Nasonov_E.L._Антифосфолипидный синдром_(Literra,2004)-1

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 81

ГЛАВА 5. Патогенетические механизмы антифосфолипидного синдрома

разования и последующего клиренса комплексов аПТ ПТ. У таких пациентов выявляют повышенную кровоточивость, а не тромбозы. Более подробно механизмы, определяющие участие аПТ в развитии АФС, рассмотрены в обзоре O. Amengual и соавт.42 и будут обсуждены в общем контексте патогенетического значения аФЛ.

Патогенетическое значение аФЛ

Патогенный потенциал аФЛ может реализовываться на гуморальном и клеточном уровнях (таблица 5.3).

Таблица 5.3. Возможные механизмы патогенетической активности аФЛ

Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя определенная популяция вы сокоаффинных нейтрализующих аФЛ может непосредственно угнетать функциональную активность белков, участвующих в свертывании крови (или снижать их уровень за счет клиренса образующихся комплексов "антиген антитело"), в целом аФЛ редко вызывают клинически значимое

снижение концентрации этих белков в кровяном русле.

81

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 82

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

вероятный патогенетический механизм связан со способностью аФЛ к образованию высокоаффинных мультивалент с соответствующими белками каскада свертывания на фо

мембранах клеток. В результате возможно нарушение функ белков, что в свою очередь приводит к нарушению регуляции всей коагуляции. Кроме того, поскольку многие мембранные взаимодействующие с аФЛ, связаны с рецепторными "сигналь белками, аФЛ могут вызывать внутриклеточный сигнал, приводя

изменению функциональной активности клеток мишеней.

с белками системы свертывания факторами гемостаза

что аФЛ могут влиять на свертывание крови за счет следу механизмов43 55:

образования тромбина; активности АТ III; активности белка С;

сборки комплекса белка С;

или опосредовано (через кофакторный белок S) угнетение белка С;

с факторами свертывания Va и VIIIa и защита их от рас активированным белком С;

дефицита белка S; аутоактивации фактора XII.

значение имеет способность аФЛ угнетать белок С зависимую ан поскольку именно дефицит белка С (или белка S)43, а также к активированному белку С рассматривается в качестве одно

механизмов развития тромбоза44 (см. выше). недавно было показано, что аФЛ обладают способностью вза

с комплексом, состоящим из β2 ГП I и сульфатидов30. что сульфатиды (галактозил 3` сульфат церамиды) представ собой кислые фосфолипиды, содержащие в составе олигосахарид

молекулы эфиров сульфатов. У млекопитающих сульфатиды

82

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 83

ГЛАВА 5. Патогенетические механизмы антифосфолипидного синдрома

присутствуют в нервной ткани, почках, эритроцитах, тромбоцитах и гра нулоцитах, а также в сыворотке. Взамодействуя с клеточными молекула ми адгезии (таблица 5.2), сульфатиды играют важную роль в регуляции гемостаза. Предполагают, что взаимодействие аФЛ с комплексом β2 ГП I сульфатиды может иметь патогенетическое значение при АФС — не только в связи с развитием гемостатических нарушений, но и за счет пря мого взаимодействия аФЛ с сульфатидами, локализующимися в нервной ткани и мочеполовой системе у женщин.

Взаимодействие с эндотелиальными и другими клетками

АФЛ обладают способностью перекрестно реагировать с ЭК, вызывая их активацию или повреждение56 60. Наши результаты59 и данные других авторов56, 57 свидетельствуют о том, что аФЛ взаимодействуют с ЭК при участии β2 ГП I. Недавно установлено, что β2 ГП I связывается с ЭК по средством домена V61 и аннексина II (рецептор ЭК для тканевого актива тора плазминогена)61.

В опытах in vitro и in vivo показано, что β2 ГП I зависимое связыва ние аФЛ с ЭК вызывает разнообразные изменения фенотипа ЭК, кото рые можно охарактеризовать как "проадгезивные", "провоспалитель ные" и "прокоагулянтные". Кроме того, аФЛ нарушают в ЭК синтез эй козаноидов и ряда медиаторов, принимающих участие в регуляции сосу дистого тонуса.

Инкубация аффинноочищенных аФЛ с ЭК in vitro вызывает экспрес сию КМА (Е селектин, VCAL 1, ICAM 1) и синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ 1 и ИЛ 6)60. Увеличение экспрессии КМА также было об наружено у пациентов с АФС на пораженных клапанах сердца62.

