Учебное пособие по радиационной медицине

При осмотре хирурга от 23 мая отмечена положительная динамика ожогов: началась эпителизация на пальцах обеих кистей под пузырями. отмечаетухудшениеобщегосамочувствия,носостояниеС 25расценивается–26 мая как удовлетворительное.

увеличились мелкоточечные высыпания розово-фиоле- тового27 маяцвета на задней поверхности грудной клетки и задней поверхностиплеча,сохраняетсяэритродермиялица,переднейповерх- ностигруднойклетки.Пульс—84–100удароввминуту,ритмичный, АД130/80мм.рт.ст.Окраскакожиитахикардиярасцененыкакследствиеприемастероидныхгормонов.Вторичнаяэритемасталаболее распространенной на груди, спине, увеличилась на предплечье. На фоне эритемы на туловище и бедрах — мелкоточечные высыпания, которые нарастают. Появились высыпания на коже живота.

Стул от 29 мая: обильный, желто-зеленого цвета, оформленный. 30 мая интенсивность участков гиперемии кожи увеличилась.

— у больного тотальная эритема туловища, верхних конечностейК 5 июнядовольно яркая, но в центре спины идет шелушение и эритема темная.

с кожи спины и шеи отходят пласты эпидермиса, под ними — розовая кожа. У больного плохая переносимость высоких доз стероидных7 юня гормонов. Продолжается рост уровня трансаминаз в кро-

ви:14июняАЛТ—0,65ммоль/ч×л(N=0,1–0,68);АСТ—0,41ммоль/ч×л (N=0,1–0,45);а17июня—соответственно0,69и0,47ммоль/ч×л.

гиперемиястихла,нокожаостаетсянеобычнорозовой. К16–17июняростконцентрациитрансаминазвкровипрекратился (15Сиюня16июняАЛТ — 0,61 ммоль/ч×л, АСТ — 0,38 ммоль/ч×л, а 4 июля — соответственно — 0,22 и 0,15 ммоль/ч×л). Печень оставалась у края реберной дуги. В биохимических анализах содержание общего белкаиальбуминовкровиспервыхчиселиюняснижено(2июняобщий белок—57г/л(N=65–85); альбуминов—28,4г/л(N=35–50);10июня соответственно 58 и 21 г/л, в дальнейшем общий белок в пределах 67–42,7 г/л, альбумины — 25–14 г/л. В связи с достаточно ранним нарастанием трансаминаз в крови (примерно через месяц), наличием малиновой окраски ладоней, несмотря на отсутствие других признаков вторичной болезни, ожидалось ее дальнейшее прогрессирование. Вырос уровень глюкозы в крови: с 14 июня непостоян-

но 8,1–9,4 ммоль/л (N=3,3–5,5); 21 июня — 11 ммоль/л, в дальней-

шем 14,5–24,4–13,4–12,2–17,6 ммоль/л, в моче появился сахар с 30

июня — 0,22%, в дальнейшем 0,04–0,1–0,34% (14 июля) — 0,26– 0,62% (21 июля), кетоновые тела не обнаружены. Диагностирован стероидный диабет, производилась коррекция уровня дозы глюкозы в крови инсулином. В полости рта постоянно отмечаются белые

131

налеты — молочница. Количество тромбоцитов в пределах 105–50– 133–94×109/л к 20 июня (N=180–320).

наблюдалось снижение содержания тромбоцитов, лейкоцитовС 20 июня, нейтрофилов.

вновь появились петехиальные высыпания на правой голени5 июляправой руке (в области лучезапястного сустава). Содержание тромбоцитоввкрови30июня—27×109/л,4июля—28×109/л,7июля—

12×109/лидалеедо21июля15–41×109/л (N=180–320). В первых числах июлянарастаетцитопения:30июнялейкоцитов—2,2×109/л,4июля—

1,4×109/л, 7 июля — 0,9×109/л, 9 июля — 1,6×109/л и далее 1,2×109/л 18

июля (N=4–9). Однако в дневниковых записях врачей отмечается, что «больной очень активен, хорошо ест, признаков нарушения всасываниякакбудтонет»,больнойходит.Наблюдаетсявыраженнаяатрофия мышц,особеннодистальныхотделовконечностей.

