516 Гематология

повышает риск тромбоза, поэтому при- менение нежелательно.

Дозы и применение. В/в 75–100

МЕ/кг, но ≤200 МЕ/кг/12 ч медленной инфузией. Доза не должна зависеть от титра антител к ф.VIII или ф.IX в плазме больного. Лечение проводят только до момента остановки кровоте- чения и не продолжают после этого. Инф. прекращают в случае появления симптомов ДВС-синдрома, острой коро- нарной ишемии и падения АД.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [протромбиновый комплекс] (coagulation factor II, VII, IX and X in combination [prothrombin complex])

■Препарат PPSB (Россия); лиоф. д/приг. р-ра д/инф. (флак. для кровезамените-

лей), 100 ЕД.

Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации (coagulation factor II, IX and X in combination) [I]

■Уман комплекс Д.И. (Kedrion S.p.A,

Италия); лиоф. д/приг. р-ра д/инф. (флак.), 500 МЕ.

13.2.4. Другие препараты с гемостатическими свойствами

Этамзилат (etamsylate) [I]

Уменьшает выраженность капиллярных и паренхиматозных кровотечений сосу- дистого генеза, не влияет на функцию тромбоцитов и на свертывание крови, не компенсирует тромбоцитопению . Показания. Кровотечение микроцир- куляторного типа сосудистого генеза (петехии, синячковость, носовое кро- вотечение и др.), диабетическая мик- роангиопатия.

Противопоказания. ГЧ, склонность к тромбозу, порфирия.

Дозы и применение. П/о по 500 мг

4 р/сут. В/в или в/м по 500 мг 4 р/сут.

■Этамзилат (Россия); табл.: 250 мг; для детей – 50 мг; р-р для в/в и в/м введ. (амп.): 125 мг/мл, 2 мл; 50 мг/мл, 1 мл

(для детей).

■Дицинон (Lek d.d., Словения); табл., 250 мг; р-р для в/в и в/м введ., 125 мг/мл

(амп.), 2 мл.

13.3. АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

13.3.1.Тромбоз вен верхних и нижних конечностей и ТЭЛА

13.3.2.Антитромботические препара- ты из плазмы крови

13.3.3.Антиагреганты

13.3.4.Тромболитические (фибриноли- тические) средства

13.3.5.Средства воздействия на фак- торы тромбогеного риска и геморео- логию

13.3.6.Средства, применяемые при ва- рикозной болезни вен нижних конечно- стей, хронической венозной (ХВН) и⁄или лимфатической недостаточности

Все ЛС, используемые для профилакти- ки и лечения венозного тромбоза, ТЭЛА, ишемии органов и тканей, подразде- ляют на следующие основные группы: 1) антикоагулянты; 2) антиагреганты; 3) тромболитики; 4) ЛС, корригирующие метаболические нарушения, снижающие тромборезистентность сосудистой стенки (эндотелия), в т.ч. препятствующие ате- ротромбозу и негативному воздействию на эндотелий гомоцистеина; 5) ЛС заме- щающего действия, устраняющие дефи- цит физиологических антикоагулянтов и компонентов системы фибринолиза; 6) ЛС воздействия на ф. тромбогенного риска и гемореологию.

13.3.1. Тромбоз вен верхних и нижних конечностей и ТЭЛА

Препараты выбора – НФГ или НМГ (при ранней профилактике и в начале лечения) и НА (для длительной первич- ной и вторичной профилактики). НА следует назначить вскоре после начала гепаринотерапии (одновременно или

вближайшие дни), отменяя гепарин не ранее чем будут достигнуты стойкие значения МНО≥2 (сохраняющиеся в те- чение 2 сут; до этого обычно требуется совместное применение гепарина и НА

втечение ≥4–5 сут).

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и ТЭЛА при хирургических вмешательствах 1.

1 Отраслевой стандарт Министерства здра- воохранения РФ, 2002 г.

