Учебное пособие по радиационной медицине

Необходимые консультации: терапевт, невролог, окулист, кардиолог, гематолог, дерматолог, эндокринолог, гинеколог.

ЛечениеОЛБостройдолжнолучевойбытьболезникомплексным и основываться на принципах поддерживающей терапии:

• ликвидация функциональных расстройств, которые возникающих в период первичной реакции;

• проведение детоксикационной терапии и нормализации водно-электролитногоикислотно-щелочногогомеостаза;

• профилактика и лечение инфекционных осложнений и кровотечений;

• возобновление кроветворения.

Лечение пострадавших в период первичной реакции

направленонапредупреждениеразвитияпатологическихсостоя-

51

ет угрозу для жизни, чего практически не наблюдается при ОЛБ I и II ст. тяжести. Однако, несмотря на прогностические различия, всем больным при появлении субфебрильной или фебрильной лихорадки назначают антибактериальную терапию, причем схемы лечения и дозы остаются едиными для больных с ОЛБ любой степени тяжести.

Впериодагранулоцитозаиприглубокойтромбоцитопениип/к и в/м инъекции отменяют, препараты вводят в/в через катетер.

Антибактериальную терапию проводят с использованием не менее двух групп антибиотиков. Первые четыре дня вводят цефалоспорины III поколения в комбинации с Аминогликозидом (Цефоперазон по 4 г/сут, Гентамицин по 240 мг/сут).

52

боната. Для предупреждения бактериальной инфекции назначают антисептические и противомикробные препараты для полосканий и в виде ингаляций (Ротакан, Нитрофурал и др.). Лечение продолжают до полного исчезновения симптомов лучевого стоматита.

Показана трансплантация костного мозга и клеток человеческой эмбриональной печени.

53

Абсолютным показанием к трансплантации является доза свыше 6 Гр, т.к. при этой дозе прогнозируется необратимая или крайне длительная миелодепрессия.

ОтносительнымпоказаниемявляетсяIIIст.тяжестиОЛБесли после разгара не наступает восстановительный период.

Одним из перспективных способов лечения костномозгового синдрома считается лечение с помощью препаратов цитокинов, которые регулируют в организме пролиферацию и дифференцировку кроветворных клеток — предшественников, начиная со стволовых клеток. Послестационарноголе-

ченияЛечениепострадавшиепериодвосстановлпроходят реабилитациюния. в санаторно-ку-

рортных условиях.

Для стимуляции иммунных реакций и костномозгового кроветворения показано применение иммуномодуляторов (Глутаксим, Эхинацея и др.). Восстановить физическую и психическую трудоспособность помогают тонизирующие лекарственные препараты растительного происхождения (Фитовит и др.).

Пациентамсвыраженнойпотереймассытеладлястимуляции анаболических процессов рекомендованы препараты группы анаболических стероидов (Метандиенон, Нандролон). Целесообразно в этом периоде назначать поливитаминные комплексы с микроэлементами. В восстановительном периоде исчезает необходимость в стерилизации пищи. До возобновления нормального функционирования пищеварительноготракта рекомендуется придерживатьсядиеты№11(поМ.И.Певзнеру),котораяхарактеризуетсяповышеннымсодержаниемпотребляемыхбелков,(преимущественно молочных), витаминов и минеральных веществ.

Особенности лечения ОЛБ у пострадавших вследствие

АварияинааЧернобыльскойЧАЭС АЭС,произошедшая26апреля1986 года, сопровождалась разрушением части активной зоны реактора и здания, в котором он располагался.

Приэтомвозниклоболее30очаговпожара,имелместовыброс в окружающую среду паров, газов и аэрозолей, содержащих радиоактивные нуклиды. Величины мощности дозы γ- и β-излуче- ния и их динамика на отдельных участках, где находились люди, в первые минуты и часы после аварии неизвестны. Данные индивидуальной дозиметрии в большинстве случаев отсутствуют.

54

Медико-санитарная часть (МСЧ), обслуживающая АЭС, получила информацию об аварии через 10–15 минут. Оказание первой помощи пострадавшим проводилось на здравпункте АЭС средним персоналом и бригадами скорой помощи, начиная с первых 30–40 минут до 3–4 часов с момента аварии. Первая помощь заключалась в вывозе пострадавших с промышленной площадки, простейшей санитарной обработке, даче противорвотных и симптоматических (седативных, сердечных) средств и транспортировке лиц с выраженнойпервичнойреакциейвМСЧ.Лицасудовлетворительным самочувствием были активно вызваны для обследования в МСЧ в первые 12–24 часа после аварии. Всего госпитализировано в МСЧ за первые 12 часов 132 человека. Один пострадавший с тяжелыми термическими ожогами умер в первые 5 часов и один (из числа персонала реактора) не был обнаружен, т.к. его рабочее место находилось в зоне завала и высокой активности.

