистично настро­ ен в плане природы психологических трудностей клиентов психо­ тического спектра, работа с ними может быть эффективной и при­ носить удовлетворение.

Характеристики пограничной личностной организации

Одной из наиболее ярких черт людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. По­ скольку они полагаются на такие архаичные и глобальные процес­ сы, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, во время регресса их с трудом можно отличить от психотических па­ циентов. И всё же важное различие между пограничными и пси­ хотическими людьми состоит в том, что, если терапевт укажет по­ граничному пациенту на примитивный способ проживания опыта, пациент продемонстрирует по крайней мере временную отзывчи­ вость. Если терапевт сделает похожий комментарий психотически организованному человеку, пациент, скорее всего, станет ещё более ажитированным.

В качестве иллюстрации давайте рассмотрим защиту прими­ тивного обесценивания. Это знакомый и болезненный опыт для каждого терапевта. Обесценивание — это бессознательная страте­ гия, которая часто нацелена на сохранение самооценки, но в ущерб научению. Попытка адресоваться к этой защите может выгля­ деть примерно так: «Вам определённо нравится подмечать все мои

недостатки. Возможно, это защищает вас от того, чтобы признать, что вам нужна моя помощь. Вероятно, если бы вы не критиковали меня постоянно, вы бы почувствовали себя в низшем положении или ощутили бы стыд, и вы пытаетесь избежать этого чувства». По­ граничный пациент может пренебречь такой интерпретацией, или неохотно признать ее, или же принять молча, но в любом случае он проявит некоторые признаки снижения тревоги. Психотичный па­ циент среагирует увеличением тревоги, поскольку для человека, обуреваемого экзистенциальным ужасом, обесценивание власти те­ рапевта может быть единственным психологическим способом по­ чувствовать себя защищённым от уничтожения. Рассуждения тера­ певта о том, будто это может быть лишь одной из альтернатив, будут чрезвычайно пугающими.

Пограничные пациенты в чём-то похожи, а в чём-то отличны от психотичных людей в плане степени интеграции личности. Можно ожидать, что их проживание себя наполнено непостоянством и дис­ кретностью. Когда их просят описать собственную личность, они могут растеряться подобно психотичным пациентам. Когда же их просят описать важных в их жизни людей, они могут в ответ со­ общить что угодно, только не полноценные экспрессивные описа­ ния человеческих существ. «Моя мама? Думаю, она просто обычная мать» — так выглядит типичный ответ. Часто они дают общие пре­ небрежительные описания, наподобие: «Он алкоголик. Вот и всё». В отличие от пациентов с психозом, они редко говорят до странно­ сти конкретно или уклончиво, но имеют тенденцию пренебрегать интересом терапевта к сложностям в организации себя или других. Фонаги (Fonagy, 2000) пишет, что пограничные клиенты испыты­ вают неуверенную привязанность и недостаток «рефлексивной де­ ятельности», что находит отражение в их поведении и поведении других. Они не умеют «ментализировать»; иначе говоря, они не мо­ гут осознавать отдельный субъективный характер природы других людей. С философской точки зрения, им не хватает теории разума.

Когда клиенты пограничного спектра сталкиваются с ограни­ ченной протяжённостью собственной идентичности, они могут стано­ виться агрессивными. Одна из моих пациенток пришла в истинную ярость во время заполнения стандартной анкеты при поступлении в клинику. В анкете был раздел, в котором нужно было заполнить пустые поля и завершить предложения наподобие «Я человек, кото­ рый». «Откуда человек вообще может знать, что делать с этим

дерьмом?» — бушевала она. (По прошествии нескольких лет и бес­ численных сеансов она размышляла: «Сейчас я могла бы заполнить эту анкету. Интересно, почему я тогда так психанула из-за неё».) В об­ щем, пограничные пациенты имеют трудности с толерантностью и регуляцией аффекта и быстро приходят в ярость в ситуациях, в ко­ торых другие могут почувствовать либо стыд, либо зависть, либо пе­ чаль, либо какую-то другую более тонкую эмоцию.

Отношение пограничных пациентов к собственной идентич­ ности отличается от такового у психотичных людей в двух аспек­ тах. Во-первых, чувство непостоянства и дискретности, от которо­ го страдают люди с пограничной организацией, лишено той степени экзистенциального ужаса, которая характерна для шизофреников. Пограничные пациенты могут иметь неопределённую идентичность, но они знают, что существуют. Во-вторых, люди с психотическими тенденциями со значительно меньшей вероятностью, чем погранич­ ные пациенты, будут агрессивно реагировать на вопросы о самоосознании или личности других людей. Они слишком беспокоят­ ся о том, чтобы не потерять собственное ощущение существования, целостного или нет, чтобы негодовать из-за внимания специалиста к этой проблеме.

