Я уделяю такое внимание этому вопросу, потому что, даже хотя диссоциативное расстройство идентичности и другие диссоциатив­ ные состояния обрели респектабельность за счёт включения в DSM, работы как сторонников, так и критиков диссоциативных концеп­ ций полны полемики. Этого стоит ожидать в любой сфере, где происходит сдвиг парадигмы (Kuhn, 1970; R. J. Loewenstein, 1988; Loewenstein & Ross, 1992). Я призываю читателей независимо от предпочтений попытаться осмыслить феномен диссоциации с «поч­ ти эмпирической» сенсибильностью; иначе говоря, с точки зрения эмпатии с внутренним опытом человека, который чувствует и ведёт себя как соединение множества разных Я. Моё собственное пони­ мание диссоциации всё ещё развивается, и я ожидаю, что большая часто того, что я говорю здесь, со временем будет пересмотрена. Не так важно решить, каким экспертам верить, как попытаться осмыс­ лить, что проживают пациенты.

Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях

Люди, которые используют диссоциацию как первичный защит­ ный механизм, по сути, являются виртуозами самогипноза. Не каж­ дый может переходить в изменённое состояние сознания, когда на­ ходится в дистрессе, — только если у человека есть талант. Точно так же, как люди отличаются по своему базовому уровню гипнабельности (Spiegel & Spiegel, 1978), они отличаются по способно­ сти к самогипнозу. Чтобы научиться диссоциироваться автоматиче­ ски, нужно иметь конституциональный потенциал входить в транс; иначе с травмой можно справиться другими способами (напри­ мер, с помощью вытеснения, отыгрывания вовне, злоупотребления веществами).

Некоторые предположили, что люди, у которых развивает­ ся диссоциативное расстройство идентичности, от рождения более изобретательны и межличностно чувствительнее среднего. Ребёнок со сложной, богатой внутренней жизнью (воображаемые друзья, фантастические идентичности, внутренние спектакли и склонность к воображаемой игре) может быть более способным отступить в тай­ ный внутренний мир, когда его терроризируют или эмоциональ­ но травматизируют, чем менее одарённый ребёнок. Клинические

данные позволяют предполагать, что люди, страдающие от диссо­ циации, в среднем более яркие и творческие. Эти наблюдения могут не отражать реальное положение дел; те, кто обращается за помо­ щью, могут не быть типичными представителями общего диссоци­ ативного спектра. Когда-то считалось, что Ева и Сибилла (Schreiber, 1973) были хрестоматийными множественными личностями, но их более истероидные проявления теперь считаются чертами лишь ма­ лого процента людей, склонных к диссоциации (Kluft, 1991).

Насколько мне известно, не было предложено концепций вле­ чений, которые бы объясняли диссоциативные феномены, вероятно, потому, что к тому времени, как сообщество специалистов по пси­ хическому здоровью стало серьёзно рассматривать диссоциацию, гегемония психоаналитической теории влечений осталась позади. Однако что касается аффекта, картина ясна: диссоциативные люди переполнены им и практически не получили помощи в его обработ­ ке. Их аффект, следовательно, находится в состоянии хронической дисрегуляции (Chefetz, 2000а). Среди эмоций, которые провоциру­ ют диссоциацию в любой травматической ситуации, на передний план выходят первобытный страх, ужас и стыд; ярость, волнение и вина также могут сыграть роль. Чем большее количество кон­ фликтующих эмоциональных состояний активируется, тем труд­ нее ассимилировать опыт без диссоциации.

Телесные состояния, которые могут провоцировать транс, включают нестерпимую боль и дезориентирующее сексуальное возбуждение. Хотя возможно развить диссоциативную идентич­ ность в отсутствие ранней сексуальной травмы и насилия со сто­ роны родителей или других опекунов, эмпирические исследования установили эту связь в подавляющем большинстве случаев на при­ мерах госпитализированных пациентов с достаточно тяжёлым со­ стоянием, чтобы быть диагностированными как диссоциативное расстройство идентичности (Braun & Sacks, 1985; Putnam, 1989). Пренебрежение всё больше начинает считаться в равной степени патогенным (Brunner, Parzer, Schuld & Resch, 2000; Teicher et al., 2004); ребёнок, испытывающий сексуальное насилие со стороны ро­ дителя и в остальном игнорируемый (как эксплуатирующим роди­ телем, так и другими людьми, осуществляющими уход), невыноси­ мо страдает и должен искать убежища в диссоциативных решениях. В анамнезе людей с достаточно тяжёлой диссоциацией, чтобы со­ ответствовать критериям DSM для диссоциативного расстройства

идентичности, можно найти буллинг (травлю) и агрессию со сторо­ ны сверстников (Teicher, Samson, Sheu, Polcari & McGreenery, 2010), эмоциональное насилие и — вероятно, самое патогенное из всех — присутствие при сценах домашнего насилия (Wolf, Gales, Shane & Shane, 2000).

Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях

Диссоциативные защиты, на которые человек начинает полагаться как на стратегию первого порядка, подобны любым другим в том, что они начинаются как наилучшая возможная адаптация незрело­ го организма к конкретной ситуации, затем становятся автомати­ ческими и, следовательно, неадаптивными в дальнейшем. Некото­ рые взрослые с диссоциативными личностями просто продолжили использовать простые и изощрённые диссоциативные процессы «невидимости» для регуляции аффекта с момента первоначальной травмы; другие, когда насилие закончилось, в течение значитель­ ных периодов времени достигли либо поверхностного сотрудниче­ ства субличностей, либо стабильного доминирования в их субъек­ тивном мире одного Я-состояния.

