09_33_00

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Основным морфологическим признаком хронического аутоиммунного тиреоидита является диффузно-очаговая лимфо-плазмоцитар- ная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами. Состояние паренхимы железы и ее взаимоотношения со стромой могут быть разными. При гипертрофическом варианте наблюдается гипертрофия и гиперплазия фолликулов нередко с превращением А-клеток в В-клетки. При атрофическом варианте наблюдается атрофия паренхемы (иногда

сплоскоклеточной метаплазией фолликулярного эпителия) и склероз стромы.

Клинически хронический аутоиммунный тиреоидит может не иметь никаких проявлений или сопровождаться изменением функции щитовидной железы — гипотиреозом (чаще) или тиреотоксикозом (хашитоксикозом) (реже).

Нередко сочетание хронического аутоиммунного тиреоидита

сдругими аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.)

Опухоли щитовидной железы. Наибольшее значение имеют первичные эпителиальные опухоли щитовидной железы.

А д е н о м ы щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . Встречаются редко

ичасто трудно отличимы от многоузлового коллоидного зоба с аденоматозом.* Различают варианты аденом в зависимости от гистологического строения и клеточного состава.

По гистологическому строению аденомы щитовидной железы могут быть:

1)эмбриональными** — опухолевые клетки образуют солидные, трабекулярные и тубулярные структуры;

2)микрофолликулярными — опухолевые клетки формируют мелкие, почти лишенные коллоида фолликулы;

3)фетальными — опухоль построена из достаточно зрелых фолликулов, лежащих в рыхлой отечной строме;

4)смешанного строения;

5)папиллярными — встречаются крайне редко; всегда требуют дифференциальной диагностики с папиллярным раком.

По клеточному составу аденомы подразделяются на А-, В-, С-

исмешанноклеточные. Наиболее часто встречаются аденомы из А-клеток различного гистологического строения. В-клеточные

* Для аденом характерны наличие капсулы, мономорфизм клеток, однородность гистологических структур, экспансивный рост.

** По строению напоминают щитовидную железу эмбриона.

54

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

аденомы встречаются реже, гистологически чаще микрофолликулярные или фетальные из крупных клеток с эксцентричным ядром и обильной эозинофильной цитоплазмой. Аденомы из С-клеток лишь условно можно отнести к эпителиальным опухолям. Во-пер- вых, С-клетки имеют нейрогенное происхождение. Во-вторых, доброкачественные С-клеточные опухоли могут иметь строение как аденом, так и карциноидов (см. далее). Доброкачественные С-кле- точные опухоли встречаются крайне редко и трудно отличимы от злокачественных новообразований из С-клеток. При любом типе строения С-клеточных опухолей для их достоверной верификации используют электронную микроскопию, серебрение (по Гримелиусу), гистохимическое выявление щелочной эстеразы и серотонина, иммуноморфологическую реакцию с антителами к кальцитонину.

Р а к щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . На долю рака щитовидной железы приходится примерно 1—1,5% всех злокачественных опухолей. В последние годы отмечается рост заболеваний раком щитовидной железы.*

Этиологические факторы могут быть условно разделены на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность (наследование по аутосомно-рецессивному типу с развитием, например, семейного медуллярного рака) и гормональный дисбаланс (избыточная стимуляция ТСГ или ТСГ-подоб- ными факторами). Экзогенными факторами являются ионизирующая радиация (повышенная заболеваемость в радиационно-загрязнен- ных зонах), недостаток йода в пище и воде (в эндемичных по зобу районах), воздействие химических факторов [терапия тиреостатическими препаратами (мерказолил)] и др.

К предраковым состояниям (фоновым для рака щитовидной железы заболеваниям и патологическим процессам) щитовидной железы относят: пролиферирующий коллоидный зоб, подострый и хронический тиреоидиты, очаговый склероз (в исходе некроза, кровоизлияния, воспаления), зобные изменения (очаговая гипертрофия и/или гиперплазия фолликулов), аденому (особенно эмбрионального строения).

