положения, которое те постоянно занимают, и чувством вины из-за собственного негодования, поскольку для них совершенно очевид­ но, что более больной человек очень страдает.)

На самом деле большинству пациентов невротического уров­ ня поможет практически любой подход к терапии. В КПТ они обыч­ но выполняют все домашние задания, которые предлагает терапевт, с биологически ориентированными психиатрами они стараются принимать все препараты, которые им назначают. У них достаточ­ но опыта общения с любящими людьми, поэтому они исходят из доброжелательного отношения со стороны терапевта и стараются сотрудничать. Понятно, что это популярные клиенты. Одна из при­ чин того престижного положения, которое когда-то занимал психо­ анализ, состоит в том, что люди с необходимыми для прохождения анализа качествами с готовностью отвечают на лечение и ценят его. Они становятся хорошей рекламой для своих аналитиков, в отли­ чие, к примеру, от пограничных людей, которые могут — даже ког­ да у них происходят улучшения — беспощадно принижать своих те­ рапевтов перед остальными или столь приторно идеализировать их, что все друзья в их окружении считают, что их взял в оборот про­ фессиональный шарлатан.

Большинство авторов психодинамического направления пола­ гают, что интенсивный психоанализ предлагает невротически орга­ низованным людям максимальную пользу и что его стоит совето­ вать любому человеку с достаточными ресурсами для прохождения глубинного лечения с частыми сессиями, особенно молодым людям, у которых впереди многие годы для того, чтобы пожинать плоды те­ рапии. Я, получив огромную пользу для всей моей взрослой жизни от хорошего раннего классического анализа, разделяю это мнение. Однако точно так же верно то, что человек невротического спек­ тра может выиграть от множества других переживаний и извлечь психологическую выгоду даже из таких состояний, которые другие люди посчитали бы инвалидизирующими.

Терапия с пациентами психотического спектра

Возможно, самое важное, что необходимо понять о людях с пси­ хотическими заболеваниями или с психологией психотического уровня, — они постоянно пребывают в страхе. Не случайно мно­

гие препараты, помогающие при шизофренических состояни­ ях, являются мощными анксиолитиками; человек со склонностью к психотической дезорганизации страдает от недостатка чувства безопасности в мире и легко может поверить, что его исчезнове­ ние неизбежно. Применение любого подхода, который предпола­ гает неоднозначные решения, как делает традиционная аналитиче­ ская терапия с невротиками, похоже на попытки тушения пожара психотического страха бензином. Следовательно, лечение выбора для пациентов психотического уровня, обычно именуемое «под­ держивающей терапией», представляет собой подход, который ак­ центируется на активной поддержке достоинства человека, его са­ мооценки, эго-силы, потребности в информации и сопровождении.

Любая терапия оказывает поддержку, но в традиции эго-психо­ логии эта фраза имела более узкое значение, отражая опыт несколь­ ких десятилетий психодинамической работы с наиболее больными людьми (Alanen, Gonzalez de Chavez, Silver & Martindale, 2009; Arieti, 1974; Eigen, 1986; Federn, 1952; Fromm-Reichmann, 1950; Jacobson, 1967; Karon & VandenBos, 1981; Klein, 1940, 1945; Lidz, 1973; Little, 1981; Pinsker, 1997; Rockland, 1992; Rosenfeld, 1947; Searles, 1965; Segal, 1950; Selzer, Sullivan, Carsky & Terkelsen, 1989; Silver, 2003; Sullivan, 1962; R. S. Wallerstein, 1986). Принято считать, что существу­ ет континуум от поддерживающей терапии до экспрессивной (или «раскрывающей», «исследующей») терапии (Friedman, 2006), в ко­ тором на «раскрывающем» конце спектра поощряется полное выра­ жение внутрипсихического конфликта, ведущее к осознанию и раз­ решению, в то время как на «поддерживающем» конце пытаются «поддержать Эго в его борьбе за сдерживание или вытеснение внутрипсихических конфликтов, а также за подавление их клинических проявлений» (R. S. Wallerstein, 2002, с. 143). Многое из того, что я об­ суждаю в этом разделе, можно применить к работе с любым пациен­ том, но особенно критично это в работе с наиболее больными людьми.