(Cм. «Протокол ведения больных. Про- филактика ТЭЛА при хирургических

ииных инвазивных вмешательствах», www.rspor.ru/db_standarts/PVB_pulmonary_thromboembolism.doc) Профилак-

тика включает в себя раннюю активиза- цию больного, упражнения для нижних конечностей с обязательным вовлечени- ем мышц голени, эластическое бинто- вание или использование специального трикотажа (гольфы, чулки) и другие методы физической профилактики. При высоком риске ТЭЛА (пожилой возраст, СД, опухоли любой локализации, дру- гая тяжелая сопутствующая патоло- гия, длительная и обширная операция

идр.) присоединяют медикаментозную профилактику: НФГ под кожу живота с интервалом между ин. 8 ч в суточ- ной дозе 15 000 МЕ; при МТ<50 кг, ПочН суточную дозу гепарина снижают до 10 000 МЕ. При плановом хирур- гическом вмешательстве 1-ю ин. НФГ осуществляют за 2 ч до операции. НМГ назначают в дозе 4000–6000 МЕ/сут. 1-ю ин. выполняют за 12 ч до операции. Ин. делают под кожу живота 1 р/сут. При экстренных операциях, при спи- нальной анестезии , высоком риске интраоперационных кровотечений воз- можно начало гепаринопрофилактики после операции, но не позже 12 ч после ее окончания. Рекомендуют использо- вать следующие дозы НМГ: далтепарин в дозе 5000 МЕ/сут (при МТ>120 кг доза 7500 МЕ/сут), надропарин в дозе 5700 МЕ/сут или 0,6 мл (при МТ>120 кг доза 7600 МЕ/сут или 0,8 мл), эноксапа- рин в дозе 4000 МЕ/сут или 40 мг (при МТ>120 кг доза 6000 МЕ/сут или 60 мг). Продолжительность профилактической гепаринизации до полной активизации больного (≥7–10 сут) после операции. При повышении риска ТЭ дозы ЛС уве- личивают вдвое . При сохранении ФР (длительная иммобилизация, гнойная инфекция, длительная катетеризация центральных сосудов, химиотерапия, СД, неудаленная злокачественная опу- холь, тромбофилии, исключая дефи- цит антитромбина III) целесообразно продлить гепаринопрофилактику или перейти (при дефиците антитромби- на III необходимо в кратчайшие сроки) на НА . В этом случае дополнительным

Гематология 517

аргументом может служить сохранение тромбинемии (высокий уровень раство- римых фибрин-мономерных комплексов, D-димеров и др.). Завершение профи- лактического курса индивидуально с учетом динамики ФР. Длительное лечение проводится с помощью НМГ

вуказанных выше дозах либо другими антикоагулянтами (НА, предпочтитель- но варфарин, МНО в пределах 2–3 ). Антиагреганты в профилактических целях (у больных с венозными тромбо- зами и ТЭЛА) неэффективны.

Профилактика ТГВНК и ТЭЛА у нехирургических больных: перво-

начально гепарины (п/к НФГ или НМГ; см. гл. 2) в течение 6–14 сут ;

вотдельных случаях при сохранении ФР возможно более длительное при- менение НМГ или использование НА (МНО в пределах 2–3) . У больных, госпитализированных с острыми не- хирургическими заболеваниями или обострением хронических нехирурги- ческих заболеваний, риск возникно- вения ТГВНК и ТЭЛА повышен при ишемическом инсульте с нарушением подвижности нижних конечностей, тя- желой ХСН, тяжелом заболевании лег- ких с дыхательной недостаточностью, остром инфекционном заболевании,

впервые несколько суток после ИМ; к ФР относят также необходимость соблюдения постельного режима, нали- чие злокачественных новообразований, ожирения, варикозного расширения вен нижних конечностей, предшест- вующие эпизоды ТГВНК или ТЭЛА, воспалительные заболевания толстой кишки, нефротический синдром, ис- пользование эстрогенов и других гор- монов в высоких дозах.