Распространённый вариант течения — человек, чья наблюдае­ мая диссоциация прекратилась, когда он покинул семью, в которой она началась, чтобы всплыть снова, когда его сын или дочь достиг­ нет возраста, в котором их родитель впервые подвергся насилию. (Эта идентификационная связь обычно пребывает полностью вне сознания.) Другой распространённый триггер диссоциации у взрос­ лых, чьи самогипнотические тенденции долгое время оставались спящими, — это переживания, которые бессознательно напомина­ ют о детской травме. Одна женщина в моей практике пострадала от бытового падения, которое привело к травмам в тех же местах, в ко­ торых она подвергалась истязанию во время ритуального детского насилия, и впервые в течение многих лет она внезапно стала кемто другим. При сборе подробного анамнеза часто можно найти мно­ жество мелких случаев диссоциации в течение взрослой жизни па­ циента, но обычно на терапию человека приводит какая-то явная и выводящая из строя реакция (потеря значительных периодов вре­ мени, забывание сказанных кем-то слов, прерывание ежедневных

рутинных действии, осуществление которых позволяло человеку избегать чувствования). Именно подобные феномены подтолкнули Клафта (Kluft, 1987) говорить об «окнах диагностируемое™» при диссоциативных состояниях (см. R. J. Loewenstein, 1991).

Диссоциация — это странным образом невидимая защита. Ког­ да одно Я-состояние или система субличностей работает гладко, ни­ кто снаружи не видит диссоциативного процесса. Многие клини­ цисты считают, что никогда не лечили никого с диссоциативным расстройством идентичности, — возможно, поскольку они ожидают, что такой клиент объявит о своей множественности или сгенериру­ ет выраженно чуждую субличность. Иногда это происходит, но чаще признаки диссоциации бывают незаметными. Часто лишь одна аль­ тернативная личность приходит в терапию в течение одного сеацса. Даже когда вполне распознаваемая альтернативная личность про­ является во время лечения (например, испуганный ребёнок), не­ знающий терапевт будет склонен считывать изменения в пациенте в недиссоциативных терминах (например, как проходящий регрес­ сивный феномен).

Мой первый опыт столкновения с тяжело диссоциативным кли­ ентом — то есть с заведомо известной диссоциацией — произошёл косвенным образом. В начале 1970-х мой близкий друг и коллега из Ратгерса совещался со мной по поводу лечения студентки, кото­ рая раскрыла свою множественность на втором году терапии с ним. Я сочла его случай захватывающим. «Сибилла» только была опу­ бликована, и я помню, как думала, что наверняка эта женщина одна из не более чем дюжины существующих множественных личностей. Тогда он упомянул, что она училась на курсе, на котором я препо­ давала, и, с её разрешения, назвал мне её имя. Я была потрясена. Я бы никогда не догадалась, что эта молодая женщина была диссоци­ ативной; снаружи сдвиги, которые говорили о «переключении», вы­ глядели как лёгкие изменения настроения. С тех пор как я узнала от моего друга, как болезненно она боролась с амнезией, это стало для меня незабываемым уроком того, насколько непроницаемым может быть это состояние для наблюдателей, даже для самых легковерных.

Точная оценка демографии диссоциации затруднена её неви­ димостью. Я иногда консультировалась с супругами людей с дис­ социативной психологией, которые, несмотря на полное осознание диагноза их партнёра, высказывали комментарии вроде: «Но вче­ ра она сказала прямо противоположное!» Интеллектуальное знание

о том, что человек вчера говорил с другой субличностью, блекнет по сравнению с информацией от органов чувств: я говорил с физиче­ ски одним и тем же человеком эти оба дня. Если близкие партнёры людей с признанным, диагностированным диссоциативным рас­ стройством идентичности упускают признаки диссоциации, нетруд­ но понять, насколько более слепыми могут быть профессионалы, особенно если им советовали скептически относиться к этой теме. Люди, которые диссоциируют, учатся «прикрывать» свои промахи. В детстве, когда они обнаруживают, что их раз за разом обвиняют во «лжи» по поводу вещей, о которых они не помнят, они разрабатыва­ ют техники уклонения и «подтасовки». Поскольку они ужасно по­ страдали от рук людей, которые должны были защищать их, они не доверяют авторитетным лицам и не обращаются за лечением с ожи­ данием, что полное самораскрытие в их интересах.

Оценка того, сколько людей активно полагается на диссоциа­ тивную адаптацию к жизни, также зависит от того, как этот термин определён. В дополнение к «классической» множественной лич­ ности есть состояние, в настоящее время обозначенное как диссо­ циативное расстройство неуточнённое140 (dissociative disorder not otherwise specified, DDNOS), при котором субличности существуют, но не принимают исполнительного управления над телом или дела­ ют это без отчётливой амнезии. Существуют также другие диссоци­ ативные феномены, такие как деперсонализация — третий наиболее часто встречающийся психиатрический симптом после депрессии и тревоги (Cattell & Cattell, 1974; Steinberg, 1991), который может быть достаточно частым и долгоживущим, чтобы считаться харак­ терологическим.

1988 Беннетт Браун (Bennett Braun) предложил объяснение, которое стало известно по акрониму BASK141 (от англ, behavior, affect, sensation, knowledge — поведение, аффект, ощущение, знание). С ним он возвёл концепцию диссоциации до более высокого стату­ са, чем, как считал Фрейд, простая периферическая защита. Модель Брауна включает многие процессы, которые часто происходят со­ вместно, но не всегда рассматривались как связанные между собой. Можно диссоциировать поведение, как при параличе или трансовом

140Приведён аналогичный по смыслу термин из используемой в России МКБ-10.

141Пример современной тенденции обозначать концепции легко запоминающимися акронимами. Слово «bask» с английского можно перевести как «греться, нежиться».