Nasonov_E.L._Антифосфолипидный синдром_(Literra,2004)-1

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 181

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

го желудочка. У больных СКВ без АФС изменения митральных створок были в основном в виде небольшого пролапса с незначительной мит ральной регургитацией.

При анализе последовательности возникновения симптомов в группе больных с АФС установлено, что у 10 (группа 1) из 29 больных признаки АФС имели место в дебюте заболевания и предшествовали появлению характерных клинических симптомов СКВ. Так, у 6 больных заболевание началось с тромбозов глубоких вен голеней, у одного — с эпи синдрома, у 2 — с гематологических нарушений (гемолитическая анемия и тромбо цитопения), у одного — с тяжелых мигренозных головных болей. Симп томы СКВ развились в среднем через 2,6±1,8 года от момента появления признаков АФС. До постановки правильного диагноза СКВ со вторич ным АФС 3 больных наблюдались по поводу рецидивирующих венозных тромбозов, 2 больных лечились у гематологов с диагнозом "идиопатиче ская тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунная гемолитическая анемия" (произведена спленэктомия), у одного больного предполагали сифилис, а у 4 больных диагноз отсутствовал.

У 19 больных (группа 2) признаки АФС развились через 0,5—10 лет (в среднем через 4,8±2,7 года) после начала СКВ на фоне обострения ос новного заболевания. У больных первой группы по сравнению с больны ми второй группы чаще наблюдались венозные тромбозы со склоннос тью к рецидивам и эпи синдром; а у больных второй группы, напротив, преобладали артериальные тромбозы, поражение клапанного аппарата сердца и хорея (таблица 7.11).

Таблица 7.11. Частота (%) клинических и лабораторных признаков АФС у мужчин (%) с СКВ в зависимости от дебюта заболевания

181

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 182

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

образом, АФС является частым клинико лабораторным симп при СКВ у мужчин, может наблюдаться в дебюте забо и характеризуется относительно высокой частотой коронарного

.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

развития разнообразных клинических проявлений АФС СКВ или каких либо других ведущих заболеваний впер отмечена R.A. Asherson279 в 1988 году и в дальнейшем подтверж

работах других исследователей280, 281.

процессе наблюдения за больными с предполагаемым диагнозом отмечено, что у многих из них отсутствует достаточное число кли

проявлений и лабораторных нарушений, необходимых для по

182

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 183

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

становки достоверного диагноза СКВ. Эти больные подразделялись на 2 категории. У одних наблюдался определенный спектр системных ("вол чаночно подобных") симптомов, входящих в состав диагностических критериев СКВ (васкулитная кожная сыпь, артрит, серозит, поражение почек, конституциональные симптомы и др.), количество которых, од нако, было менее 4. У других эти клинические проявления вообще от сутствовали. Для характеристики заболевания у этой группы больных был предложен термин "первичный АФС". В настоящее время считает ся, что примерно половина больных АФС страдает первичной формой заболевания.

Отдельные клинические проявления или их сочетания встречаются у больных первичным АФС с неодинаковой частотой, что, вероятно, свя зано с гетерогенностью самого синдрома. Обращает на себя внимание высокая частота развития первичного АФС среди мужчин. Так, по дан ным R.A. Asherson и соавт.13, соотношение мужчин к женщинам состав ляет 2:1, что отличает первичный АФС от других аутоиммунных ревма тических заболеваний, которыми страдают преимущественно женщи ны. Согласно R.A. Asherson и соавт.13, по спектру клинических проявле ний можно условно выделить 3 основных группы больных первичным АФС:

1.Больные с идиопатическим тромбозом глубоких вен голени, кото рый часто осложняется тромбоэмболиями, прежде всего в систему ле гочной артерии, приводя к развитию легочной гипертензии. Известно, что тромбоз глубоких вен голени не является характерным признаком какой либо формы аутоиммунной патологии, за исключением АФС, при котором он рассматривается как наиболее частое проявление этого синдрома.

2.Больные молодого возраста (до 45 лет) с идиопатическим инсуль том, транзиторными ишемическими атаками, реже окклюзией других артерий, в том числе коронарных. При этом артериальный тромбоз мо жет предшествовать развитию венозного тромбоза. Наиболее ярким при мером этого варианта первичного АФС является синдром Снеддона (см. ниже).

3.Женщины с акушерской патологией (повторные спонтанные аборты).