По данным экспериментальных исследований, введение аФЛ, выде ленных из сывороток пациентов с АФС, лабораторным животным при водит к образованию тромба и увеличению адгезии лейкоцитов к меха нически поврежденной вене63. Тромбоз не развивался у мышей с дефици том ICAM 1 и ICAM 1/P селектина, а также при введении мышам моно клональных антител к VCAM 164. Важно, что активация ЭК развивается и у мышей с дефицитом Fc рецепторов, у которых она вызывается моно

клональными аФЛ класса IgM64,65 и, следовательно, зависит от специфи

83

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 84

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

распознавания β2 ГП I (или другого антигена мишени) на ЭК, а неспецифического перекрестного связывания FcР, экспрессирую на ЭК. В недавних исследованиях было показано, что индуциро аβ2 ГП I гиперэкспрессия Е селектина на мембране ЭК связана NF kB66. Аналогичный механизм активации ЭК харак для провоспалительных цитокинов (ФНО α, ИЛ 1β) и ЛПС (глава также, что антиген, с которым взаимодействуют аβ2 ГП активацию ЭК, тесно связан с семейством рецепторов

67.

образом, в целом по характеру действия на сосудистый эндоте как бы имитируют действие "провоспалительных" цитокинов ФНО α), обладающих выраженной "прокоагулянтной" активнос

6).

результаты68 и данные других авторов69 свидетельствуют об уве уровня растворимых КМА (особенно рVCAM 1) у пациентов со

и первичным АФС.

обследовано 108 больных (40 мужчин и 68 женщин). Из них 26 страдали первичным АФС, 52 пациента — СКВ с АФС. Кон растворимых (р) КМА (рЕ селектин, рР селектин, рICAM 1 определяли ИФМ с использованием коммерческих набо Systems, США) Верхняя граница нормы для рVCAM 1 соста 658,0 нг/мл, для рР селектина — 160,0 нг/мл, для рЕ селектина —

pICAM 1 — 369 нг/мл.

определения концентрации рКМА в сыворотке обследо больных и доноров представлены в таблице 5.4.

5.4. Средние уровни рКМА в группах больных и здоровых доноров

по сравнению с донорами

84

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 85

ГЛАВА 5. Патогенетические механизмы антифосфолипидного синдрома

Как видно из таблицы 5.4, средний уровень рVCAM 1 у пациентов с АФС был достоверно выше, чем у доноров. Концентрация рР селектина у пациентов СКВ с АФС была достоверно выше этого показателя у доно ров, а у пациентов с первичным АФС не отличалась от нормы. Напротив, уровень Е селектина был наиболее высоким у пациентов с первичным АФС. Концентрация pICAM 1 при АФС не отличалась от нормы. Не бы ло выявлено достоверных различий в уровне рКМА между больными первичным АФС и больными СКВ с АФС (p>0,05 во всех случаях).

У больных первичным АФС при наличии тромботических осложне ний уровень рVCAM 1 был достоверно выше (1071±684 нг/мл) по срав нению с больными без тромбозов (601±106 нг/мл) (таблица 5.5). Кон центрации рЕ селектина и pICAM 1 не различались, а уровень рР селек тина у больных с тромбозами был недостоверно выше, чем у больных без тромбозов (p>0,05).

Таблица 5.5. Уровни рКМА сыворотки крови у больных первичным АФС при наличии или отсутствии тромботических осложнений

* В скобках — число больных, у которых определяли уровень рКМА

Уровень рVCAM 1 был связан с локализацией тромботических ос ложнений. Концентрация рVCAM 1 была наиболее высокой у больных с сочетанием артериальных и венозных тромбозов (1651±840 нг/мл) и с ве нозными тромбозами (1192±540 нг/мл). У больных с артериальными тромбозами концентрация рVCAM 1 была сопоставима с таковой у боль ных без тромбозов (754±580 нг/мл и 601±106 нг/мл соответственно).

В зависимости от длительности посттромботического периода боль ные с тромботическими осложнениями были разделены на две группы. Была выявлена зависимость уровня рVCAM 1 от длительности пост

тромботического периода. У больных с коротким посттромботическим

85

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 86

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

(<6 месяцев) уровень рVCAM 1 составил 1430±755 нг/мл и был выше, чем у больных с длительным посттромботическим пе (>6 месяцев), у которых концентрация рVCAM 1 составила

нг/мл, р<0,05 (рисунок 5.4).