Безопасность, уважение, честность

Первый аспект поддерживающей работы, который стоит упомя­ нуть, состоит в том, чтобы терапевт продемонстрировал, что он за­ служивает доверия. Тот факт, что люди психотического уровня ча­ сто комплаентны, не означает, что они доверяют вам. На самом деле

их комплаентность может означать ровно противоположное: она может выражать их страх, что их могут убить за самостоятельность, за наличие собственной воли. Терапевту необходимо помнить, что важно стараться своими действиями не укреплять примитивные образы враждебного и всемогущего специалиста, от которых так страдают люди психотического уровня. Нелегко доказать, что вы безопасный объект. С человеком невротического уровня в парано­ идном состоянии может быть достаточно просто интерпретировать перенос, то есть прокомментировать, что пациент путает вас с вы­ зывающим негативные воспоминания человеком из его прошлого или некоей проецируемой негативной частью себя. Интерпретация подобного рода с тяжело больными людьми бесполезна; они, скорее всего, посчитают ее дьявольской увёрткой.

Вместо этого нужно раз за разом противодействовать наибо­ лее пугающим ожиданиям человека. Для того чтобы пациент не­ вротического уровня почувствовал себя комфортно, достаточно уважительного выражения лица, но человеку с риском психоза не­ обходимо намного активнее демонстрировать своё принятие как морально равного человеческого собрата. Это может включать простые реплики вроде просьбы сообщить, если в кабинете будет слишком жарко или слишком холодно, проявление интереса к мне­ нию клиента по поводу новой картины, создание для него возмож­ ности продемонстрировать зоны собственной компетентности или комментирование творческих и позитивных аспектов даже самых вычурных симптомов. В этом контексте Карон (Кагоп, 1989) при­ вел актуальный пример:

С терапевтической точки зрения часто бывает полез­ но сообщить пациенту: «Это блестящее объяснение». Паци­ ент будет поражён, что профессионал воспринимает его идеи всерьёз. «То есть вы думаете, что это правильно?» Если, как обычно и бывает, терапевт верит, что пациент может это выдержать, терапевт может сказать: «Нет, но это потому, что я знаю некоторые вещи о человеческой психике, которых вы ещё не знаете, и, если вам интересно, я вам о них расскажу. Но с учётом того, что вам известно, это блестящее объясне­ ние». С таким неуничижительным подходом к пациенту часто бывает возможно побудить самого подозрительного парано­ идного пациента к попытке решить душераздирающие дилем­

мы его симптомов и жизненной истории и подумать о том, что же может происходить на самом деле33.

Ещё один аспект проявления собственной надёжности состо­ ит в том, чтобы вести себя с непоколебимой честностью. Любой специалист, имеющий опыт работы с шизофреническими клиен­ тами, может подтвердить их чуткость к эмоциональным нюансам и их потребность быть уверенными, что терапевт эмоционально искренен. Люди психотического уровня требуют намного больше эмоционального самораскрытия, чем другие пациенты; без этого они могут начать взвинчивать себя самыми ужасными фантазия­ ми. Это область, в которой поддерживающая терапия расходится с традиционной аналитической терапией людей невротического уровня. С более здоровыми людьми мы стараемся избегать эмоци­ ональных откровений, чтобы пациент мог заметить и исследовать собственные фантазии по поводу эмоционального состояния тера­ певта. С более беспокойными клиентами необходимо быть гото­ вым открыться.

Рассмотрим, к примеру, раздражительность. Для терапевта естественно чувствовать раздражение с любым пациентом по самым разным причинам, особенно когда человек ведёт себя саморазрушающим образом. Мысль о том, что терапевт выглядит раздражённым, расстроит любого клиента, но для наиболее глубоко больных она может стать смертельно пугающей. Если пациент невротического уровня спросит: «Вы злитесь на меня?» — одним из подходящих ва­ риантов ответа будет что-то вроде: «Каковы ваши мысли и чувства относительно того, что могла бы означать моя злость по отношению к вам?» Если тот же вопрос задаёт потенциально психотичный па­ циент, терапевтичный ответ может звучать так: «Вы очень воспри­ имчивы. Полагаю, я чувствую лёгкое раздражение. Я немного рас­ строена, что у меня не получается помочь вам так быстро, как мне хотелось бы. Почему вы спросили об этом?»