Через 12 часов после аварии прибыла и приступила к работе специализированная аварийная бригада. За 36 часов бригадой вместе с сотрудниками МСЧ было осмотрено более 350 человек, сделано около 1000 анализов крови, была начата терапия йодистым калием. В первые три дня в специализированный стационаргородаМоскваибольницыгородаКиевбылонаправлено299 человек с предположением о наличии у них ОЛБ, в последующие сроки — еще около 200 человек для обследования.

Основными критериями установления диагноза и определения очередности госпитализации были: наличие времени возникновения и интенсивность тошноты и рвоты, первичной эритемы кожи и слизистых, падение числа лимфоцитов в периферической крови ниже 1×109/л в первые сутки после облучения.

Диагноз ОЛБ в последующем был подтверждён у 99 из 128 поступивших в специализированный стационар в первые двое суток (пожарные,операторы4блока,дежурныйивспомогательныйперсонал турбинного зала) и у 6 из 74 пострадавших, госпитализированных в течениеследующихтрёхдней.Этоуказываетнавысокуюспецифичность методов первичного скрининга на ОЛБ. Еще 10 случаев ОЛБ лёгкойстепенидиагностировалиулиц,находившихсявмоментаварии на промышленной площадке, но по ряду обстоятельств, поступившихвстационарпозднее.СрединаселенияОЛБневыявлено.

В приемном покое специализированного стационара проводили повторный контроль загрязненности и при необходимости — санитарную обработку. Брали пробы крови и мочи для экс- пресс-оценки инкорпорации радионуклидов, а также проводили

55

измерение содержания радиоактивного йода в щитовидной железе. Для измерения активности радионуклидов во всем теле человека использовали сцинтилляционные счетчики. Не получено данных о возможном воздействии нейтронов.

Установлено, что основными дозообразующими радионуклидами были: 131I, 132I, 134Cs, 137Cs. Определялись также следы других радиоактивныхвеществ.

Основными факторами воздействия были:

• внешнее относительно равномерное γ-n-излучение;

• аппликация β-γ-активных нуклидов на кожу;

• поступление этих нуклидов внутрь организма в количествах, не способных вызвать острые лучевые поражения.

Таким образом, в первые дни одной из основных диагностических задач была оценка степени тяжести костномозгового син- дромаподозевнешнегообщегоγ-облучения.Этобыловозможно исключительно на основе подсчета числа лимфоцитов и хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической крови или по количеству аберраций в препаратах костного мозга.

До 7 дня после аварии дозы общего γ-облучения уточнялись в основном по числу лимфоцитов периферической крови и реже— в наиболее тяжелых случаях — по числу хромосомных аберраций.

Особое внимание в первые дни уделяли выявлению лиц с крайне тяжелой (необратимой) степенью миелодепрессии, которым требовалась неотложная трансплантация костного мозга.

НаосновевсехуказанныхданныхдиагнозОЛБсКМСI,II,III,IV степени был окончательно установлен соответственно у 31, 43, 21 и 20 больных.

Лечение больных основывалось на принципах поддерживающей терапии, а в случае необратимой миелодепрессии аллогенного костного мозга (ТАКМ) и клеток человеческой эмбриональной печени (ТКЧЭП).

Все больные со II-IVст. тяжести КМС были помещены по одномувобычныебольничныепалаты,приспособленныедляобеспечения асептического ведения больных.

Профилактикуэндогенныхинфекцийосуществлялибисепто- лом–480 и нистатином — внутрь по 6 таблеток и 5000000 ЕД в сутки соответственно за 1–3 недели до развития агранулоцитоза (лейкоцитов 1,0×109/л, в том числе нейтрофилов 0,1–0,5×109/л).

При возникновении лихорадки назначали в/в 2–3 антибиотика широкого спектра — по одному из группы аминогликозидов (ГентамицинилиАмикацин),цефалоспоринов(Кефзол,Цефамизин,Це-

56

фобид) и полусинтетических пенициллинов с антисинегнойной активностью (Карбенициллин, Пипрацил) — все в максимальных дозировках.Этокупировалолихорадкунеменеечему1/2больных. Приотсутствииэффектавтечение24–48часовширокоприменяли γ-глобулин(Сандоглобулин)—6гв/вчерез12часов3–4раза.

Использовали тактику в/в введения Амфотерицина В в дозе 1 мг/кг/сут, если лихорадка не купировалась в течение недели указанными выше антибиотиками в сочетании с в/в введением γ-глобулина.

При инфекции вирусом простого герпеса, которым было поражено не менее 1/3 больных с III и IV степенью ОЛБ, использовали с хорошим эффектом Ацикловир.

Такой режим противоинфекционного лечения оказался высокоэффективным: практически не было летальных исходов, обусловленных инфекцией.