183

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 184

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

нашему мнению, существуют и другие клинические варианты пер АФС: например, проявляющиеся длительной тромбоцитопени или без гемолитической анемии) или "ревматизмом" (хорея в соче с аускультативными и эхокардиографическими признаками пора

клапанов при отсутствии ревматического анамнеза).

у пациентов с первичным и вторичным АФС наблюдаются сход проявления и лабораторные нарушения, за исключением высокой частоты аутоиммунной гемолитической анемии, поражения

сердца и нейтропении при вторичном АФС (таблица 7.1210).

7.12. Сравнительная характеристика пациентов с первичным АФС на фоне СКВ10

статистически достоверны

что у родственников больных в обеих группах наблюда

частота аутоиммунных заболеваний или нарушений сверты

184

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 185

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

вания крови, а также одинаковая частота и титр аФЛ (аКЛ и ВА). Как и ожидалось, у больных со вторичным АФС часто обнаруживался АНФ (89%), который, однако, встречался и у 41% больных с первичным АФС (как правило, в низком титре). Существенным лабораторным отличием явилась высокая частота гипокомплементемии (С4 компонента компле мента) — у 39% больных вторичным АФС по сравнению с 5% больных первичным АФС. Интересно, что наблюдение за сравниваемыми группа ми больных не выявило отличий по частоте осложнений АФС (тромбоз, тромбоцитопения, акушерская патология).

Мы (Т.М. Решетняк) длительно наблюдали 74 пациента с первичным АФС, общая характеристика больных представлена в таблице 7.13117.

Таблица 7.13. Характеристика 74 больных с первичным АФС

Как следует из таблицы 7.13, соотношение мужчины: женщины у боль ных с первичным АФС составило 1:4,3 (14 мужчин и 60 женщин). Пример но половина больных была моложе 40 лет. Возраст в начале заболевания у большинства — 84% (62 из 74) больных был от 16 до 40 лет. 10 человек (13%) заболели в возрасте до 15 лет и только 2 (3%) — в возрасте от 41 до 50 лет.

У31 (42%) из 74 больных были обнаружены IgG аКЛ в сочетании с ВА,

у25 (34%) — оба изотипа аКЛ в сочетании с ВА, у 7 (9,5%) — только IgG аКЛ, у 7 (9,5%) — только ВА. В целом IgG аКЛ были обнаружены у 66 па циентов (89%) из 74. Антитела к КЛ класса IgM выявлялись у 29 пациен тов (39%), в подавляющем большинстве случаев в сочетании с IgG аКЛ.

67 (91%) из 74 больных имели в анамнезе тромботические осложне

ния: только артериальные тромбозы отмечались у 5 (7%) из 67 больных с

185

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 186

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

только венозные — у 13 (20%). У 49 (73%) больных обнару и артериальные, и венозные тромбозы. Среднее количество тром у больных составило 2,7±1,4 (пределы от 0 до 6), что отражает ре

характер этих осложнений.

часто при первичном АФС развивались тромбозы глубоких среди артериальных тромбозов чаще наблюдались поражения

артерий (таблица 7.14).

7.14. Локализация артериальных тромбозов у больных первичным АФС

32 из 40 (80%) женщин с беременностью в анамнезе отмечены са аборты на разных сроках. Общее количество самопро

абортов у 32 женщин равнялось 143, при этом у 2 женщин

186

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 187

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

было по одному аборту, у 4 — по 2 аборта, у остальных 26 (81%) женщин

—3 и более самопроизвольных абортов. Чаще всего прерывание бере менности происходило в I триместре — в 44% случаев (63 из 143 абор тов), во II и III триместрах произошло 48 (34%) и 32 (22%) аборта соот ветственно.

Все 26 женщин, имевших более 3 выкидышей, были позитивны как по аКЛ, так и по ВА, 12 из них имели в крови и IgM аКЛ. У 25 из 26 жен щин в анамнезе были тромботические осложнения: у одной — артери альные, у 15 — артериальные и венозные и у 9 — только венозные. При этом первым проявлением заболевания у всех пациенток были только са мопроизвольные аборты. У двух больных с высокими уровнями IgG аКЛ и положительным ВА диагностировано первичное бесплодие. При этом одной из них проводилась имплантация яйцеклетки, что не привело к положительным результатам.

Тромбоцитопения выявлена у 29 (39%) из 74 больных, при этом у 18 пациенток ей сопутствовала гемолитическая анемия.

Таким образом, у 11 (15%) больных выявлялись все три основных при знака АФС, у 32 (43%) — два (у 16 тромбозы и акушерская патология, у 13

—рецидивирующие тромбозы и тромбоцитопения, у 3 — акушерская па тология и тромбоцитопения), у 31 (42%) больной был один признак (у 27

—рецидивирующие тромбозы, у 2 — тромбоцитопения и акушерская па тология).