Обратите внимание, что в поддерживающем подходе мы так­ же приглашаем пациента исследовать собственное восприятие, но лишь после того, как прямо противодействуем потенциально тормо­ зящим подозрениям конкретной информацией. В выше приведён­ ном примере терапевт эксплицитно выразил уважение к чуткому

33 С. 180.

восприятию пациента, поддерживая таким образом его естествен­ ную самооценку, а также имплицитно противодействовал прими­ тивным фантазиям об опасном всемогуществе терапевта, связав гнев с обычными человеческими слабостями, а не с карающим унич­ тожением. Человек, которому неприятно признавать базовые чело­ веческие мотивы, ни в коем случае не должен работать с людьми психотического спектра; они нутром чуют лицемерие, и это в бук­ вальном смысле сводит их с ума.

Согласно этому принципу, с пациентом психотического уров­ ня важно давать такие обоснования методов работы, которые бу­ дут иметь эмоциональный смысл. Высокофункциональные пациен­ ты часто весьма искушены в терапии, и если какие-то мероприятия кажутся им бессмысленными, они обычно об этом спрашивают. На­ пример, вопрос гонорара. В работе с невротичными пациентами, не­ зависимо от их фантазий по поводу того, что для вас и для них зна­ чат деньги, редко бывает необходимо углубляться в вопрос, почему вы берёте деньги за работу. Это входило в изначальный контракт, и разумная часть достаточно здорового человека понимает, что это отношения, в которых оплата взимается за оказанные услуги.

Психотически уязвимые люди, напротив, могут иметь самые разнообразные тайные и весьма специфические идеи относитель­ но смысла обмена деньгами — не в виде фантазий, которые сосу­ ществуют с более рациональными соображениями, а в виде личных убеждений. Один из моих психотически организованных пациен­ тов после нескольких месяцев работы сказал, что, по его мнению, если бы я действительно хотела помочь ему, я бы работала с ним бес­ платно и что любое другое основание для наших отношений являет­ ся безнравственным. Исходя из его объяснений, он сотрудничал со мной, потому что если бы он только смог достучаться до моих эмо­ ций, я бы стала общаться с ним просто из любви и этим исцелила бы его глубокое убеждение в том, что он не достоин любви. Такой тип мышления у симбиотичных людей не редкость, и к нему необ­ ходимо адресоваться напрямую. «Анализирование», которое мы бы провели с человеком невротического уровня, в данном случае не по­ может, так как это синтонное убеждение, а не глубоко зарытый ру­ димент инфантильного мышления.

Таким образом, если специалист слышит вопрос о гонораре от пациента с подобными фантазиями, он может сказать в ответ чтото вроде: «Я беру плату потому, что я зарабатываю себе на жизнь,

помогая людям с эмоциональными проблемами. Также я поняла, что, когда беру меньшую сумму, я обнаруживаю в себе ощущение до­ сады, и я не думаю, что могу быть полезной в этом состоянии». Это послание не только просвещает насчёт того, как устроен мир, и го­ ворит о взаимной природе психотерапии, — что само по себе коррек­ тирует характерные для таких людей концепции отношений, в боль­ шей степени основанные на слиянии и несамостоятельности, — но также является эмоционально искренним и, следовательно, может быть воспринято с облегчением, даже если пациент всё ещё думает, что плата не нужна или слишком высока.

Мой стиль работы с большинством пациентов психотическо­ го уровня весьма раскрепощён. Я частенько говорю о моей семье, моей личной истории, моих мнениях — обо всём, что может паци­ енту помочь расслабиться и воспринимать меня как обычное чело­ веческое существо. Такой подход довольно спорен; не каждому те­ рапевту комфортно раскрываться. Он также несёт в себе некоторые опасности, не последняя из которых заключается в том, что какойто аспект раскрываемой личности терапевта может стимулировать в пациенте психотический ответ. Моя аргументация основана на контрасте между симбиотически организованными людьми и бо­ лее индивидуированными. У первых возникают такие тотальные и всеобъемлющие реакции переноса, что они могут получить пред­ ставление о реальности, лишь когда она нарисована яркими цветами прямо перед ними, в то время как у вторых возникают тонкие бес­ сознательные переносы, которые могут выходить на поверхность, только если терапевт менее заметен.

