13. ГЕМАТОЛОГИЯ

13.1. ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

13.1.1.Препараты железа

13.1.2.Группа витамина В12

13.1.3.Фолиевая кислота

13.1.4.Эритропоэтины

13.1.1.Препараты железа

См. «Протокол ведения больных. Же-

лезодефицитная Ан», www.rspor.ru/db_ standarts/PVB_iron_deficiency_anemia. doc.

Препараты Fe – основа ЗТ дефицита Fe при лечении анемического синдрома (см. прил. 15). Используют две группы этих препаратов – содержащие двухва- лентное и трехвалентное Fe. В связи с тем что большинство препаратов двухвалентного Fe хорошо всасывается в кишечнике, обычно их назначают п/о. При непереносимости (тошнота, рвота – до 10% случаев) назначают препараты трехвалентного Fe. Пре- параты Fe назначают парентерально только по специальным показаниям: патология кишечника с нарушением всасывания (тяжелый энтерит, синдром недостаточности всасывания, резек- ция тонкой кишки и др.); абсолютная

непереносимость препаратов Fe при приеме п/о (тошнота, рвота), не по- зволяющая продолжать дальнейшее лечение; необходимость быстрого на- сыщения организма Fe, когда боль- ным с Fe-дефицитной Ан планируют оперативные вмешательства; лечение эритропоэтином, когда резко, но на короткое время (2–3 ч после введ. эрит- ропоэтина) возрастает потребность в Fe

всвязи с его активным потреблением клетками эритрона.

В норме всасывается ≤10–12% Fe, со- держащегося в л.ф. При дефиците Fe всасываемость возрастает в 3 раза. Повышению биодоступности Fe спо- собствует присутствие аскорбиновой и янтарной кислот, фруктозы, ци- стеина и др., а также использование

вряде препаратов специальных мат- риц, замедляющих высвобождение Fe

вкишечнике. Всасывание Fe может уменьшаться под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция и др.), а также при одновре- менном применении ряда ЛС (тетра- циклины, алмагель, препараты каль- ция, хлорамфеникол, пеницилламин и др.). Они не влияют на всасывание трехвалентного Fe.

Суточная доза препаратов, содержащих двухвалентное Fe, выражается в двух- валентном Fe и составляет для детей до 3 лет 5–8 мг/кг/сут, старше 3 лет – 100–120 мг/сут, взрослых – 200 мг/сут . Применение препаратов в меньших дозах не дает адекватного клинического эффекта. Суточная доза препаратов, содержащих трехвалентое Fe, состав- ляет 25–50 мг для детей до 1 года, 50–100 мг – до 12 лет и 100–300 мг – для взрослых. Профилактику препара- тами Fe проводят в дозе, составляющей половину от лечебной, и на протяжении 1–2 мес после достижения нормального значения Hb.

Расчет ориентировочной курсовой дозы препарата Fe, назначаемого паренте- рально, может быть произведен по фор- муле с учетом МТ больного и уровня

Hb:

В = 15 · Hb · K · 3,

где В – необходимая курсовая доза Fe, мг; Hb – содержание Hb, г/л; К – МТ, кг.

Взрослым не следует парентерально вводить >100 мг/сут Fe, у детей в за- висимости от возраста ВСД составляет 25–50 мг. Превышение этой дозы может приводить к развитию гемосидероза. Применение препаратов Fe паренте- рально требует тщательного соблюдения правил их введ. Предварительно пре- парат растворяют в изотоническом р-ре NaCl. Желательно в/в капельное введ. или с помощью инфузомата (≥10 мин). Кратность введ. – обычно 1–3 р/нед.

Контроль эффективности терапии явля- ется обязательным компонентом рацио- нального применения Fe-содержащих препаратов. В первые дни лечения проводится оценка субъективных ощу- щений, на 5–8-й день обязательно определение ретикулоцитарного криза (2–10-кратное увеличение числа рети- кулоцитов по сравнению с исходным значением), на 3-й неделе – прироста Hb и числа эритроцитов. Отсутствие ретикулоцитарного криза свидетель- ствует либо об ошибочном назначении ЛС, либо о недостаточной дозе.

Нормализация уровня Hb, исчезнове- ние гипохромии происходят обычно к концу 1-го месяца лечения (при ис- пользовании ЛС в адекватных дозах).

Гематология 505

Однако с целью насыщения депо Fe ре- комендуют применение Fe-содержащих препаратов в половинной дозе (около 100 мг/сут Fe2+) на протяжении еще 4–8 нед . Насыщение депо определяют с помощью комплексного биохимическо- го исследования, а при невозможности его проведения лечение проводят эм- пирически.

Из побочных эффектов препаратов Fe при приеме п/о наиболее часты ано- рексия, металлический вкус во рту, чувство переполнения желудка, дав- ления в эпигастрии, тошнота, рвота

изапор. У некоторых больных, особенно детей, происходит коричневатое окра- шивание зубов. Не имеет клинического значения часто появляющееся темное окрашивание кала.

