Учебное пособие по радиационной медицине
.pdfХроническаялучеваяболезньболезнь(ХЛБ) — нозологическая форма, развивающаяся при длительном (1–5 лет) облучении малыми дозами (0,1–0,5 Гр/сут), суммарно превышающими 0,7–1,0 Гр.
ХЛБ может развиваться при равномерном и неравномерном, внешнем и внутреннем облучении.
Все ткани в организме можно условно разделить на 2 группы:
• содержащиебольшоеколичествокамбиальныхэлементов (кожа, кровь, кишечник);
• ткани, лишенные камбиальных элементов (нервная, сер- дечно-сосудистая, эндокринная).
Первые имеют большой резерв незрелых клеток, т.к. физиологически обновляют свой состав. При действии ионизирующего излучения в небольших дозах в этих тканях отмечаются ранние поражения камбиальных клеток и снижение интенсивности митотического деления.
Ткани, лишенные камбиальных клеток, регенерируют очень ограничено и отвечают на хроническое лучевое воздействие сложным комплексом функциональных нарушений, которые маскируют медленное нарастание дистрофических и дегенеративных изменений в их структуре.
ХЛБ имеет ряд особенностей:
• поражение всех органов и систем.
• длительность и волнообразность течения.
• сочетание синдромов повреждения критических органов с восстановительными и приспособительными реакциями организма.
ХЛБ внесена в список профессиональных заболеваний. Так, на предприятии «Маяк» — военном комплексе по производству плутония — в результате воздействия неблагоприятных условий труда в первые 5–10 лет развилась ХЛБ у 5,8 и 22,8% рабочих двух его предприятий, суммарные дозы общего облучения составили 2,6 и 3,4 Зв соответственно. Результаты обследования рабочих этих предприятий свидетельствуют о том, что для развития хронического эффекта доза облучения на критические органы должна быть не менее 0,5–1 Зв и получена за короткий промежуток времени (3–5 лет). При этом мощность дозы чаще всего превышала 25 бэр/год.
Установлена достоверная связь с воздействием ионизирующего излучения развития онкопатологии и гемобластозов. В то же времянеустановленасвязьвоздействияионизирующегоизлученияи
61
развития ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, |
||||||||
мозговогоинсульта,язвеннойболезни(вотличииотЧАЭС). |
||||||||
Жители Южного Урала, проживающие рядом с предприятием |
||||||||
«Маяк», подвергались воздействию ионизирующего излучения |
||||||||
за счет внешнего γ-фона и употребления питьевой воды из реки |
||||||||
Теча, загрязненной радионуклидами (цезий, стронций). |
||||||||
С 1952 г. по 1970 г. у них выявлено 1159 случаев ХЛБ, которая |
||||||||
проявилась нарушением гемопоэза, неврологической симптома- |
||||||||
тикойПериоды(астеническийхроническойсиндромлучевой), нарушениемболезни: |
сосудистой регуля- |
|||||||
ции, снижением иммунных функций организма. |
|
|
||||||
|
период формирования заболевания |
в течение хронической |
||||||
лучевой• |
болезни выделяют: |
|
|
|
|
|
|
|
• |
время формируется ХЛБ; |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
длится 1-3 года и характеризуется |
|||||
|
развитием защитных и (или) адаптационно-компенсатор- |
|||||||
|
период восстановления: |
|
: длится 1-3 года, за это |
|||||
• |
ныхериодмеханизмовотдаленныхпротиводействияпоследствий исходоввозникшим: |
или разви- |
||||||
вающимся нарушениям. выздоровление |
|
стабилизация, |
||||||
|
полное выздоровление, |
|
|
с дефектом, про- |
||||
|
грессирование. |
|
|
|
|
|
|
Хроническая лучевая болезнь, обусловленная общим
Нарядувнешнимс темоблучением, что поражаются все органы и системы, особо следует выделить кроветворную, сердечно-сосудистую, нервную и пищеварительную.
Первоначально неустойчивая картина крови постепенно сменяется лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается снижение АД, расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, изменения на ЭКГ.
Нарушения со стороны нервной системы проявляются в виде нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, позднее формируется астенический синдром.
Со стороны желудочно-кишечного тракта выявляются нестойкие нарушения ферментативной активности и секретор- но-моторной функции.
По мере увеличения дозы нарушения становятся стойкими.
В клинике ХЛБ выделяют 4 стадии.
62
Этастадиявозникаетпридозахоблучения0,7–1,5Зв.По- сколькуI стадияглавным. критическим органом и первым в оценке клиническогосостояниябольногопривоздействииионизирующейрадиации являетсякостныймозг,количественныепоказателиформулыкрови являются одними из диагностически значимых. Показатели периферической крови: уровень эритроцитов 3,5–4,0×1012/л, лейкоцитов
3,5–4,0×109/л,тромбоцитов120–150×109/л,лимфоцитов1,0–1,2×109/л.
Характеризуется обратимыми функциональными нарушениями. Надо отметить, что при многообразии жалоб, данные объективного обследованияобычнобываютскуднымиималоспецифичными.
Больные предъявляют жалобы на головную боль в виде мигрени, головокружение, тошноту, нарушение сна, повышенную утомляемость, раздражительность, ухудшение памяти.
При объективном обследовании выявляются следующие нарушения:
• со стороны нервной системы— эмоциональная лабильность, стойкий красный дермографизм, тремор пальцев вытянутых рук, общий гипергидроз, повышение сухожильных и периостальныхрефлексов,неустойчивостьвпозеРомберга;
• со стороны сердечно-сосудистой системы— приглушенность тонов,функциональныешумы,гипотония,тахикардия,наЭКГ миокардиодистрофия,повышениепроницаемостисосудов;
• со стороны пищеварительной системы — диспептические нарушения,дискинезиякишечникаижелчныхпутей,хронический гастрит со сниженной секрецией и моторикой;
• в крови — умеренная нестойкая лейкопения и качественные изменения лейкоцитов (пикноз, гиперсигментоз, токсическаязернистость).