Ужас, испытываемый пациентом от идеи, что он может на­ ходиться в руках мощного, далёкого и, возможно, преследующего его Другого, настолько велик, что выгода от большей открытости может перевесить риски. И если какое-то открытие провоцирует психотический ответ, к нему можно обратиться напрямую; недо­ статочное раскрытие всё равно совершенно точно спровоцирует не­ которое психотическое потрясение. На самом деле в работе с наи­ более больными людьми случайные катастрофы неизбежны, и их нельзя предотвратить «правильной» техникой. Однажды я по рас­ сеянности прихлопнула какое-то насекомое в присутствии парано­ идного молодого человека, которого тем самым ввергла в развёр­ нутый бред о том, что я собираюсь его убить («Вы убили живое существо!»).

Другой способ продемонстрировать заботу и, таким образом, заслужить доверие — оказать помощь в более конкретном, проблем­ но-ориентированном ключе, чем может быть нужно в психотерапии

сболее здоровыми людьми. Обычно мы не даём советов здоровым клиентам, поскольку это предполагает инфантильность впол­ не способного к действиям человека. Карон и Ванден-Бос (Karon, VandenBos, 1981) обсуждают ценность практических советов паци­ енту с бессонницей. Иногда можно высказать определённое мнение ради блага пациента. Например: «Думаю, вам будет важно поехать на похороны вашей сестры. Я знаю, что это будет непросто, но я бо­ юсь, что если вы не сделаете этого, то будете винить себя, и у вас не будет второго шанса. После я буду рядом, чтобы помочь вам спра­ виться с огорчением». Может понадобиться поддержать пациента

ссильными сторонами и социальной ответственностью.

Читатель мог к этому моменту заметить, что с людьми психо­ тического уровня нужно общаться в более авторитетной (но не авто­ ритарной) манере, чем с пациентами более высокого уровня функ­ ционирования. Если терапевт ведёт себя как эксперт, демонстрируя одновременно, что он такой же человек, это может помочь испуган­ ным клиентам почувствовать себя в безопасности. Равенство не уничижает; чувство компетентности помогает пациентам убедить­ ся, что терапевт достаточно сильный, чтобы устоять перед разру­ шительной силой их фантазий. Естественно, терапевт должен быть искренне уверен в вопросах, в которых принимает авторитетную по­ зицию. Постепенно, по мере прогрессирования лечения, даже глубо­ ко больные люди развивают в себе достаточное ощущение безопас­ ности в отношениях, чтобы выражать отличное мнение, и терапевт может гордиться тем, что поспособствовал развитию подлинной психологической независимости.

Просветительская работа

Один из актуальных аспектов поддерживающей терапии — просве­ тительская роль терапевта. Люди психотического спектра имеют значительные когнитивные трудности, особенно в сфере эмоций и фантазий. В ранних исследованиях семейной динамики при ши­ зофрении (Bateson et al., 1956; Lidz, 1973; Mischler & Waxier, 1968; Singer & Wynne, 1965a, 1965b) высказывались предположения,

что многие психотичные люди росли в семейных системах, где ис­ пользовался обескураживающий и парализующий эмоциональный язык. Члены семьи могли говорить о любви и при этом действо­ вать с ненавистью, заявляли о понимании чувств клиента, вме­ сте с тем невольно искажая их, и так далее. Как следствие, подвер­ женные психозу люди часто нуждаются в просвещении по поводу того, что такое чувства, что они являются естественными реакци­ ями, что они отличаются от действий, что на их основе все стро­ ят фантазии и как универсальны на самом деле затруднения, ко­ торые психотически организованный человек считает сутью своей личной искажённой драмы. У многих уязвимых людей чувства не столь бессознательные, сколь фундаментально неоформленные (D. В. Stern, 1997).

