Nasonov_E.L._Антифосфолипидный синдром_(Literra,2004)-1

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 161

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

Синдром Гийена—Барре

Синдром Гийена—Барре — преходящее неврологическое заболева ние, характеризующееся воспалительной демиелинизацией перифериче ских нервов, которая в ряде случаев может быть связана с синтезом

аФЛ45, 83, 84.

Транзиторная общая амнезия

Этот синдром, проявляющийся внезапной необъяснимой потерей кратковременной памяти, также может быть связан с аФЛ85.

Нарушение зрения

Вено окклюзивное заболевание глаз нередко наблюдается у паци ентов с АФС86. Одной из форм этой патологии является преходящая потеря зрения (amavrosis fugax). Другое проявление АФС — нейропа тия зрительного нерва — относится к числу самых частых причин сле поты при АФС. Она нередко может быть двусторонней и сочетаться с поперечным миелитом87, 88 (синдром Девика). Примечательно, что при СКВ чаще наблюдается двусторонняя нейропатия, а при АФС — одно сторонняя89, 90.

Паркинсонический гипертонус

При АФС развивается очень редко. Имеются лишь отдельные клини ческие наблюдения ассоциации аФЛ и этой патологии91.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Поражение сердца занимает особенно важное место в спектре про явлений АФС и характеризуется разнообразными формами патоло

гии38 40, 92, 93:

•Инфаркт миокарда:

—тромбоз крупных ветвей коронарных артерий;

—множественный интрамиокардиальный тромбоз;

—рестеноз после аортокоронарного шунтирования;

—рестеноз после чрескожной транслюминальной коронарной ангио

пластики.

161

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 162

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

клапанов сердца:

псевдоинфекционный эндокардит с вегетациями; недостаточность и/или стеноз митрального, аортального и/или трехстворчатого клапанов; утолщение, фиброз и кальциноз створок клапанов.

миокарда (хроническая ишемическая кардиомиопатия). тромбоз.

гипертония.

гипертензия. дуги аорты?

и дислипопротеидемия (глава 12).

коронарных артерий

коронарных артерий является одним из возможных проявлений тромбоза у больных с аФЛ в крови в популяции. ИМ развива

у5% аФЛ положительных больных (глава 1). R.A.

исоавт.94 описали 13 больных с АФС (преимущественно женщин), ИМ; у 6 из них была СКВ, у остальных — первичный АФС. ИМ

в молодом возрасте (до 30 лет), при отсутствии в анамнезе известных риска ИБС. У всех больных отмечены различные клинические про АФС, например, тромбоз периферических сосудов, тромбоцитопе неврологические нарушения. Мы обнаружили признаки ИБС у 6 из 20 АФС (у 4 со вторичным АФС и у двух — с первичным АФС), причем имелись клинические и ЭКГ признаки перенесенного ранее ИМ95. нашем исследовании ИМ наблюдался у 4 (7%) из 56 пациентов с

АФС и у 3 (3%) из 88 пациентов со вторичным АФС117.

форма коронарной патологии у больных АФС связана с разви микротромбоза, затрагивающего систему коронар при отсутствии признаков воспалительного или поражения крупных ветвей коронарных артерий микроваскулопатия"), ведущая к развитию острой96 98

недостаточности или хронической кардиомиопатии99 101, ха регионарными нарушениями желудочковой сократи

или диастолической дисфункцией.

162

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 163

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

Внутрисердечный тромбоз

Описаны пациенты с внутрижелудочковым тромбозом102 108, напоми нающим миксому предсердия, и с "цианотическим" врожденным поро ком сердца в сочетании с аФЛ и тромбоцитопенией109.