Предраковыми изменениями эпителия щитовидной железы являются гиперплазия, аденоматоз и дисплазия. Эти процессы могут быть последовательными стадиями канцерогенеза или возникать независимо друг от друга. В первом случае (например, на фоне узлового

* Возможно, это связано и с улучшением его диагностики методом тонкоигольной пункционной биопсии.

55

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

коллоидного профилирующего зоба с аденоматозом) находят фолликулоподобные структуры, выполненные клетками с явлениями полиморфизма. Диспластические изменения эпителия щитовидной железы могут быть разной степени тяжести (I, II, III), хотя четких количественных критериев различия между ними не существует. При тяжелой дисплазии (например, в аденоме щитовидной железы) появляются группы клеток с резко выраженным атипизмом. Поэтому тяжелую дисплазию (III степень) эпителия щитовидной железы считают облигатным предраком.

Морфологическая классификация рака щитовидной железы учитывает прежде всего гистологическое строение и клеточный состав опухоли. Выделяют следующие основные морфологические варианты рака щитовидной железы: аденокарцинома (папиллярная, фолликулярная, смешанного строения, рак из В-клеток), С-клеточный, недифференцированный и плоскоклеточный рак.

П а п и л л я р н а я а д е н о к а р ц и н о м а — частый вариант рака щитовидной железы. Характеризуется разрастанием сосочковых структур, выполненных атипичными тиреоцитами. Клетки данной формы рака обладают, как правило, рядом особенностей: ядерными перемычками, внутриядерными цитоплазматическими включениями, светлыми (оптически пустыми) ядрышками (”глаза сиротки Анни”). Метастазы преимущественно лимфогенные — в регионарные лимфатические узлы.

Ф о л л и к у л я р н а я а д е н о к а р ц и н о м а . Представлена фолликулами разного размера, выполнеными тиреоцитами с различной степенью атипизма. При высокой степени дифференцировки данная форма рака трудно отличима от фолликулярных аденом. В подобных случаях единственным достоверным морфологическим критерием дифференциальной диагностики является инфильтрирующий рост опухоли. Фолликулярная аденокарцинома метастазирует в лимфатические узлы реже папиллярной, более характерны гематогенные метастазы в легкие и кости.

Ф о л л и к у л я р н о - п а п и л л я р н а я ( с м е ш а н н о г о с т р о - е н и я ) а д е н о к а р ц и н о м а . Наиболее частая форма рака щитовидной железы. Содержит и фолликулярный, и папиллярный компоненты. Клиническое течение и прогноз данной формы рака зависят от преобладающего компонента и биологических свойств эпителия фолликулов или сосочковых структур.

Р а к и з В - к л е т о к . Редкая опухоль. Может иметь папиллярное, фолликулярное или смешанное строение. В типичных случаях опухоль представлена В-клетками с резко выраженным клеточным

56

атипизмом и инфильтрирующим ростом. В ряде ситуаций опухолевые клетки морфологически не похожи на В-клетки. В таких случаях для верификации опухоли необходимы гистохимические методы (например, выявление сукцинатдегидрогеназы, характерной для В-клеток). В-клеточный рак метастазирует в основном лимфогенно, и при радикальном лечении прогноз хороший.

Р а к и з С - к л е т о к . Как уже отмечалось для аденом из С-клеток, термин ”рак” применительно к злокачественным опухолям из С-клеток условен. С-клеточной рак встречается как спорадически, так и при синдроме Сиппла (см. далее).

Морфологически С-клеточный рак щитовидной железы встречается в двух вариантах. При медуллярном раке опухолевые клетки небольшие, часто вытянутые, образуют солидные структуры. При скиррозном варианте опухолевые клетки образуют ацинарные или трабекулярные структуры, разделенные выраженной стромой с амилоидозом и гиалинозом. Рак из С-клеток продуцирует кальцитонин (а также адренокортикотропный гормон, серотонин и др.), метастазирует часто и обычно лимфогенно.