Запись дежурного врача от 20 июля: «У больного появились резкие боли в нижне-грудном отделе позвоночника, из-за чего не может встать, трудно стало двигаться в постели, постоянно беспокоят боли в правом бедре — в месте операции». Выраженная болезненность при пальпации в паравертебральных точках в поясничном и нижне-грудном отделах позвоночника и по межреберьям справа и слева, по нижним межреберным промежуткам. Пульс — 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст.

в 18 час 30 мин появились жалобы на рези при мочеиспускании, боли в поясничной области постоянные, тупые, которые не купировались20 юля внутривенным введением баралгина. В 21 час был обильный жидкий стул, желтоватого цвета, зловонный. В 21 час зафиксировано АД 90/40 мм рт.ст., пульс — 130 ударов в минуту. При осмотре 21 июля в 0 час 15 мин состояние тяжелое, тяжесть определяется отеком легких: покашливание, тяжелое дыхание, «гремящие» легкие, во всех отделах очень жесткое «звенящее» дыхание, влажных хрипов нет. Больной при кашле выделил немного пенистой мокроты розового цвета.

При осмотре: некротические везикуло-эрозивные геморрагические элементы, рассеянные, на голове — либо мелкие бактериаль- но-септические, либо вирусные (как при ветряной оспе). Такие же элементы на туловище — но без везикул и кровоизлияний. В ротовой полости выраженные проявления кандидоза. Старые элементы (корки) — «герпес симплекс» на лице, верхней и нижней губе размокли и сочатся. Пальпация мышц и поколачивание спины болезненны, больше справа. Пальпация живота болезненна. Мочевой пузырь пустой (мочи с 21 часа, когда снизилось артериальное давление, не было). Пальпация мышц конечностей болезненная. Осмотрен стул—желтыйбезкрови.Влегкихнафонежесткогодыханияспра- 132

ва появился большой очаг крепитации. Над обоими легкими огромное количество крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов. Больной в 3 часа 20 мин потерял сознание на фоне нарастающего отека легких. В 3 часа 30 мин — пена из носа, пульс аритмичный, малого наполнения, частый, плохо сосчитываемый. Дыхание 1 раз в 10–16 сек, ЧСС — 180 в минуту, пульса нет. В 3 часа 42 мин нет сокращений сердца, дыхание прекратилось 2минуты назад. Смерть наступила в 3 часа 42 мин.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

НаП ткожелогоанатомическое исследование

лба,теменныхивисочныхобластяхналицемножественные округлые красно-бурые пятна, поверхность их покрыта западающей корочкой. В подбородочной области имеется округлой формы западающий участок, дно которого представлено грязно-розоватой мокнущейповерхностьюсобственнокожи.Мягкиетканилицаотечны, одутловаты. Слизистая губ, щек и десен бледно-синюшная, на слизистой верхней губы имеется отдельные диффузно расположенные мелкие изъязвления диаметром 1–2 мм красно-бурого цвета, покрытые рыхлым сероватым налетом.

На задней поверхности нижней трети правого плеча и локтевого сустава, на участке размерами 22×10 см кожа покрыты тонкой морщинистой серо-бурого цвета надкожицей, которая при легком надавливании пальцем отслаивается, обнажая бледную желто-серую мокнущую поверхность с множественными диффузно расположенными мелкоточечными и пятнистыми кровоизлияниями.

На задневнутренней поверхности правого плеча имеется участок изъязвления кожи размерами 3,5×2 см, аналогичного вида, дном язвы является грязно-розоватого цвета мокнущая поверхность подкожно-жировой клетчатки.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Слизистая языка и глотки покрыта сероватым налетом, в области спинки и корня языка имеются мелкие изъязвления слизистой, покрытые темными красно-коричневыми корочками и рыхлыми буроватыми налетами, размерами по 0,2–0,3 см в диаметре.

Впросветегортани,трахеи,крупныхбронховсодержитсяобильное количество розоватой мелкопенистой жидкости.

Легкие на ощупь плотные, тестоватой консистенции, их поверхности синюшны, с четко выраженными рисунками отдельных долек. На разрезах ткань легких темно-красного цвета, с поверхности разрезов обильно стекает розоватая мелкопенистая жидкость и темно-красная жидкая кровь.

Поверхности почек покрыты гладкой фиброзной капсулой. На разрезах ткань почек с четкими границами между слоями.