Поражение клапанов сердца

Поражение клапанов сердца выявляют почти у 30—80% больных СКВ с АФС и при первичном АФС38 40, 99, 100, 110 117. Например, по данным M. Hojnk

исоавт.111, которые проанализировали результаты 4 наиболее обширных трансторакальных эхокардиографических исследований (168 пациентов с первичным АФС), поражение клапанов сердца выявлялось у 32—38% па циентов, в то время как в контрольной группе — только у 0—5%. При АФС наиболее часто поражаются левые отделы сердца, в первую очередь мит ральный клапан. В другом исследовании при использовании транэзофа гальной эхокардиографии поражение клапанов было обнаружено у 33 (82%) из 40 пациентов с первичным АФС112. При этом наиболее часто вы являлось утолщение створок митрального клапана (63%), которое у 32% пациентов сочеталось с утолщением створок аортального клапана, и у 8%

— трикуспидального. Установлено также, что увеличение уровня IgG аКЛ более 40 GPL являлось фактором риска тромбоэмболических осложнений

инаблюдалось у 25% пациентов. Установлено, что обнаружение аФЛ поз воляет прогнозировать поражение клапанов у больных СКВ с чувствитель ностью и специфичностью соответственно 78% и 74%. Важно, что при СКВ вовлечение в процесс клапанного аппарата сердца ассоциируется только с наличием аФЛ, но не других серологических маркеров болезни (антител к ДНК, Sm, SS A, SS B, RNP антигенам). Представляет интерес тот факт, что изменения клапанов сердца у больных АФС чаще сочетают ся с развитием артериальных тромбозов по сравнению с венозными тром бозами и акушерской патологией.

Несмотря на очень высокую частоту поражения клапанного аппарата сердца при АФС, клинически значимая патология, ведущая к сердечной недостаточности и требующая оперативного лечения, наблюдается редко (у 5% пациентов)40. Среди 39 пациентов с первичным АФС, которые на

блюдались в течение 10 лет, у 13% потребовалось проведение протезиро

163

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 164

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

клапанов, а у 5% отмечена инвалидизация в результате сердечной

.

результаты117, касающиеся поражения клапанов сердца у 144 с АФС, представлены в таблице 7.4 и в целом соответствуют

приведенным в литературе.

7.4. Поражение клапанов сердца при АФС117

больных с АФС и пороками сердца в процессе динамического на развились повторные тромботические осложнения, а именно мозгового кровообращения — у 6 пациентов, тромбоз сетчат

у 2 пациентов.

настоящее время на основании анализа результатов многочис

исследований предлагается включить поражение клапанов

164

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 165

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

сердца (утолщение и вегетации) в число диагностических критериев АФС118.

Артериальная гипертония

Частым осложнением АФС является артериальная гипертония. Она бывает лабильной, нередко сочетается с сетчатым ливедо и поражением церебральных артерий в рамках синдрома Снеддона, но также может быть стабильной, злокачественной, приводящей к гипертонической эн цефалопатии. Развитие артериальной гипертензии при АФС может быть связано со многими причинами, в том числе с тромбозом почечных сосу дов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты ("псевдоко арктация") или клубочков почки119. Имеются данные о высокой частоте стеноза почечных артерий (26%) у пациентов молодого возраста (<50 лет) с АФС и артериальной гипертонией120. При изучении большой группы пациентов (n=600) с АФС было установлено, что распространенность ар териальной гипертонии при АФС составляет 29%, причем у 86% больных имелось сетчатое ливедо. Примечательно, что артериальная гипертензия чаще выявлялась при первичном (44%), чем при вторичном АФС (27%)121. M.A. Bacon и соавт.122 обнаружили артериальную гипертонию у трети пациентов с первичным АФС.

Поражение почек

Поражение почек отмечают примерно у 25% пациентов с первичным АФС123 137. При СКВ поражение почек может быть обусловлено как АФС, так и волчаночным нефритом.

Проявления патологи почек при АФС весьма разнообразны. У боль шинства пациентов наблюдается только бессимптомная умеренная про теинурия (<2 г/с), без нарушения функции почек, но у других может раз виваться острая или подострая почечная недостаточность с выраженной протеинурией (вплоть до нефротического синдрома), активным мочевым осадком и артериальной гипертонией126, 130. При СКВ поражение почек может быть связано как с микротромбозом, так и с иммунокомплексным поражением клубочков, однако изолированный микроангиотромбоз

встречается сравнительно редко. По данным биопсии почек, микротром

165

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 166

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

является ведущим морфологическим проявлением пора почек только у 10% пациентов с СКВ133. Недавно E. Daugas и со представили данные, касающиеся морфологических исследований почек у 114 больных СКВ. Установлено, что наличие тромбов в ассоциируется с увеличением концентрации креатинина, раз артериальной гипертензии и коррелирует с обнаружением ВА, но

. В целом у пациентов с АФС поражение почек чаще проявляется гипертонией и умеренной почечной недостаточностью, в то как при СКВ без АФС — нефротическим синдромом. Развитие тер почечной недостаточности значительно чаще наблюдается

чем при первичном или вторичном АФС150.