Н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й и п л о с к о к л е т о ч н ы й р а к щ и т о в и д н о й ж е л е з ы — очень редкие опухоли. При недифференцированном раке опухоль характеризуется резко выраженным клеточным атипизмом без образования гистологических структур щитовидной железы (сосочков и фолликулов). Плоскоклеточный рак щитовидной железы морфологически не отличим от плоскоклеточного рака других локализаций. При его обнаружении необходимо исключить метастатическую природу опухоли (из легких, пищевода и др.).

Опухоли из эндокринных клеток разной локализации. Опухоли аденогипофиза. Наибольшее значение в этой группе имеют а д е н о м ы г и п о ф и з а . Морфофункциональная классификация аденом гипофиза основывается на вырабатываемых ими гормонах. Согласно этому критерию выделяют следующие виды аденом: моногормональные (пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома, гонадотропинома, тиреотропинома), бигормональные, плюригормональные, гормонально-неактивные (аденома из нулевых клеток, онкоцитома) (табл.35.2).

Пролактинома. Самая частая опухоль гипофиза. Обычно состоит из эозифильных клеток, имеет трабекулярное или ацинарное строение, иммунореактивна на пролактин. Клинически проявляется у женщин — синдромом лактореи-аменореи, у мужчин — гинекомастией, импотенцией, бесплодием.

57

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Таблица 35.2 Клинико-морфологические особенности основных типов

аденом гипофиза

Соматотропинома. Гистологически чаще эозинофильная (реже хромофобная), обычно солидного строения. Клинически характеризуется в допубертатном периоде гигантизмом, в постпубертатном периоде — акромегалией: увеличение концевых участков тела — пальцев рук, языка, носа.

Кортикотропинома. Чаще базофильная, синусоидного или фолликулярного строения. Клинически проявляется болезнью Кушинга — гиперплазия коры надпочечников с гиперпродукцией соответствующих гормонов. Внешний вид таких больных характеризуется своеобразным ожирением (”матронизм”), стриями, гиперпигментацией кожных покровов, гиперемией лица.

Гонадотропинома. Чаще хромофобная аденома. Чаще секретирует фолликулостимулирующий, реже лютеинизирющий гормоны. Развивается редко и является одним из проявлением синдрома кастрации.

Тиреотропинома. Очень редкая опухоль, обычно из хромофобных клеток, синусоидного строения. Развивается вторично при микседеме (хронической тиреоидной недостаточности).

Рак гипофиза. Очень редкая опухоль (менее 1% всех новообразований гипофиза). Критериями диагноза ”рак гипофиза” являются наличие метастазов и/или инфильтрирующий в головной мозг рост.

Опухоли надпочечников. Аденомы коры надпочечников. Классифицируют в зависимости от гормональный активности и цитогенеза (табл.35.3).

Альдостерома. Развивается из клеток клубочковой зоны, продуцирует минеролокортикоиды, клинически характеризуется развитием

58

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Таблица 35.3 Клинико-морфологические особенности аденом

коры надпочечников

синдрома Конна (артериальная гипертензия; нейромышечные изменения — мышечная слабость, парестезии, судороги; нефропатия — полурия, полидипсия и др.).

Кортикостерома развивается из клеток пучковой зоны, вырабатывающих глюкокордикоиды. Клинически проявляется синдромом Кушинга с резко выраженным нарушением жирового обмена.

Андростерома исходит из сетчатой зоны, секретирует андрогены (тестостерон). Клинически проявляется:

1)у мужчин:

а) до пубертата — преждевременное половое созревание, макрогенитосомия; низкорослость;

б) в постпубертате — симптомы малозаметны (усиление либидо, гипертрихоз и др.);

2)у женщин:

а) до пубертата — половое развитие по гетеросексуальному типу (ложный женский гермафродитизм);

б) в постпубертате — вирилизм.