Несмотря на эти различия, и пограничные, и психотичные люди, в отличие от невротиков, в значительной степени полагают­ ся на примитивные защиты и страдают от существенных искажений в ощущении Я. По-настоящему интересно пространство пережива­ ний, в котором эти две группы значительно отличаются между со­ бой. Пограничные пациенты на вдумчивом интервью демонстриру­ ют контакт с реальностью независимо от того, насколько ярки или безумны их симптомы. Существовала стандартная психиатрическая практика оценивать степень «осознания болезни» пациентом, что­ бы провести различие между психотическими и непсихотически­ ми состояниями. Поскольку пограничный пациент может упорно отрицать наличие психопатологии, демонстрируя при этом опреде­ лённую способность различать реальное или общепринятое, что от­ личает его от психотика, Кернберг (Kernberg, 1975) предложил за­ менить этот критерий на «адекватность тестирования реальности».

Чтобы провести дифференциальную диагностику между по­ граничным и психотическим уровнями организации, Кернберг (Kernberg, 1984) советует исследовать понимание человеком обще­ принятых категорий реальности. Для этого рекомендуется выбрать

какую-то необычную черту его самопрезентации, прокомментиро­ вать её и спросить пациента, знает ли он, что другие могут посчи­ тать эту черту особенной (например, «Я заметила, что у вас на щеке татуировка, которая гласит „Смерть!“ Вы понимаете, что для меня и для других это может выглядеть необычно?»). Пограничный че­ ловек признаёт, что эта черта нестандартная, что окружающие мо­ гут не понять её значение. Психотичный человек, скорее всего, ис­ пугается и растеряется, поскольку ощущение непонятости глубоко его тревожит. Эти разные реакции, которые исследовали Кернберг с коллегами (Kernberg, Yeomans, Clarkin & Levy, 2008) на основе как клинических данных, так и эмпирических исследований, могут рассматриваться как подтверждение психоаналитических предпо­ ложений об основополагающей роли проблем сепарации-индиви­ дуации для людей с пограничной патологией, в отличие от бессо­ знательных дефицитов дифференциации я - другие при психозе.

Способность человека пограничного уровня осознавать соб­ ственную патологию — по крайней мере, те её аспекты, которые производят впечатление на стороннего наблюдателя, — весьма огра­ ниченна. Обладатели пограничной психологии обращаются за тера­ пией с жалобами на панические атаки, депрессию, болезни, связан­ ные, по мнению врача, со «стрессом», или же приходят в кабинет терапевта по настоянию знакомого или члена семьи, но они редко обращаются с желанием изменить собственную личность в таком ключе, который окружающие считают желательным. Даже в послед­ ние годы, когда эти люди зачастую знают, что «у них ПРЛ», и могут привести его диагностические критерии из DSM, им всё ещё не хва­ тает понимания, каково это — быть другим. Поскольку у них никог­ да не было другого характера, у них мало эмоциональных основ для того, чтобы почувствовать, что значит обладать интегрированной идентичностью, зрелыми защитами, способностью откладывать воз­ награждение, толерантностью к амбивалентности и неопределённо­ сти или способностью регулировать эмоции. Они просто хотят пе­ рестать страдать или сбросить с себя некоего критика.

Пациенты, когда они не находятся в состоянии регресса, не вы­ глядят особенно «больными»: тестирование реальности у них в нор­ ме, и они способны преподносить себя так, что это вызывает нашу эмпатию. Иногда лишь по прошествии определённого срока тера­ пии можно осознать, что данный пациент обладает пограничной структурой. Обычно первым намёком становится то, что интер­

венции, которые, по мнению терапевта, должны были помочь, вос­ принимаются как агрессия. Другими словами, терапевт исходит из того, что пациент способен к рефлексивной деятельности, с которой у него очевидные трудности. (Говоря старыми терминами, терапевт пытается разговаривать с наблюдающим Эго, а как раз к нему паци­ ент не имеет доступа, особенно когда он расстроен.) Пациент знает лишь, что некоторый аспект его Я подвергается критике. Терапевт прилагает бесплодные усилия, чтобы создать тот тип альянса, кото­ рый возможен с пациентами невротического уровня, но это приво­ дит лишь к огорчению.