почечных артерий может приводить к инфаркту почек, кото односторонними или двусторонними болями в поясни нарушением функции почек, высокой артериальной ги 123, 138 150. Напротив, тромбоз почечных вен обычно протекает и только иногда сопровождается выраженными болями и функции почек. Описано развитие тромбоза венозного по

шунта у пациента с ВА142.

обнаруживают примерно у трети пациентов, находящихся на гемодиализе. При этом увеличивается частота развития осложнений, в первую очередь тромбоза артериовеноз шунта124, 143 146. Примечательно, что у пациентов с аФЛ окклюзия

развивается значительно быстрее, чем у пациентов без аФЛ, а ле варфарином замедляет развитие этого осложнения. Наличие аФЛ находящихся на гемодиализе, не зависит от пола, возраста диализа. У пациентов с ХПН, которым гемодиализ не или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе,

уровня аФЛ не наблюдается147, 148.

уровня аФЛ обнаружено у пациентов после транспланта

.По данным D. Ducloux и соавт.148, которые обследовали 178

странсплантированной почкой, антитела к ФЛ выявлены у

. У пациентов с аФЛ частота артериальных и венозных

была значительно выше, чем у пациентов без АФЛ (соответст

18 и 6%, p<0,001; 8 и 2%, p<0,001). По данным J.H. Stone и соавт.149,

166

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 167

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

тромбозы отмечены у 86% пациентов с аФЛ и только у 8% пациентов без аФЛ (p<0,0001).

Поражение легких

Врамках АФС описаны следующие формы легочной патологии151:

•Эмболия и инфаркт легких наблюдаются примерно у трети пациентов

срецидивирующим тромбозом глубоких вен голени152, 160 и нередко приводят к легочной гипертензии, а затем правожелудочковой недо статочности153, 154. Иногда легочная гипертензия сочетается с изолиро ванной недостаточностью трехстворчатого клапана161.

•Острый респираторный дистресс синдром взрослых155.

•Внутриальвеолярные легочные кровоизлияния156, 165 16.

•Тромбоз крупных и мелких легочных сосудов157, 158.

•Фиброзирующий альвеолит159, 168.

•Послеродовый кардиопульмональный синдром, характеризующийся высокой лихорадкой, плевритом, одышкой и легочными инфильтрата ми168.

•Рефрактерная невоспалительная легочная васкулопатия169, 170.

Основное легочное проявление АФС — легочная тромбоэмболичес кая болезнь — практически не отличается от "обычной" тромбоэмболии у пациентов без аФЛ и может быть первым проявлением заболевания. Весьма характерны рецидивы легочных тромбозов. При АФС частота ле гочной гипертензии составляет 1,8—3,5%14, а частота обнаружения аФЛ у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией колеблется от 10 до 20%162 164.

Поражение надпочечников

Недостаточность надпочечников при АФС у взрослых, а также у детей и подростков описана многими авторами170 181. В основе надпочечниковой недостаточности лежит сочетание тромбоза надпочечниковых вен и гемор рагического инфаркта, обычно двустороннего. Факторами риска кровоиз лияния в надпочечники при АФС являются тяжелая сопутствующая пато

логия, тромбоэмболии в анамнезе и послеоперационный период.

167

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 168

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

печени

рамках АФС выделяют следующие формы печеночной патоло

Бадда—Киари — связан с обструкцией крупных печеночных и развитием некроза печени182 185.

гипертензия186 190 — иногда сочетается с легочной гипер

.

мелких печеночных вен (печеночная вено окклю болезнь), которая характеризуется нетромботическим сужением просвета мелких центрилобулярных

. Нередко это осложнение ассоциируется с узловой гипер печени191 193. Может возникать после пересадки костно

мозга193.

регенераторная гиперплазия194, 195 обычно развивается на фоне болезни.

печени развиваются редко, главным образом у бере в рамках HELLP синдрома или в послеродовом перио

.