Гормонально-неактивная аденома подпочечника (инциденталома). Развивается из разных слоев коры, не синтезирует физиологически активные гормоны.

59

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Вне зависимости от продукции гормонов, аденомы коры надпочечника могут иметь разное гистологическое строение. При светлоклеточной аденоме опухоль построена из клеток со светлой (богатой липидами) цитоплазмой, образующих альвеолярные структуры. При темно-клеточной аденоме опухоль образована тяжами и трабекулами из клеток с гомогенно эозинофильной, плотной цитоплазмой.

Рак коры надпочечников. Обычно крупнее аденом, не имеет четких границ, выражены вторичные изменения (очаги некроза, кровоизлияний и др.) Микроскопически характеризуются в разной степени выраженным клеточным атипизмом и инфильтрирующим ростом. Метастазируют редко. Клинически либо гормонально неактивны, либо плюригормональны. Например, ткань карциномы надпочечника вырабатывает глюкокортикоиды и андрогены. В этом случае имеется сочетание синдромов Кушинга и гиперандрогении.

Хромаффинома надпочечников развивается из клеток мозгового вещества, продуцирует катехоламины. Опухоль может быть доброкачественной (феохромоцитома) или злокачественной (феохромобластома). Гистологически феохромоцитома обычно представлена отростчатыми клетками разного размера с темной цитоплазмой. На электронограмме видно наличие в клетках опухоли характерных гранул катехоламинов — с элекронноплотной сердцевиной и светлым ободком. О злокачественном характере роста опухоли свидетельствуют клеточный полиморфизм и инфильтрирующий рост.

Основным клиническим проявлением хромаффиномы является симптоматическая артериальная гипертензия.

Апудомы разных локализаций. Апудомы — это опухоли из апудоцитов (см. выше). Общепринятой классификации апудом нет. Поэтому может быть использована рабочая классификация данных опухолей, согласно которой апудомы подразделяют по локализации, особенностям продукции гормонов, гистологическому строению, степени дифференцировки и особенностям клинического течения.

Наиболее частой локализацией апудом являются дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.

По особенностям продукции гормонов апудомы бывают гормональнонеактивными и гормональноактивными. Последние, в свою очередь, подразделяются на ортоэндокринные и параэндокринные.

При о р т о э н д о к р и н н ы х а п у д о м а х опухоль продуцирует гормоны, свойственные нормальным апудоцитами той же локализации, но в избыточном количестве (инсулинома поджелудочной железы, гастринома желудка).

60

П а р а э н д о к р и н н ы е а п у д о м ы существуют в двух основных вариантах. Во-первых, опухоль может продуцировать гормоны, не свойственные нормальным апудоцитам той же локализации (АКТТ — продуцирующий мелкоклеточный рак легкого, гастринома из островковых клеток). Во-вторых, гормонпродуцирующая апудома может располагаться в нетипичном для нее месте (аденома околощитовидной железы в средостение, вненадпочечниковая хромаффинома).

По гистологическому строению апудомы подразделяются на аденомы, карциноиды и эндокринноклеточный рак. Последний может включать и неэндокринный компонент (амфикринные и комбинированные опухоли).

По степени дифференцировки и особенностям клинического течения

апудомы делят на доброкачественные и злокачественные. Причем выраженность клеточного атипизма не всегда свидетельствует о клинически агрессивном течении. Поэтому многие исследователи о злокачественности апудом судят по выраженному инфильтрирующему росту и наличию метастазов.

Апудомы желудочно-кишечного тракта могут иметь любую локализацию, но чаще всего обнаруживаются в тонкой кишке и аппендиксе. Обычно имеют строение карциноидов — представлены солидными криброзными или трабекулярными структурами из небольших округлых или вытянутых клеток. Продуцируют, главным образом, серотонин (реже и в меньшем количестве — брадикинин, простагландины и др.). Продукты опухолевых клеток хорошо выявляют гистохимически, например, методом серебрения по Гримелиусу, когда аргирофильные вещества окрашиваются в черно-коричне- вый цвет.