— трансмембранный гликопротеин с молекулярным весом 47 роль рецептора для факторов VII и VIIa на анион мембране клеток. Полагают, что ТФ играет важ в "патологической" гиперкоагуляции при сепсисе, злокачест

новообразованиях, атеросклерозе70, а также АФС71, 72. Имеются

отом, что аФЛ обладают способностью индуцировать экспрес

вкультуре ЭК73 75, а также усиливают синтез ТФ лейкоцитами76. стимулирует синтез ТФ моноцитами, выделенными из крови

сАФС, причем этот эффект зависит от присутствия CD4+Т

итребует экспрессии антигенов класса II ГКГ77. Примеча что аФЛ стимулированный синтез ТФ моноцитами ассоцииру

снижением уровня свободного белка S и увеличением концент

3000

2400

1800

1200

600

0

Рисунок 5.4. Концентрация рVCAM 1 в сыворотке крови больных первич ным АФС в зависимости от длительности посттромботического периода

86

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 87

ГЛАВА 5. Патогенетические механизмы антифосфолипидного синдрома

рации сывороточных маркеров гиперкоагуляции 78. В недавних иссле дованиях было показано, что аβ2 ГП I индуцированная экспрессия ТФ ЭК опосредуется NF kB75, 79. Кроме того, повышение активности ТФ при АФС может быть обусловлено тем, что аФЛ подавляют активность ингибитора ТФ80, 81.

Один из возможных механизмов "прокоагулянтной" активности аФЛ, возможно, имеющей особое значение для акушерской патологии, связан с аннексином V. Напомним, что аннексины — семейство белков, имеющих 4 повторяющихся гомологичных домена, каждый из которых состоит примерно из 70 аминокислотных остатков. Аннексин V — мощный антикоагулянт, активность которого обусловлена его высокой аффинностью к анионным ФЛ и способностью вытеснять факторы свертывания крови с поверхности фосфолипидных мембран82. Уста новлено, что аннексин V экспрессируется на трофобластах плаценты и ЭК, а антитела к аннексину V индуцируют прокоагулянтную актив ность ЭК. аФЛ обладают способностью снижать экспрессию аннекси на V на поверхности мембран, причем этот эффект зависит от присут ствия β2 ГП I83 86.

Другой важный механизм патогенеза АФС связан с нарушением ба ланса между синтезом простациклина (PGI2) и тромбоксана (TхA2)87 89 в сторону избыточного образования TхA2, обладающего "прокоагулянт ной" и "сосудосуживающей" активностью.

Наряду с увеличением TxA2, в сыворотке пациентов с АФС с артери альными тромбозами наблюдается увеличение концентрации другого мощного вазоконстриктора и прокоагулянта — эндотелина 190. При этом моноклональные аФЛ индуцируют экспрессию иРНК препроэндотели на 1 в большей степени, чем контрольные антитела.

Взаимодействие моноцитов и ЭК играет ключевую роль в развитии тромбоза, воспаления и атеросклероза. Важный этап этого взаимодейст вия — локальное образование хемоаттрактантов, стимулирующих адге зию моноцитов к ЭК в зоне повреждения. Наиболее важный из них — моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (МХБ 1). Оказалось, что по ликлональные и моноклональные аФЛ индуцируют in vitro локальную

продукцию МБХ 1 эндотелиоацитами, причем этот эффект зависит от

87

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 88

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

β2 ГП I91. У пациентов с СКВ отмечена корреляция между концентрации IgG аКЛ и МХБ 1, уровень которого сущест выше у пациентов с тромбозами, чем без тромбозов. Это свиде о том, что аФЛ индуцированный синтез МБХ 1 — важный

развития тромбозов при АФС.

азота (NO) регулирует многие физиологические процессы и участие в развитии многих патологических состояний92, 93 6). Поскольку NO является короткоживущей молекулой с пе полураспада от 3 до 50 секунд93, его продукцию косвенно оце по концентрации стабильных метаболитов (нитраты), уро отражает синтез и клиренс оксида азота. Мы обследова

пациентов с СКВ (в том числе 9 пациентов со вторичным АФС) с первичным АФС. Концентрация нитратов в сыворот определялась методом высокоэффективной жидкостной

.