. Выявлено несколько пациентов, у которых АФС развивался фоне хронического активного гепатита199 201.

ЖКТ

с АФС возможны ишемия и некроз пищевода202, же 203 и кишечника204 213, приводящие к желудочно кишечным болям в животе (вплоть до симптомов "острого"

некрозу и перфорации пищевода, гигантским язвам в

иатипичным язвам в 12 перстной кишке. Существуют

оразвитии острого холецистита213 и окклюзии селезеноч сосудов, приводящей к инфаркту селезенки214, 215.

кожи

кожи при АФС характеризуется разнообразными клини проявлениями:

ливедо — наиболее частое кожное проявление АФС216.

168

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 169

ГЛАВА 7. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома

•Язвы кожи217 227:

—язвы, напоминающие поражение кожи при ливедо васкулите;

—крупные язвы, напоминающие гангренозную пиодермию;

—посттромбофлебитические язвы.

•Псевдоваскулитные и васкулитные поражения228 230:

—пурпура;

—ладонная и подошвенная эритема;

—узелки;

—пустулы.

•Множественные кровоизлияния в ногтевое ложе231, 232.

•Поверхностный некроз кожи.

•Гангрена пальцев рук и ног.

•Тромбофлебит подкожных вен.

•Злокачественные атрофические папулоподобные поражения.

•Множественные геморрагии в ногтевое ложе.

Описано увеличение уровня аФЛ при болезни Дего — редкой систем ной васкулопатии, проявляющейся распространенными тромбозами ко жи, ЦНС и желудочно кишечного тракта.

Поражение глаз

У пациентов с АФС возможны потеря зрения, окклюзии артерий и вен сетчатки и ишемический передний неврит глазного нерва12, 233, 234. Увеличение аФЛ — фактор риска окклюзивных поражений сосудов глаз235. В исследовании "случай—контроль", в котором участвовало 68 па циентов с окклюзией сосудов глаз и 94 пациента из контрольной группы (45 — с воспалительным поражением глаз и 49 — здоровых), отмечено увеличение частоты выявления аФЛ (24,9%) у лиц с окклюзией сосудов глаз по сравнению с контрольной группой (8%) (ОР=3,46)235.

Поражение костей

Аваскулярный (или асептический)некроз костей — заболевание, при котором разрушение костной ткани связано с нарушением кровоснабже

ния соответствующих участков костной ткани236, 237. Наиболее часто асеп

169

SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 170

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

некроз развивается в головке бедренной кости, что, вероятно,

сболее ограниченным кровоснабжением этого участка по срав

сдругими зонами костей скелета. Клинические проявления авас некроза неспецифичны, а патогенетические механизмы весь но наибольшее значение придают нарушениям свер

крови238, в том числе связанным с гиперпродукцией аФЛ236, 237 морфологическом исследовании у пациентов с нетравматичес некрозом часто обнаруживают тромбоз терминаль субхондрального слоя костей. В недавних исследованиях высокая частота аваскулярного некроза у пациентов с ВИЧ ин особенно у лиц с аФЛ в крови. При первичном АФС M.G. и соавт.249 с помощью МРТ обнаружили признаки бессимп асептического некроза у 6 (20%) из 30 пациентов, никогда не по ГК. При этом асептический некроз чаще встречался у пациен молодого возраста при наличии сетчатого ливедо (р=0,041). и соавт.248 отметили, что у пациентов с остеонекрозом досто

чаще встречаются различные нарушения свертывания крови (уве уровня ИАП I, снижение ТАП), а также IgG аКЛ по сравнению

без остеонекроза.

результаты получены нами при исследовании 293 пациентов и 76 — с первичным АФС (Т.М. Решетняк и Т.М. Лисицина). По рентгенологического исследования, асептический некроз был у 27 пациентов с СКВ (9,2%) и у 5 больных с первичным АФС

. При этом АФС выявляли у 87,5% больных с асептическим некро только у 61,7% больных без асептического некроза (р=0, 004). На частой локализацией асептического некроза у обследованных на была головка бедренной кости, хотя отмечены и другие зоны

атакже множественное поражение костей (таблица 7.5).

7.5.Локализация асептического некроза у 32 больных СКВ и АФС

170