Клинически апудомы желудочно-кишечного тракта обычно проявляются карциноидным синдромом, классическими проявлениями которого служат: приливы и гиперемия; диарея; фиброз клапанов сердца (чаще приводит к трикуспидальной недостаточности).

Апудомы дыхательных путей. Чаще всего представлены карциноидами бронхов и мелкоклеточным раком легкого.

Мелкоклеточный рак легкого построен из клеточных пластов и розеток, строма обычно скудная. В зависимости от клеточного состава выделяют следующие варианты мелкоклеточного рака легкого:

1)овсяноклеточный — вытянутые клетки с овальными ядрами, выраженными митозами;

2)лимфоцитоподобный — опухолевые клетки похожи на крупные лимфоциты;

61

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

3)рак из промежуточных клеток — полиморфные клетки разного размера;

4)комбинированный — включающий элементы аденокарциномы и/или плоскоклеточного рака.

Мелкоклеточный рак легкого секретирует различные биологически активные вещества — серотонин, кальцитонин, адренокортикотропный гормон (АКТТ-эктопированный синдром Кушинга) и др. Продукцию гормонов в ткани опухоли можно выявить гистохимически (реакция серебрения) или иммуноморфологически (с антителами

ксоответствующему гормону — например к кортикотропину). Мелкоклеточный рак легкого рано метастазирует в лимфатичес-

кие узлы (бронхопульмональные и медиастинальные) и гематогенно — в печень, надпочечники, кости, головной мозг.

Множественные эндокринные неоплазии. Это группа наследственных заболеваний, характеризующихся опухолями и/или гиперплазией эндокринных клеток нескольких органов.

Развитие множественных эндокринных неоплазий, вероятно, связано с мутациями, наследуемыми по аутосомно-доминантному типу. Помимо поражения эндокринных желез возможны сочетанные изменения других органов и тканей* (табл. 35.4).

Множественные эндокринные неоплазии I типа (синдром Вермера):

а) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных желез (клинически — гиперпаратиреоз с метастатическим обызвествлением и образованием камней);

б) аденомы гипофиза (чаще гормонально неактивные, реже — пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы);

в) инсуломы (обычно множественные, чаще инсулиномы, глюкагономы, гастриномы);

г) гиперплазия или аденомы коры надпочечников; д) поражения щитовидной железы:

–аденома или рак (не медуллярный)

–зоб — редко

–тиреоидит — редко;

е) поражения других органов (редко) — рак легкого, липомы, полипы желудка и др.

Множественные эндокринные неоплазии II типа (синдром Сиппла):

а) медуллярный рак щитовидной железы (обычно мультифокальный на фоне С-клеточной гиперплазии); секретирует обычно кальцитонин, реже — кортикотропин, серотонин и др.;

* Приводятся основные компоненты разных синдромов МЭН в порядке убывания частоты встречаемости.

62

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. II, кн. 2. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Таблица 35.4 Клинико-морфологическая характеристика основных типов

множественной эндокринной неоплазии

б) хромаффиномы надпочечников или вненадпочечниковой локализации;

в) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных желез;

г) инсуломы (редко);

Множественные эндокринные неоплазии II B типа (синдром Горлина):

а) медуллярный рак щитовидной железы; б) невромы слизистых оболочек; в) хромаффиномы;

г) гиперплазия или аденомы околощитовидных желез; д) другие сочетанные поражения (патология мышц и скелета —

марфаноподобная внешность, мегаколон и др.).

Оснащение лекции

Макропрепараты: диабетическая ретинопатия (офтальмоскопия), сухая гангрена нижней кончености, трофические язвы нижней конечности, конгломератный многоузловой коллоидный зоб, внешний вид больного с гинекомастией, внешний вид больного с акромегалией, внешний вид больного с болезнью Кушинга, внешний вид больного с синдромом Кушинга, внешний вид мальчика с андростеромой, внешний вид мальчика с раком коры надпочечника.

63