Частота клапанных изменений по данным ЭхоКГ в обследованных группах больных представлена в таблице 7.15 .

Таблица 7.15. Частота клапанных изменений у 56 обследованных больных

187

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 188

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

Таким образом, нами выявлена высокая частота (43%) клапанных по роков при первичном АФС. Только 9 из 56 больных не имели какой ли бо патологии сердца по данным ЭхоКГ.

Выявление в крови IgG аКЛ и ВА коррелировало с клапанными по ражениями. Так, 18 из 22 IgG аКЛ позитивных больных с пороками сердца имели в крови высокие уровни аКЛ, тогда как среди 9 больных без патологии сердца ни у кого не было выявлено высоко позитивного уровня аКЛ.

Характеристика неврологических нарушений у больных первичным АФС представлена в таблице 7.16.

Таблица 7.16. Частота неврологических нарушений у 74 больных с первичным АФС

188

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 189

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

Как видно из таблицы 7.16, спектр неврологических нарушений у больных первичным АФС соответствует спектру при вторичном АФС.

Вопрос о том, является ли первичный АФС самостоятельной нозоло гической формой или вариантом СКВ, до конца не решен. Имеются дан ные о том, что в ряде случаев (хотя и крайне редко) первичный АФС ино гда может быть вариантом начала СКВ282.

Синдром Снеддона

Сочетание цереброваскулярных нарушений и сетчатого ливедо без признаков ведущего заболевания (обычно СКВ) получило название "синдром Снеддона"283. В 1989 году нами впервые было показано, что в сыворотке пациентов с синдромом Снеддона обнаруживаются аФЛ, что позволило рассматривать его как подтип первичного АФС284.

Мы наблюдали 46 пациентов (33 женщины и 13 мужчин) с клиниче ским диагнозом "синдром Снеддона"281. Синдромом Снеддона женщи ны страдали чаще, чем мужчины (соотношение 2,5:1). Длительность за болевания колебалась от 1 года до 35 лет (в среднем 11,9 года до появле ния ливедо и 7,1 года до возникновения цереброваскулярных расст ройств). Цереброваскулярные нарушения у подавляющего большинства пациентов были представлены ишемическими инсультами (97%), более чем у половины больных (67%) инсульты развивались повторно. У 2/3 больных отмечены транзиторные ишемические атаки. Острая очаговая неврологическая симптоматика была разнообразной и зависела от во влечения сосудистого бассейна. Самым частым из прочих неврологиче ских нарушений была головная боль. У 27 пациентов была стабильная, а у 12 — лабильная артериальная гипертония. 18 пациентов страдали ише

мической болезнью сердца, причем двое больных перенесли ИМ. Ве

189

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 190

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

тромбозы (тромбоз подключичных вен, плечевых, вен голени) у 12 пациентов. У 20 (69%) из 29 женщин с беременностью произошли самопроизвольные аборты. Представляет инте появления основных симптомов заболевания: у сетчатое ливедо предшествовало цереброваскулярным (на 1—25 лет ранее), у 8 пациентов оно появилось после

цереброваскулярных осложнений (через 1—8 лет, в среднем че года), у остальных — одновременно с неврологической патологи что 30 (65%) пациентов, наряду с цереброваскулярными на и ливедо, имели хотя бы одно из основных проявлений

При этом у 16 (53%) "неневрологические" проявления АФС пред появлению ливедо (за 1—14 лет), а у 24 пациентов (80%) — ЦНС.

КТ у подавляющего большинства пациентов (91%) были обнару признаки перенесенного инфаркта мозга, а также признаки гидро и атрофии коры головного мозга (83%). При УЗИ исследовании артерий патологии не обнаружено, а при ангиогра обнаружена окклюзия внутренней сонной артерии (у одного умеренный стеноз позвоночной артерии (у одного больного)

стенозы мозговых артерий (у двух).

аКЛ обнаружены у 23 пациентов (50%), у 11 из них уровень анти умеренно или высоко позитивный. ВА найден у 61% пациентов. положительные результаты при определении хотя бы одного ти были обнаружены у 33 (77%) пациентов. Сравнительная характе пациентов в зависимости от результатов определения аФЛ пред

в таблице 7.17.

7.17.Сравнительная характеристика клинических проявлений (%)

иаФЛBнегативных пациентов с синдромом Снеддона285

190