Дляпрофилактикиилечениякровоточивостиснесомненным успехом использовали свежие донорские тромбоциты. На одну трансфузию использовали тромбоциты, полученные от одного донора. Тромбоцитарную массу, как и все компоненты крови, перединфузиейобязательнооблучаливдозе15Грсцельюинактивациииммунокомпетентныхклетокдонорскогопроисхождения.

С успехом использовали криоконсервированную аллогенную иаутологичную тромбоцитарную массы. Последнюю получалиу больных со II-III степенью тяжести КМС в первые дни после облучения.Всреднемтребовалосьот3до8трансфузийстандартного количества тромбоцитов (300×109 в объёме 200–250 мл плазмы) при лечении одного больного с II-III степенью ОЛБ.

Лейкоцитарную массу для профилактики и лечения агранулоцитарных инфекций не применяли.

Показанием для введения эритроцитарной массы являлся низкий уровень гемоглобина.

Абсолютнымпоказаниемдлятрансплантациикостногомозга и клеток эмбриональной печени является доза облучения свыше 6 Гр, т.к. при этой дозе прогнозируется необратимая или крайне длительная миелодепрессия. Относительное показание — III степень ОЛБ, если после разгара длительное время не наступает восстановительный период.

ВсебольныепослеТЧЭПпогиблиотпораженийкожиикишечника. Из больных, которым произведена ТАКМ, 7 — погибли от несовместимости с жизнью острых лучевых поражений кожи и кишечника, 4 — от смешанных вирусно-бактериальных инфекций.

57

Из 6 больных, облученных в дозе 4,4–10,2 Гр выжили 2 (дозы облучения5,6и8,7Гр).Обабольныхимелигаплоидентичныхдоноров — сестёр. У обоих полностью отторгся частично функциони- рующийтрансплантатк32–35днюивосстановилсясобственный миелопоэз, начиная с 28 дня.

В Приложении 1 представлены клинические наблюдения больных ОЛБ.

1Вопр. У пожарниковсы задания, принимавших участие в ликвидации пожара в помещении атомного реактора, с учетом жалоб на сильную го - ловную боль, понос, рвоту врач МЧС заподозрил острую лучевую болезнь. Выберите профиль отделения, где целесообразно продолжить обследование и лечение таких пострадавших.

А. Ожоговое В. Гематологическое

С. Терапевтическое

D. Гастроэнтерологическое Е. Неврологическое

2. Вбольницудоставленпострадавшийстакимиклиническими признаками,которыепоявилисьчерез10минутпослевоздействия внешнего равномерного излучения: интенсивная головная боль, спутанное сознание, температура тела 390С,гиперемиякожныхпокровов и видимых слизистых, адинамия, тошнота, неукротимая рвота,понос.ОпределитестепеньтяжестиОЛБвданномслучае.

А. Крайне тяжелая степень тяжести В. Тяжелая степень тяжести С. Средняя степени тяжести

D. Очень легкая степень тяжести Е. Легкая степень тяжести

3. В результате аварии на ядерном объекте один из сотрудников подвергся воздействию неопределенной дозы ионизирующей радиации. Он сразу потерял сознание. Смерть наступила через 6 минут. Какая форма ОЛБ развилась у пострадавшего?

А. Костномозговая В. Кишечная С. Токсемическая

D. Церебральная

Е. «Смерть под лучом»

58

4. Больной П., проживающий в населенном пункте в зоне которого размещается атомный объект, обратился к терапевту с жалобами на: слабость, головную боль, тошноту и рвоту на про - тяжении 2 дней. С учетом данных о радиационной ситуации не исключено развитие лучевого поражения. Какое исследование будет наиболее информативным в данном случае?

А. Трепанобиопсия В. Определение СОЭ

С. Общий анализ крови D. Стернальная пункция Е. Гастроскопия

5. Из-за нарушения техники безопасности при работе с источникамиионизирующегоизлучениятехникК.37лет,подвергался общему гамма-облучению в течение часа в дозе около 5 Гр. Наиболее вероятно у больного разовьется?

А. Костномозговая форма острой лучевой болезни В. Лейкимоидная реакция С. Острый костномозговой синдром

D. Кишечная форма острой лучевой болезни

Е. Острая лучевая болезнь легкой степени, без гематологических сдвигов

6. У пострадавшего на 7 сутки после равномерного внешнего облучения развился агранулоцитоз, тромбоцитопения (40х109/л), СОЭ — 70 мм/ч. Какова ориентировочная доза облучения пострадавшего?

А. 8–10 Гр В. 4–6 Гр С. 10–20 Гр D. 20–80 Гр Е. 2–4 Гр

7. В результате аварии на ядерном объекте, 5 сотрудников подверглись воздействию внешнего облучения. Через 10 минут после действия ионизирующего излучения у пострадавших появились следующие клинические признаки: неукротимая рвота, понос, головная боль, температура тела 390С, выраженная гиперемия кожных покровов и видимых слизистых, сознание спутанное, адинамия. Какой дозе радиации подверглись пострадавшие?

А. 6–10 Гр

59