Один из компонентов образовательного процесса — это нор­ мализация. При работе с наиболее больными людьми жизненно важно активное стимулирование всех забот клиента с последу­ ющим рефреймингом пугающих мыслей и чувств как естествен­ ных аспектов бытия эмоционально отзывчивого человеческого су­ щества. Например, женщина с биполярным расстройством, когда я открывала окно в кабинете, впала в ажитацию, поймав себя на том, что любуется моими ногами; она беспокоилась, что это могло означать, будто она лесбиянка. Будь она менее уязвимым челове­ ком, я бы попросила её проассоциировать эти переживания, пред­ полагая, что её тревога по поводу сексуальной ориентации легко переносима и может привести к интересным открытиям по пово­ ду отрицаемых ею аспектов себя. Общаясь с этой женщиной, од­ нако, я с теплотой заметила, что мне приятен комплимент (она вы­ глядела испуганной, будто бы ожидая, что перспектива её влечения меня ужаснёт), и что, насколько я могу судить, она не лесбиянка, хотя у каждого из нас есть некоторые сексуальные чувства по отно­ шению к людям обоих полов, и что, пожалуй, единственное, в чем она отличается от остальных,— это то, что она обратила на это вни­ мание, тогда как некоторые люди приноровились автоматически поддерживать подобные ощущения неосознанными. Я перефор­ мулировала её беспокойство как ещё один аспект её большей чув­ ствительности к собственной внутренней жизни и большей эмо­ циональной утончённости, чем у большинства людей, и повторила, что моя роль в работе с ней включает попытки помочь ей спокой­ но воспринимать тот факт, что она часто соприкасается с аспектами

универсальной человеческой психологии, которые многие люди со­ храняют вне своего осознания.

Обсуждаемый просветительский аспект предполагает, что нужно исходить из накопленной клинической мудрости, обобщая для пациента то, что терапевты узнали о человеческой психоло­ гии. К различиям в этих техниках привели ранние концепции пси­ хоза как состояния беззащитности в противоположность чрезмер­ ной защищенности невротичных людей. (Теперь мы понимаем, что психотичные люди обладают защитами, но очень примитивными, которые нельзя проанализировать, не заставив клиента почувство­ вать, будто он лишился одного из немногих доступных средств чув­ ствовать себя менее испуганным). Предрасположенные к психозам люди получают чрезмерную травмирующую стимуляцию от мате­ риала первичного процесса и часто могут уменьшить своё беспо­ койство, вызванное этим материалом, лишь когда он нормализован.

Например, молодой человек, с которым я проводила кратко­ срочную терапию по поводу психотической реакции на смерть его отца, признался, что ему иногда казалось, что он превращает­ ся в отца: его Я умерло, и отец занял его тело. Он видел повторя­ ющиеся сны, в которых его преследовали монстры, которые пре­ вращались в его отца и пытались убить его, и он был в ужасе от того, что мёртвый человек, который при жизни был трудным и пунитивным родителем, был способен из могилы захватить его тело. Я заверила его, что это естественная, хотя и не всегда сознательная фантазия, свойственная испытавшим потерю людям, и что он мо­ жет быть уверен, что эта фантазия оставит его по мере прохожде­ ния периода скорби. Я объяснила, что его уверенность в том, что отец поселился в его теле, является выражением множественных естественных реакций на смерть родителя. Во-первых, она указы­ вала на отрицание того, что его отец мёртв, — это нормальная фаза горя; во-вторых, она выражала его собственную вину выжившего; в-третьих, это была попытка снизить тревогу, поскольку если отец был в его теле, он не был где-то ещё, планируя убить своего сына за то, что тот его пережил.

Такой активный образовательный подход жизненно важен для эмоционального равновесия психотически тревожного человека, по­ скольку снижает ужас от предположения, будто человек сходит с ума. Это также ведёт человека в мир большей психологической сложности и косвенно приглашает его «присоединиться к расе людей». Многие

люди с психотическими тенденциями с детства свыкаются с ролью больного, сначала в семье, затем в одной из социальных систем, ко­ торые определяют их как чудаков. Впоследствии они обращаются за лечением, ожидая, что терапевт будет также поражён их недоста­ точной вменяемостью. Интервенции, которые выражают принятие,

ане стигматизацию, приносят облегчение, имеют корректирующий

исамореализующийся эффект. В образовательных разговорах бо­ лее важно передать общее ожидание возможного понимания, а не придерживаться максимальной точности. Поскольку полное пони­ мание недостижимо, важно также смягчать авторитетный тон сво­ их объяснений оговорками вроде «лучшая догадка» или «предвари­ тельное понимание».