Со временем приходит понимание, что нужно в первую оче­ редь успокаивать бушующие эмоциональные бури, в то же время стараясь вести себя тем особым образом, который пациент мог бы ощутить как не похожий ни на что из того, что сформировало столь беспокойную и невосприимчивую к помощи личность. Лишь после того, как терапия вызовет некоторые структурные сдвиги, пациент изменится достаточно, чтобы начать понимать, в каком направле­ нии старается работать терапевт. Это долгий процесс, который мо­ жет занять, по моему опыту, до двух лет, но то, что в процессе рабо­ ты наиболее инвалидизирующие пограничные способы поведения могут исчезнуть, внушает оптимизм. Кларкин и Леви (Clarkin, Levy, 2003) описывают значительное облегчение симптомов через один год терапии, ориентированной на перенос. И всё же обе стороны ожидает полная перипетий и фрустрации работа.

Мастерсон (Masterson, 1976) живо описал (похожие наблюде­ ния можно встретить и у исследователей, стоящих на иных пози­ циях, что пограничные пациенты как будто стоят перед дилемой: когда они чувствуют близость к другому человеку, они паникуют, так как боятся поглощения и тотального контроля; когда они одни, они чувствуют себя травматически покинутыми. Этот центральный конфликт их эмоциональных переживаний выливается в то, что они мечутся в отношениях, включая и терапевтические, когда ни бли­ зость, ни дистанция не приносит спокойствия. Жизнь с таким базо­ вым конфликтом, который не отвечает немедленно на попытки ин­ терпретации, истощает самих пограничных пациентов, их друзей, их семьи и их терапевтов. Среди работников экстренных психиатриче­ ских служб, у чьих дверей они часто появляются со словами о само­ убийстве, они фигурируют как проявляющие поведение «поиск по­ мощи — отвержение помощи».

Мастерсон (Masterson) рассматривал пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения процесса сепарациииндивидуации (Mahler, 1972b), когда ребёнок достиг некоторой ав­ тономии, но всё ещё нуждается в подтверждении, что родитель или другой опекун остаётся доступным и сильным. Эта драма развора­ чивается примерно в двухлетнем возрасте, когда дети обычно по­ очерёдно то отвергают помощь матери («Я сам!»), то рыдают у неё на коленях. Мастерсон (Masterson, 1976) считал, что у пограничных пациентов плохие матери, которые либо отбивали у них желание к сепарации, либо отвергали, когда после достижения некоторой независимости происходил естественный регресс. Верны идеи Ма­ стерсона по поводу этиологии или нет, но его наблюдения по поводу замешательства пограничной личности перед дилеммой сепарации

ииндивидуации помогают разобраться в изменчивых, требователь­ ных и часто сбивающих с толку качествах пограничных пациентов.

Упограничных клиентов обычно сильный, неамбивалентный

иустойчивый к обычным видам интервенций перенос. Терапевт вос­ принимается либо как воплощение добра, либо как воплощение зла. Если благонамеренный, но клинически неопытный терапевт пыта­ ется интерпретировать перенос так, как стал бы это делать с невро­ тичным человеком (например: «Вероятно, то, что вы чувствуете по отношению ко мне, вы чувствовали по отношению к своему отцу»), он обнаружит, что за этим не следует облегчения или ощущения ин­ сайта; на самом деле часто клиент просто соглашается, что терапевт действительно ведёт себя как ранний объект. Для пограничного че­ ловека также нередко в одном состоянии разума воспринимать те­ рапевта как равного богу по мощи и добродетели, а в другом (не ис­ ключено, что днём позже) как слабого и ничтожного.

Не удивительно, что реакции контрпереноса с пограничными клиентами обычно бывают сильными и болезненными. Даже поло­ жительные реакции (например, при доминировании фантазий спа­ сения безутешного пациента) могут быть тревожащими и поглоща­ ющими. Анатилики, работающие в условиях стационара (Gabbard, 1986; Kernberg, 1981), заметили, что с некоторыми пограничными пациентами персонал ведёт себя или чересчур заботливо (рассма­ тривая их как обездоленных, слабых и нуждающихся для собствен­ ного роста в дополнительной любви), или карательно (рассматри­ вая их как требовательных, манипулирующих людей, которым нужно поставить границы). Когда обсуждаются лечебные планы