Лечение ТГВНК и ТЭЛА: первона-

чально гепарин в течение ≥5–7 сут (см. гл. 2); затем НА (МНО в пределах 2–3, первые 2–3 сут – вместе с гепари- ном) в течение ≥3 мес (1-й эпизод ТГВ на голени, обратимые ФР) или 6 мес (1-й эпизод проксимального ТГВНК или ТЭЛА, идиопатический) . При рецидивирующем ТГВНК или ТЭЛА, сохраняющихся ФР (злокачественное новообразование, наличие антикар- диолипиновых антител, дефицит анти- тромбина III и, вероятно, ряд других

518 Гематология

тромбофилий, МЦА) целесообразно более длительное использование НА (от 12 мес до пожизненного) . При ТЭЛА следует назначить в терапев- тических дозах НМГ либо НФГ под контролем АЧТВ, при массивной по- казана тромболитическая терапия

(см. гл. 2) .

При массивной ТЭЛА: в/в инф. 250 000 МЕ стрептокиназы за 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч в течение 12– 72 ч; при шоке возможна в/в инф. 1 500 000 МЕ в течение 2 ч с после- дующим продолжением тромболити- ческой терапии в обычном режиме. Одновременное применение гепарина противопоказано.

Алтеплаза при массивной ТЭЛА:

в/в 10 мг в течение 1–2 мин, затем в/в инф. 90 мг в течение 2 ч; у боль- ных с МТ<65 кг максимальная доза 1,5 мг/кг. Альтернативой является в/в введ. 0,6 мг/кг в течение 15 мин. Одновременное применение гепарина не обязательно.

13.3.2. Антитромботические препараты из плазмы крови

СЗП – см. разд. 13.2.3.

13.3.3.Антиагреганты –

см. гл. 2

13.3.4.Тромболитические (фибринолитические) средства –

см. гл. 2

13.3.5.Средства воздействия

на факторы тромбогеного риска

игемореологию

Вэту группу включают разнородные ЛС, повышающие тромборезистент- ность сосудистой стенки (эндотелия), препятствующие метаболическим нару- шениям, способствующим облитерации и тромбированию сосудов, в первую очередь атеросклерозу, улучшающие макро- и микроциркуляцию крови, способствующие ликвидации гипоксии тканей и заживлению ангиогенных трофических язв.

Средства, повышающие тромборезистентность эндотелия и препятствующие облитерации сосудов

Фолиевая кислота [I, II], витамины В6

и В12 (в комплексе)

Используют для активации ферментов, устраняющих гипергомоцистеинемию, – ФР тромбообразования и облитерации артерий и прогрессирования атероскле- роза. Прием этих витаминов способству- ет снижению Cпл гомоцистеина, улучше- нию функции и тромборезистентности эндотелия, замедляет прогрессирование атеросклероза артерий.

Показания. Все виды облитерирующих заболеваний сосудов и их тромбозов у больных с выявленной повышенной Cпл гомоцистеина (>10 мкмоль/л) .

Противопоказания. ГЧ, злокачест-

венные новообразования.

Дозы и применение. П/о вита-

мин В6 0,004 г/сут, фолиевую кислоту

0,0005 мг/сут, витамин В12 0,00006 г/сут в комплексе.

Контроль. Динамическое исследование Cпл гомоцистеина или активности фер- ментов, метаболизирующих его.

■Пиридоксина гидрохлорид, пирид-

оксин (Россия); табл., 2, 5 и 10 мг.

■Фолиевая кислота (Россия); табл.,

1мг.

■Цианокобаламина и фолиевой кислоты табл., покр. обол. (Россия);

табл., покр. обол. (цианокобаламина

50мкг, фолиевой кислоты 800 мкг).

Алпростадил (alprostadil) [I]

ПГЕ1. Повышает тромборезистентность эндотелия, антиагрегант, снижает вяз- кость крови и плазмы, улучшает мик- роциркуляцию, препятствует тромби- рованию и стенозированию артерий, улучшает оксигенацию и метаболизм ишемизированных тканей, способствует заживлению ангиогенных трофических язв; введ. больным с тяжелой артери- альной недостаточностью позволяет в части случаев предотвратить разви- тие гангрены и избежать ампутации конечности.

Показания. Облитерирующие за- болевания периферических артерий атеросклеротического, диабетического и воспалительного генеза при наличии

перемежающейся хромоты, трофических язв, других проявлений выраженной артериальной недостаточности .

Противопоказания. ГЧ, геморрагиче-

ский диатез, выраженная СН, аритмия, глубокая АрГ, недавно перенесенный (<6 мес) ИМ, ОНМК, Б, КГ.