При парентеральном введ. препаратов Fe могут возникать реакции: местные (флебит, венозный спазм, потемнение кожи в месте ин., постинъекционный абсцесс) и общие (АрГ, загрудинная боль, парестезии, боль в мышцах, арт- ралгия, лихорадка и др.), развитие мно- гих осложнений часто связано с быст- рым введ. препаратов. Постепенно при продолжающемся лечении возможно развитие гемосидероза.

Двухвалентное Fe очень часто входит в состав комплексных витаминных пре- паратов. Однако доза Fe в этом случае незначительна, поэтому они не могут быть использованы для профилактики

илечения Fe-дефицитных состояний.

Железа сульфат (ferrous sulphate)

и препараты, его содержащие

Показания. Fe-дефицитная Ан, про- филактика недостаточности Fe.

Противопоказания. ГЧ, гемосидероз,

гемолитическая Ан, талассемия, сидеро- ахрестическая Ан, ЯБЖДК, язвенный колит.

Побочные и токсические эффекты.

Гипертермия, головная боль, гиперемия кожи, АР, тошнота, рвота, запор или понос. Передозировка: боль в животе, некроз слизистой оболочки ЖКТ, сла- бый пульс, снижение АД, кома; при- знаки коллапса появляются в течение 30 мин после приема, метаболический ацидоз, судороги, жар, лейкоцитоз, кома – в течение 12–24 ч, острый по-

506 Гематология

чечный и печеночный некроз – через 2–4 дня. Лечение: первая помощь – вызвать рвоту, повторно промыть же- лудок; в случае тяжелого отравления в/в медленно вводят дефероксамин: детям – 15 мг/ч, взрослым – 5 мг/кг/ч (до 80 мг/кг/сут); при легком отравле- нии – в/м детям по 1 г каждые 4–6 ч, взрослым – по 50 мг/кг (до 4 г/сут). Лечение развившихся осложнений сим- птоматическое.

Предостережения. Хронические за-

болевания печени и почек. Возможно применение во время Б.

Взаимодействие. Несовместим с ЛС,

содержащими SH-группу; приводит к снижению всасывания ципрофлокса- цина, тетрациклинов (интервал между приемом Fe сульфата и этих ЛС ≥2 ч). Соли и оксиды магния, алюминия и кальция нарушают всасывание пре- паратов Fe.

Дозы и применение. Взрослым

п/о по 100 мг 2 р/сут за 1 ч до или через 2 ч после еды в течение 3–4 нед. Поддерживающая терапия: в 1/2 лечеб- ной дозе 1–2 мес. Противорецидивные повторные курсы при сохранении ис- точника кровопотери.

■Гемофер пролонгатум (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A., Польша);

драже, 325 мг (железа сульфата мо- ногидрата 325 мг, что соответствует

105 мг Fe2+).

■Тардиферон (Pierre Fabre Medicament Production, Франция); табл. пролонг. дейст., покр. обол., 80 мг.

Железа сульфат+[аскорбиновая кислота] (ferrous sulfate+[ascorbic acid]) [II]

■Сорбифер дурулес (Egis Pharmaceuticals Plc, Венгрия); табл., покр. обол. (железа сульфата 320 мг, что соответствует 100 мг Fe2+; аскорбиновой кислоты 60 мг). Наиболее экономичен по коэффициенту затраты/эффектив- ность.

■Ферроплекс (Teva Pharmaceutical Works Private Co.Ltd, Венгрия); драже

(железа сульфата 50 мг, что соответ- ствует 10 мг Fe2+; аскорбиновой кислоты 30 мг). Препарат применяют у детей.

■Фенюльс (Ranbaxy Laboratories Ltd,

Индия); капс. (железа сульфата 150 мг,

что соответствует 45 мг Fe2+, аскорбино- вой кислоты 50 мг, рибофлавина 2 мг, никотинамида 15 мг, пиридоксина гид- рохлорида 1 мг, кальция пантотената 2,5 мг, тиамина мононитрата 2 мг). Экономически нецелесообразен.

Железа [III] гидроксид полимальтозат (ferric [III] hydroxide

polymaltosate) [I, II]

Показания. Fe-дефицитная Ан.

Противопоказания. ГЧ, гемосидероз,

Ан, не связанная с дефицитом Fe, си- дероахрестическая Ан.

Побочные эффекты. Редко чувство переполнения желудка, тошнота, запор, диарея. Передозировка не описана.

Предостережения. Специальных пре-

дупреждений нет.

Взаимодействие. Данных по несовме- стимости с другими ЛС нет.

Дозы и применение. В виде сиропа детям до 1 года 2,5–5 мл/сут, 1–12 лет –

5–10 мл, старше 12 лет – 10–30 мл.

Табл. Дети и взрослые – 1–3 табл/сут, длительность лечения ≥4 нед; поддер- живающая терапия – в 1/2 лечебной дозе 1–2 мес. Противорецидивные по- вторные курсы при сохранении источ- ника кровопотери.

■Феррум лек (Lek d.d., Словения); табл. жевательные, 100 мг; сироп 50 мг/5 мл

(флак.), 100 мл.

Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс (ferric [III] hydroxide

saccharose complex) [I, II]

Показания. Fe-дефицитная Ан при нарушении всасывания Fe из ЖКТ и состояниях, при которых лечение препаратами Fe для приема п/о не- осуществимо (непереносимость п/о пре- паратов и др.), необходимость быстрого увеличения запасов Fe перед операцией или при лечении эритропоэтином.

Противопоказания. ГЧ, гемосидероз,

Ан, не связанная с дефицитом Fe, си- дероахрестическая Ан.

Побочные эффекты. Уплотнение,

транзиторная пигментация кожи в ме- сте введ. препарата, тошнота, рвота, запор или понос, гипертермия, головная боль, АР вплоть до АШ, особенно при быстром в/в введ. Передозировка и ее лечение см. «Железа сульфат».

Предостережения. Возможно обра-

зование осадка при неправильном хранении, необходимо проверять амп. перед ин.

Взаимодействие. Фармацевтически несовместим с другими ЛС.

Дозы и применение. Вводят в/в очень медленно; режим дозирования опреде- ляют индивидуально в зависимости от степени дефицита Fe (см. выше), средняя разовая доза составляет в 1-й день 50 мг, ВСД для взрослых 200 мг, для детей с МТ<5 кг – 25 мг, 5–10 кг –

50 мг.

■Венофер [Vifor (International) Inc.,

Швейцария]; р-р для в/в введ., 20 мг/мл

(амп.), 2 и 5 мл.

13.1.2. Группа витамина В12

Витамин В12 (цианокобаламин) – ге- мопоэтическое средство, являющееся основой ЗТ дефицита витамина В12 при лечении анемического синдрома.

Ворганизме существует два кобал- аминовых кофермента: один участвует в синтезе нуклеиновых кислот, вто- рой – в образовании миелина. Посту-

пающий с пищей витамин В12 связыва- ется с белками слюны, защищающими его от воздействия желудочного сока.

Вкишечнике витамин В12 связывается с внутренним фактором Касла; комплекс

витамин В12–внутренний фактор всасы- вается в подвздошной кишке. Около 1%

витамина В12 может всасываться и без связи с внутренним фактором. В плазме

витамин В12 связывается с транскобал- амином, причем в крови циркулирует лишь 0,1% общего количества этого витамина в организме, а наибольшее его содержание обнаруживается в пече- ни. Выделение кобаламина происходит преимущественно с желчью, небольшое количество выводится с мочой. Часть

удаляемого витамина В12 всасывается обратно, образуя печеночно-кишечную циркуляцию. Без всасывания, напри- мер при отсутствии части кишечника, запасы этого витамина могут истощать- ся в 3–5 раз быстрее. Всего за сут- ки может всасываться около 6–9 мкг

витамина В12. Одновременно с мочой ежедневно выводится 2–5 мкг, т.е. в ор- ганизме задерживается около 4 мкг

Гематология 507

витамина в сутки. Запасы витамина В12 у человека составляют 2–5 мг (в 1000 раз больше суточного потребления), их хватает на 3–5 лет нормального суще- ствования – лишь спустя несколько лет после полного прекращения поступле- ния витамина В12 появятся признаки заболевания (такая ситуация возможна, например, после полного удаления желудка, когда исключается выработка внутреннего фактора).

Витамин В12 нужен для синтеза ДНК, участвует в обмене жирных кислот. При его дефиците происходят нару- шения тромбоцитопоэза, гранулоци- топоэза и эритроцитопоэза, а также накопление токсичных метаболитов, сопровождающееся поражением нерв- ной системы. Причина В12-дефицитной Ан – прекращение всасывания витами- на в кишечнике.

Лечение В12-дефицитной Ан проводят цианокобаламином в небольших дозах (≤400–500 мкг/сут). Введ. в больших ударных дозах (≥1000 мкг) одномоментно неэффективно. Курс лечения ≥4 нед . Обязательным является контроль эф- фективности терапии: в первые дни ле- чения проводится оценка субъективных ощущений, на 5–8-й день обязательно определение ретикулоцитарного криза (2–10-кратное увеличение числа рети- кулоцитов по сравнению с исходным значением), на 3-й неделе – прироста Hb и числа эритроцитов. Отсутствие ре- тикулоцитарного криза свидетельствует о неправильном диагнозе.

Цианокобаламин очень часто входит

всостав комплексных витаминных препаратов. Однако при их приеме п/о в условиях развития Ан не про- исходит всасывания цианокобаламина

вкишечнике, поэтому они не могут

быть использованы для лечения В12- дефицитной Ан.

Цианокобаламин (сyanocobalamin) [I]

Показания. В12-дефицитная Ан.

Противопоказания. ГЧ, острая тром-

боэмболия, эритремия, эритроцитоз.

Побочные эффекты. Психическое воз-

буждение, боль в области сердца, тахи- кардия, АР; при применении в высоких дозах: гиперкоагуляция, нарушение пуринового обмена.