концентрация нитратов при СКВ составила 49,8±27,5 и была выше, чем при первичном АФС (33,7±14,7 µмоль/л), од различия были статистически не достоверны (p>0,05) (рисунок 5.5). что у пациентов с тромбозом на момент обследования чем с двумя тромботическими осложнениями в анамнезе (п=7)

нитратов (41,2±15,8 µмоль/л) был достоверно выше, чем у паци с двумя и менее тромбозами в анамнезе и/или с другими клиниче проявлениями АФС (25,4±7,5 µмоль/л, p<0,05). По нашему мне увеличение концентрации нитратов у пациентов с АФС и тяжелы тромбозами может отражать нарушение функции (в первую очередь эндотелийзависимой вазодилатации), ха

для этой патологии и, вероятно, связанное с окислительным

(глава 6).

данным Y.J. Shin и соавт.94, у больных СКВ с АФС концентрация была достоверно выше, чем у лиц без АФС (p<0,001), и корре с концентрацией IgG аКЛ (p<0,001). Примечательно, что обра

культивированных ЭК моноклональными аКЛ ассоциировалась с увеличением синтеза NO, гиперэкспрессией иРНК iNOS

нитротирозина. Эти данные свидетельствуют о патогене

88

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 89

ГЛАВА 5. Патогенетические механизмы антифосфолипидного синдрома

Рисунок 5.5. Концентрация нитратов в плазме крови больных СКВ и первичным АФС

тическом значении индуцированной аФЛ индукции синтеза NO в нару шении функции эндотелия при АФС.

Влияние на тромбоциты и эритроциты

Тромбоцитопения является одним из частых проявлений АФС и раз вивается при моделировании АФС на лабораторных животных. При АФС наблюдается активация тромбоцитов95, аФЛ стимулируют агрега цию (при субоптимальной стимуляции агонистами)96, 97 и агглютина цию98 тромбоцитов. Косвенным подтверждением активации тромбоци тов при АФС является увеличение экскреции ТхА299, что соответствует полученным нами данным89. В других исследованиях было показано, что у пациентов с АФС возрастает экскреция TxB2, которая коррелирует с по вышением уровня фрагмента F1 2 протромбина и антигена фактора Вил лебранда100. Это может свидетельствовать о взаимосвязи между синтезом

аФЛ, активацией тромбоцитов и ЭК при АФС. Кроме того, у пациентов

89

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 90

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

АФС наблюдается увеличение экспрессии CD36 на мембра и концентрации Р селектина в сыворотке крови101. In показано, что активацию нормальных тромбоцитов102, 103 и уси синтеза TxA2104 вызывают только β2 ГП I зависимые аФЛ. Нако данные, что при АФС развитие тромбоцитопении связано концентрации иммунных комплексов, состоящих из β2

и аβ2 ГП I105.

же время нельзя исключить, что активация тромбоцитов связана а с действием антитромбоцитарных антител (реагируют с GP или GP Ib IX V), которые часто обнаруживают при СКВ с тром независимо от наличия или отсутствия в крови аФЛ100.

по данным экспериментальных исследований, аФЛ в опреде степени имитируют активность тромбоцитарных агонистов тромбин), индуцируя экспрессию GPIIa/III на мембране тромбо

. Недавно был идентифицирован молекулярный механизм тромбо активации аФЛ, связанный с индукцией фосфорилирования протеинкиназы (р38 MAPK)106. В других иссле было показано, что у пациентов с АФС наблюдается увеличе в сыворотке антител к CD36107, 108. Напомним, что

(гликопротеин IV) — мембранный антиген, экспрессирующийся

идругих клетках109, а антитела к CD36 вызывают актива

.

одного из гематологических проявлений АФС — "идиопати гемолитической анемии — связывают с синтезом β2 ГП I неза аФЛ класса IgM, распознающих нейтральный фосфолипид —

.

развития акушерской патологии

механизмы акушерской патологии при АФС до не ясны и могут быть связаны не только с тромбогенной актив аФЛ. Морфологические изменения, выявляемые в плаценте не являются специфичными для этой патологии110. Одной внутриутробной гибели плода может быть гипоксия, обус

недостаточным утероплацентарным кровотоком вследст

90