Этот стиль интервенции впервые был разработан для детей, чьи примитивные склонности сосуществовали со страхом регрес­ сии (В. Bornstein, 1949), и в разных источниках именовался «восхо­ дящим реконструированием»34 (Greenson, 1967; R. М. Loewenstein, 1951), «восходящим интерпретированием»35 (Ногпег, 1990) и про­ сто «интерпретированием вверх»36. Эти названия подразумевают контраст по сравнению с интерпретациями, которые полезны для пациентов невротического уровня, когда работа происходит «от по­ верхности вглубь» (Fenichel, 1941), адресуясь к той защите, которая наиболее близка к сознательному пониманию. При восходящем ин­ терпретировании мы напрямую обращаемся к самым глубинам, на­ зываем то, что там происходит, и объясняем, почему этот матери­ ал был отброшен жизненным опытом пациента. Странным образом этот аспект психодинамической работы с испуганными пациентами редко разъясняется в книгах о технике работы.

Выявление триггеров

Третий принцип поддерживающей терапии состоит во внимании к чувствам и стрессам, а не к защитам. Например, работая с более на­ рушенными людьми, мы часто вынуждены выслушивать простран­

34Англ, reconstruction upward.

35Англ, interpreting upward.

36Англ, interpreting up.

ные паранойяльные37 тирады, если пациент расстроен. Перед лицом нападения на чувства страха и ненависти психотической выраженно­ сти возникает искушение попытаться объяснить проективные защи­ ты или привести контрастирующий с искажениями клиента взгляд терапевта, но обе эти стратегии, скорее всего, заставят пациента ду­ мать, что терапевт втайне вступил в сговор с его преследователями. Вместе с тем просто присутствовать при дезорганизованных психо­ тических всплесках вряд ли будет терапевтично. Что же делать?

Во-первых, нужно подождать, пока пациент сделает паузу, чтобы перевести дыхание. Лучше подождать слишком долго, чем недоста­ точно долго (это может выражаться в том, чтобы просто тихо сидеть и с сочувствием кивать в течение большей части сеанса), напоминая себе, что по крайней мере теперь пациент достаточно верит вам, что­ бы без цензуры выражать свои чувства. Во-вторых, можно отпускать комментарии наподобие «Сегодня вы кажетесь более расстроенным, чем обычно» без намёков на то, что расстройство граничит с сума­ сшествием. Наконец, нужно попытаться помочь клиенту понять, что вызвало такую интенсивность чувств. Часто источник беспокойства лишь косвенно относится к теме его излияний; например, это может быть какое-то обстоятельство, связанное с сепарацией (ребёнок кли­ ентки идёт в детский сад, или брат объявил о помолвке, или терапевт упомянул о планах на отпуск). После этого можно указать на то, ка­ кими обескураживающими могут быть сепарации.

В этом процессе иногда нужно сыграть причудливую роль при­ нятия всего того, что терапевт считает искажениями пациента, и ино­ гда, как весьма ярко описал Роберт Линднер (Robert Lindner, 1955) в своём увлекательном эссе «Реактивная кушетка» («TheJet-Propelled Couch»), нужно даже активно принимать систему координат пациента. Иногда лишь после такого объединения пациент может почувствовать себя достаточно понятым, чтобы воспринять дальнейшие размышле­ ния (сравните с Federn, 1952). Школа «Современного психоанали­ за» («Modem psychoanalysis», Spotnitz, 1985) превратила этот стиль

37 В отечественной психиатрии есть разделение между параноидным и паранойяльным

в контексте форм шизофрении. Поскольку слово относится к паранойе — идеям отношения

и т. д. В отечественной психиатрии термин «параноидный» применяется к так называемым

симптомам шизофрении первого ранга, «паранойяльный» — к идеям отношения и бреду

преследования. В данном предложении более верным будет использовать «паранойяльный».

В английском языке есть лишь слово paranoid, где суффикс «-id» (от греческого «-eidos»)

означает вид, подобие, образ и употребляется в русском в форме «-оид».

терапии в тонкое искусство. Названный изначально «парадигмати­ ческим психоанализом» («paradigmatic psychoanalysis», Coleman & Nelson, 1957), этот подход имеет много общего с более поздними тех­ никами «парадоксальной интервенции», которые в почёте у некото­ рых системных семейных терапевтов. Объединение не настолько ци­ нично, как может казаться, поскольку даже в самых паранойяльных конструкциях всегда есть доля правды.