133

Слизистая прямой кишки белесовато-синюшная, набухшая, при легком прикосновении слущивается пластами; складчатость ее отсутствует.

Сердцеразмерами12×12×6см,правыеотделыегорастянутыкровью. Наружная оболочка сердца полупрозрачная, гладкая, блестящая, под ней имеются единичные темно-красные мелкоточечные кровоизлияния. В полости сердца и крупных сосудах содержится темно-красная жидкая кровь в большом количестве. Мышца сердца на ощупь дряблая, на разрезах красно-коричневого цвета.

Селезенка размерами 14×9×3,5 см, покрыта морщинистой капсулой, на разрезе темно-красного цвета, в соскобе обильно пульпа и темно-красная жидкая кровь.

Слизистая желудка со сглаженными складками, без кровоизлияний. Слизистая 12-перстной кишки складчатая, на верхушках складок — множественные мелкоточечные и сильные кровоизлияния темно-красного цвета. Слизистая кишки красновато-буроватого цвета, не отслаивается. Слизистая тощей кишки с хорошо выраженной складчатостью, легко отслаивается, обнажая красно-бурова- тый отечный подслизистый слой. Слизистая подвздошной кишки легко отслаивается от подслизистого слоя. От нижней трети тощей кишки и далее по ходу подвздошной кишки встречаются отдельные мелкие округлые дефекты слизистой диаметром до 1 мм темно-крас- ного цвета, покрытые рыхлым налетом. Слизистая толстой кишки в начальном отделе практически отсутствует, подслизистый слой отечен, красно-розоватого цвета, без кровоизлияний. Поверхность печени гладкая, на разрезах красно-коричневого цвета с желтоватым оттенком, тусклая, с множественными участками желтого цвета.

Головной мозг весом 1500 г, борозды его уплощены, извилины сглажены, в области основания мозжечка, основания лобных и височных долей имеются выраженные вдавления мозговой ткани. Произведен распил диафиза правой бедренной кости: костный мозг в виде жировой ткани желтого цвета. Оболочки спинного мозга гладкие, блестящие, кровоизлияний под ними и над твердой мозговой оболочкой нет.

ДАННЫЕ СУДЕБНОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: значительно выраженная гипопла-

зияГистологическийбластных клеток миэлоидногоагноз: ростка кроветворения губчатого вещества костного мозга грудины, ребра и тела поясничного позвонка (видны лишь местами незначительные скопления бластных клеток) и полнокровие костного мозга. Заметно выраженная гипоплазия лимфатических фолликулов и резкое полнокровие селезенки. Гипоплазия лимфоаденоидной ткани, очаговые кровоизлияния инекрозысмикробнымиколониямиглоточныхминдалин.Заметно

134

выраженная гипоплазия лимфоаденоидной ткани и антракоз лимфатического узла бифуркации трахеи. Множественные гнездно-о- чаговые некрозы и кровоизлияния печени с микробизмом некротизованных участков паренхимы. Значительно выраженная жировая дистрофия печени. Нижне- и средне долевая очаговая правосторонняя фибринозно-геморрагическая пневмония с тромбозом отдельных сосудов. Очаговая эмфизема и отек в остальных долях легких. Выраженная дистрофия семяродного эпителия и аспермия извитых канальцев яичка. Единичные мелкоочаговые кровоизлияния и некрозы в корковом слое правого надпочечника. Эрозии, атрофия и дистрофические изменения эпителия эпидермиса и волосяных фолликулов с очагами кровоизлияний и отеком дермы кожи головы, правого предплечья и нижней трети бедра. Гиперкератоз слизистой языка. Атрофия слизистой с десквамацией покровного эпителия и отека подслизистой поперечноободочной и нисходящего отдела толстой кишки. Умеренная зернистая дистрофия канальцевого эпителия с наличием гиалиновых телец (цилиндров — в просвете части канальцев). Мелкоочаговые кровоизлияния в жировой ткани ворот почки. Септические очаги с кровоизлияниями в мышцах диафрагмы и паранефрально. Отек головного мозга и шейного отдела спинного мозга.

1Вопросы. Описать общеклинические признаки первичной реакции ОЛБ в данном случае.

2. Описать лабораторные признаки первичной реакции ОЛБ в данном случае.

3. Выделить периоды течения ОЛБ.