Побочные эффекты. Головная боль,

боль в грудной клетке, тахикардия, одышка, повышение активности транс- аминаз, лейкопения или лейкоцитоз; возможны боль, отек и покраснение в месте введ.

Взаимодействие. Возможно взаимное потенцирование действия с другими антиагрегантами, усиление действия антикоагулянтов и АГТС.

Дозы и применение. Вазапростан:

в/в медленной инф. 60 мкг 1 р/сут или по 40 мкг 2 р/сут в разведении до 100–400 мл 0,9% р-ром NaCl. Ал-

простан: в/в медленной инф. в дозе

50–200 мкг 1 р/сут или 50–100 мкг

2 р/сут в разведении до 200–500 мл

0,9% р-ром NaCl. Время введ. 2–3 ч.

Продолжительность курса 2–4 нед. Для препарата характерно последействие, и нарастание лечебного эффекта мо- жет продолжаться 1–2 нед после его отмены.

■Вазапростан (Bayer HealthCare AG,

Германия); лиоф. д/приг. р-ра д/инф. (амп.), 20 и 60 мкг.

■Алпростан (Zentiva a.s., Чешская Рес-

публика); конц. д/приг. р-ра д/инф., 0,1 мг (амп.), 0,2 мл.

Пентоксифиллин

(pentoxifylline) [I, II]

Спазмолитическое средство из группы пуринов.

Показания. Умеренные нарушения периферического кровообращения при СД, облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, диабетическая ангио- нейропатия, трофические нарушения, дисциркуляторная энцефалопатия, нарушения функции внутреннего уха сосудистого генеза, нарушения гемо- реологии .

Противопоказания. ГЧ, кровотечение,

острый ИМ, стенокардия, кровоизлия- ние в мозг, тяжелая экстрасистолия, детский возраст, Б, КГ, ЯБЖДК в ста- дии обострения.

Гематология 519

Побочные эффекты. Тошнота, рвота,

боль в животе, головная боль, голово- кружение, тахикардия, АрГ, крапивни- ца, геморрагии, нарушения потенции.

Предостережения. Выраженный ате-

росклероз, старческий возраст, ПочН, склонность к геморрагиям. Взаимодействие. Усиливает действие АГТС и гипогликемических средств, теофиллина, гепарина, фибриноли- тиков.

Дозы и применение. П/о по 400 мг

2–3 р/сут. В/в капельно 100–200 мг в те- чение 1,5–3 ч. Суточная доза 1200 мг.

■Пентоксифиллин (Россия); табл., покр.

обол., 0,1 г; табл. ретард, покр. обол., 0,4 г; р-р для в/в и в/м введ., 20 мг/мл

(амп.), 5 мл.

■Агапурин, агапурин СР (Zentiva a.s.,

Словацкая Республика); табл., покр. обол., 100 мг; р-р д/ин., 20 мг/мл (амп.), 5 мл; табл. пролонг. действия, покр.

обол., 400 и 600 мг.

■Трентал, трентал 400 (Aventis Pharma Ltd, Индия); табл., покр. обол., 100 мг; конц. д/приг. р-ра д/инф., 20 мг/мл (амп.), 5 мл; табл. с замедленным вы- свобождением, покр. обол., 400 мг.

Сулодексид (sulodexide)

Смесь гликозаминогликанов, полу- ченных из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи, оказывающих комплекс- ное антитромботическое воздействие на коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз, гемореологию (снижение вяз- кости крови и уровня фибриногена, повышение деформабельности эрит- роцитов), микроциркуляцию и окси- генацию ишемизированных тканей. Способствует улучшению их трофики, замедляет склерозирование артерий, оказывает слабое антикоагулянтное

иантиагрегантное действие. Показания. Умеренная ишемизация конечностей, связанная со стенозиро- ванием артерий II–III ст. атероскле- ротического и диабетического гене- за, диабетическая микроангиопатия

инефропатия; тромбофилические со- стояния, антифосфолипидный синдром (назначают одновременно с АСК, а также вслед за НМГ); используют для продолжения лечения при развитии гепариновой тромбоцитопении (не вы-