Вот некоторые примеры объединения. Женщина врывается в кабинет своего терапевта, обвиняя его в участии в заговоре с целью убить её. Вместо того чтобы подвергать сомнению существование та­ кого заговора или предполагать, что она проецирует собственные гомицидные желания, терапевт говорит: «Простите! Если я и связан с подобным заговором, я ничего об этом не знал. Что же происходит?» Другой клиент, мужчина, вдруг впадает в угрюмое молчание и затем признаёт, что он ответствен за резню на Ближнем Востоке. Терапевт отвечает: «Наверное, ужасно нести такое бремя вины. В чём именно состоит ваша ответственность?» Или пациент по секрету сообщает, что коллега и друг терапевта или медсестра пыталась отравить его. Терапевт отвечает: «Это ужасно. Почему бы ей на вас так злиться, что­ бы пытаться вас убить?»

Заметьте, что ни в одном из примеров терапевт не выражает согласия с интерпретациями событий, которые излагает пациент, но также и не уязвляет гордость пациента, подвергая их сомнению. И что самое важное, терапевт предлагает продолжение дискуссии. Обычно, когда клиент выпустит пар, паранойяльные объяснения могут постепенно уступить место менее пугающим мыслям. Ино­ гда терапевт может способствовать этому процессу, мягко задавая вопросы по поводу альтернативных объяснений переживаний па­ циента, но лишь после того, как даст пациенту время для самовыра­ жения. Часто к концу сеанса пациент чувствует себя реориентированным и уходит в более уравновешенном состоянии.

Я полагаю, изложенное выше делает очевидным, насколько пси­ хоаналитическая работа с людьми психотического уровня отличается от работы с невротичными клиентами. Не каждый обладает подходя­ щим темпераментом, чтобы комфортно проводить такую работу, — она облегчается антифобичностью и чувством персонального могу­ щества, чуждых для личностей многих терапевтов; людям, которым не свойственны эти качества, возможно, лучше работать в других об­ ластях службы психического здоровья. Одна из наиболее важных

вещей, которую нужно понять для себя во время обучения, заключа­ ется в том, с какими типами людей вам приятно и эффективно рабо­ тать, а каких лучше отправлять другим специалистам.

Терапия с психотичными и потенциально психотичными людь­ ми имеет иные цели и полезные стороны, нежели терапия со здоро­ выми клиентами. Несмотря на некоторые предубеждения из-за ее дороговизны (позиция, которая для меня сравнима с убеждением, что онкологических больных нужно лечить аспирином), психоте­ рапия с психотичными людьми эффективна (Gottdiener, 2002, 2006; Gottdeiner & Haslam, 2002; Silver, 2003) и может быть воспринята с благодарностью (см., например, «Выздоравливающий пациент» [«А recovering patient»], 1986; Saks, 2008). К середине 1990-х когнитив­ но-поведенческие терапевты (напр. Hagarty et al., 1995) описывали эффективную работу с психотическими пациентами, которая харак­ теризовалась просвещением, поддержкой и обучением навыкам, — подход, который на практике весьма напоминает психоаналитиче­ ское поддерживающее лечение.

Терапия с тяжело больными людьми может спасти жизни; ком­ петентность в этой области встречается намного реже, чем в работе со здоровыми людьми; она интеллектуально и эмоционально стимули­ рует; она развивает творческие способности. В то же время она может быть истощающей, смущающей и обескураживающей, и она немину­ емо заставляет встретиться с ограничениями собственных возможно­ стей, ведущими к разительным трансформациям.

В завершение этого раздела я предлагаю следующие правила ра­ боты с психозами от Энн-Луизы Сильвер (Ann-Louise Silver, 2003,

с.331):

•Если вы не можете помочь пациенту, не навредите.

•Следовательно, используйте физическую силу лишь для того, чтобы предотвратить нанесение пациентом вреда себе или другому человеку, но никогда в качестве наказа­ ния или «отрицательного подкрепления».

•Никогда не унижайте пациента.

•Получите самый подробный анамнез, какой только воз­ можно. Не ограничивайтесь несколькими часами или даже несколькими сеансами.

•Поощряйте работу и социальные отношения.

•Самое важное — делайте все возможное, чтобы понять ва­ шего пациента как индивидуальное человеческое существо.