4. Выделить лабораторные проявления костномозгового синдрома ОЛБ.

5. Выделить клинические и патологоанатомические проявления костномозгового синдрома ОЛБ.

6. Разработатьсхемулечениякостномозговогосиндромауданного больного.

7. КакиевнекостномозговыесиндромывтеченииОЛБимеются у данного больного?

8. Описать патогенез поражений кожи при воздействии ионизирующей радиации на примере данного больного.

9. Описать клинику и патологоанатомические проявления оро-фарингеального синдрома у данного больного.

10. Обосноватьпроведениетрансплантациикостногомозгаданному больному, оценить ее эффективность.

11. Оценить влияние трансплантации костного мозга на клини-

135

Приложение 2. Примеры клинических наблюдений — хроническая лучевая болезнь

БольнаяКли ическоеМ., 41 годанаблюдение, зубной врач№1. В течение 7,5 лет работала в неблагоприятных условиях рентгенолаборантом на плохо защищенном дентальном рентгеновском аппарате. По ретроспективным расчетным данным суммарная экспозиционная доза общего рентгеновского облучения в пределах 150 р. Ухудшение самочувствия возниклочерез5летотначалаработы.Беспокоилиобщаяслабость, повышенная утомляемость, тупые головные боли, усиливающийся во второй половине дня, головокружения; больная стала раздражительна, обидчива, плаксива, не могла переносить сильный звук и свет, засыпала плохо, появилась бессонница, возникли боли и чувствоонемениявруках,колющиеболивобластисердца.Через2года от появления жалоб была обследована в клинике впервые и затем еще дважды с интервалом в один год.

При первом поступлении: выраженные астенические жалобы. Пульс лабильный в ортоклиностатике (70–95 ударов в минуту), артериальное давление умеренно снижено (100/70 мм рт.ст). значительное снижение общей — до 6ммоль/л, (N=40–60) и отсутствие свободной соляной кислоты (N=20–40) в желудочном содержимом. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие, с расширенной зоной вызывания, особенно справа. Умеренное снижение (при дозированном определении) поверхностной и вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей.

Умеренная, нестойкая лейкопения — 3,5–3,9 Г/л (N=4,0–9,0), более стойкая нейтропения 40% и ниже (N=48–78) с палочкоядерным сдвигом 9–13% (N=3–5). Тромбоцитов 250–280×109/л (N=180–320) .

Миелограмма:лейко-эритробластическоесоотношение—2,6:0,9 (N=3,5–4,0:1); индекс созревания нейтрофилов — 0,5 (N=0,6–0,8), эритробластов — 0,8 (N=0,8–0,9).

Резистентность лейкоцитов несколько снижена. Проба Торна отрицательная.

По рекомендации клиники контакт с источниками радиации прекращен, больная вернулась к работе зубного врача.

За последующие 2 года отмечает значительное постепенное улучшение общего самочувствия. Однако, сохраняются нерезкая общаяслабость, утомляемость поутрам,тупыеголовныеболи, чуткий тревожный сон.

При объективном исследовании на последний срок наблюдения картина крови без каких-либо отклонений от нормы, костный мозг не исследовался. Артериальное (систолическое и диастолическое)

137

давление держится на нормальном уровне; наблюдается отчетливое восстановление кислотности желудочного содержимого.

Отмечается, хотя и менее заметная, благоприятная динамика в показателях неврологического статуса. При объективном исследовании зрачки круглые, различного диаметра, с удовлетворительной реакцией на свет и конвергенцию. Движения глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Сосудисто-нервные точки черепа безболезненны.Объемдвиженийнеограничен.Мышечныйтонусдиффузно снижен. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняетудовлетворительно.Треморпальцеввытянутыхрук.

Общийрефлекторныйфонживой,зонывызываниярефлексовне расширены, высота их при изменении положения тела существенно не меняется. Соотношение рефлексов со сгибателей и разгибателей правильное. Гипестензия предплечий и кистей (при дозированной алгезиометрии).

Дермографизм ярко-красный, разлитой, стойкий. Гипергидроз, усиливающийся при эмоциях. Инвертированный симптом Ашнера.

Приреографическомисследовании(Г.И.Кирсанова)кровенаполне- ниевсистемеинтра-иэкстрацеребральныхсосудовудовлетворитель- ное. Тонус сосудов несколько снижен. Умеренно выраженные явления венозного застоя без нарастания при функциональных нагрузках (проба Тренделенбурга). Тонус сосудов конечностей несколько повышен,наблюдаютсяпризнакиумеренноговенозногополнокровия.

Диагноз состояния больной соотвествует вегетативно-сосудистой дистониипогипотоническомутипу,астено-невротическомусиндрому.

Вне контакта с излучением трудоспособна.

После проведенной медикаментозной терапии (тонизирующие средства, инсулин с глюкозой, транквилизаторы, препараты брома, снотворные), физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастикиирациональнойпсихотерапиисамочувствиебольнойзначительно улучшилось. Через 1½ месяца после выписки приступила к работе по специальности.

1Вопр. Соответствуютсы лианамнестическиеданныедиагнозухроническая лучевая болезнь?

2. Какой степени тяжести хронической лучевой болезни соответствуют изменения гематологических показателей?

3. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют первичные гематологические показатели?

4. Какова динамика изменений неврологического статуса

5. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют состояние через 2 года после прекращения облучения?

138

6.Можно ли связать данное заболевание с профессиональным облучением организма?

7.Назовите методы специфического и неспецифического лечения хронической лучевой болезни?

ны пищеварения при обычном исследовании без особенностей. При рентгеноскопии органических изменений в желудке и кишечнике

139

не обнаружено. Выявлено снижение желудочной секреции: общая кислотность — 6 ммоль/л (N=40–60), свободная соляная кислота — отсутствует (N=20–40). В желудочном содержимом много слизи. При микроскопии осадка обнаружены в большом количестве дрожжевые грибки. Органы мочевыделительной системы — без особенностей(включаяпробупоЗимницкомуипробусводнойнагрузкой).

При осмотре контактна, к своему состоянию относится критично.Адаптациякновойобстановкехорошая.Несколькорассеяна,быстро истощается. Днем сонлива. Ночной сон не приносит должного отдыха, утром встает «разбитой», «с тяжелой головой».

Зрачкиравны,реакциянасветиконвергенциюживая.Лицонесколько асимметрично за счет легкой сглаженности правой носогубной складки. Отмечается расширение глазных щелей, положительный симптом Грефе,обусловленный двусторонним параличом глазодвигательных мышц, который является следствиемгидроцефального расстройства врожденного или приобретенного характера—хронические болезни женщин, гипоксии, опухоли ЦНС, нарушение обмена веществ.Второе наименование этого проявления — «симптом заходящего солнца». Назван он так из-за характерногоположенияглазныхяблок:частьрадужкискрытаподнижнимивеками,чтосоздаетвпечатление,будточеловексмотритвниз.Сила мышцудовлетворительная,тонусмышцнеизменен.Статикаикоординация не нарушены. Глубокая чувствительность не нарушена, имеется легкая гипестезия кожи дистальных отделов конечностей. Нервные стволы и мышцы ног несколько болезненны при пальпации. Сухожильные рефлексы живые, равные. Брюшные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Кисти и стопы холодны на ощупь, влажные. Дермографизм розовый, разлитой. Орто-клиностатический рефлекс 66–84–68 ударов в минуту.РефлексАшнера66–60удароввминуту.

Менструальныйциклправильный.

Впериферическойкровинестойкаялейкопения3,8×109/л(N=4–9), непостоянный палочкоядерный сдвиг при обычном количестве нейтрофилов в формуле (сегменто-ядерные — 50–65% (N=47–72), умеренная, нестойкая тромбоцитопения — 140–230×109/л (N=180–320). Время кровотечения по Дюку — 2,5–3 минуты (N=2–4 минуты). Показатели красной крови — нормальные. Умеренное снижение аль- буминово-глобулинового коэффициента до 1,2 (N=1,5–2,3), холесте-

рина — 3,4 ммоль/л (N=3,6–6,8).

Вовремяпребываниявстационарепроводилосьобщеукрепляющее лечение — внутривенные инъекции глюкозы с витаминами В и С, хвойные ванны — и симптоматическое (Валериана, Валидол)1. Самочувствиебольнойнесколькоулучшилось,онабылавыписанав удовлетворительном состоянии, признана трудоспособной на работе вне контакта с ионизирующей радиацией.

140