Развиваетсяприсуммарнойдозеоблучения1,5–2,5Зв. ХарактеризуетсяII ад я. постепеннымпереходомизмененийизфункциональных в органические, а также меньшей обратимостью.
Больные предъявляют жалобы на постоянные головные боли, тошноту, рвоту, бессонницу с тревожными сновидениями, слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, диспептические расстройства (запоры сменяются поносами, метеоризм), ноющие боли за грудиной по типу стенокардии, кровоточивость десен, носовые кровотечения.
При объективном осмотре:
• состоронынервнойсистемыразвиваетсядиэнцефальный синдром с приступами пароксизмальной тахикардии; нарушение терморегуляции;
63
• со стороны сердечно-сосудистой системы — гипотония, тахикардия, аритмия, приглушенность тонов, миокардиодистрофия;
• со стороны пищеварительной системы — снижение кислотности и активности ферментов;
• в крови — стойкая лейкопения, тромбоцитопения, гиперхромная, макроцитарная анемия с ретикулопенией (эритроциты 2,5–3,5×1012/л, лейкоциты 2,5–3,5х109/л,
тромбоциты 80–120×109/л, лимфоциты 0,8–1,0×109/л).
Могут быть инфекционные осложнения.
Вместе с тем, прекращение контакта с ионизирующим излучением и упорное лечение приводят к значительному улучшению состояния здоровья.
Развиваетсяприсуммарнойдозеоблучения2,5–4,5Зв. ХарактеризуетсяIII стадия. глубокими органическими поражениями различныхоргановисистемибольшойраспространенностьюпроцесса. В этой стадии клиника четко выражена и имеет тенденцию к
прогрессированию.
Больные жалуются на резкую слабость, постоянные головные боли; головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, потерей сознания; упорную бессонницу.
При объективном осмотре со стороны нервной системы выявляютсяпризнакиэнцефалопатии(поражениеЦНС)идемиелинизации (поражение периферической нервной системы).
Нарушаются все виды обмена веществ, сердечный ритм, расширяются границы сердца, развиваются глубокие дистрофические нарушения в сердечной мышце.
В общем анализе крови: выраженная стойкая лейкопения, резкая тромбоцитопения,выраженнаягиперхромнаяанемия,вкостноммозге — гипоплазия (уровень эритроцитов 1,5–2,5×1012/л, лейкоцитов
1–2,5×109/л,тромбоцитов30–80×109/л,лимфоцитов0,3–0,8×109/л).
Развивается при суммарной дозой облучения более 4,5–5 Зв. При данной степени уменьшение всех форменных элементовIV с адияносит. резко выраженный характер, определяя глубокое угнетение кроветворения и выражается в снижении эритроцитов ниже 0,5–1×1012/л, лейкоцитов ниже 1,0×109/л, тромбоцитов ниже 30×109/л, лимфоцитов менее 0,1×109/л.
ПомногимпризнакамнапоминаеттерминальныйпериодОЛБ. Особенностями этой стадии являются:
• неуклонное нарастание всех симптомов заболевания;
• аплазия костного мозга;
• сепсис.
64
Характеризуетсяроническаялучеваясочетаниемболезньглубокихпринеравномерномместных измененийоблучениисо слабовыраженными и поздно проявляющимися признаками общей реакции организма.
Особенности внутреннего облучения:
• увеличение времени облучения;
• увеличение дозы вследствие контактного облучения;
• исключение поглощения α-частиц роговым слоем кожи, что переводит α-излучатели из полностью безопасных при внешнем облучении в разряд наиболее опасных;
• неравномерное распределение радиоактивных веществ усиливает локальное облучение;
• невозможно использовать защиту от ионизирующего излучения временем, расстоянием и экранированием.
Инкорпорация радиоактивных веществ происходит ингаляционным или пероральным путем. В зависимости от этого клиника поражений может быть различна.
Например, радон, попадающий в организм через верхние дыхательные пути, приводит к развитию ринита, фарингита, трахеита, бронхита, пневмосклероза.
При поступлении радионуклидов через желудочно-кишеч- ный тракт, например стронция, отмечаются ноющие боли в костях; цезия — в мышцах, фосфора — действие на нервные стволы, свинца — развитие остеонекроза.
Установлено,чтокритическиморганомприингаляционномпути поступлениирадиоактивногойодаявляетсящитовиднаяжелеза.
Это связано с тем, что она является исключительно эффективным фильтром, извлекающим из крови атомы йода даже при ничтожных его концентрациях для выработки жизненно важных гормонов.
В норме с воздухом, водой и пищей человек потребляет 0,2 мг йода в сутки. При вдыхании йода он почти полностью концентрируется в щитовидной железе, масса которой 20 г. Высокая тропность йода к щитовидной железе, объясняет тот факт, что в последней его содержание в 200 раз выше, чем в других тканях. Большие дозы на щитовидную железу, связанные с употреблениеммолока,зараженногорадиоактивнымйодом.Индивидуальные дозы на щитовидную железу находились в диапазоне от нескольких десятков мГр до нескольких десятков Гр.
Воздействие радиоактивного йода может привести к развитию гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита и новообразова-
65
ний. Патология может проявиться как непосредственно после |
|||||||
облучения, так и через несколько лет после него вследствиемед- |
|||||||
ленной пролиферации клеток щитовидной железы. |
|
||||||
Особое значение радиационное поражение щитовидной желе- |
|||||||
зы имеет в детском возрасте, так как относительный удельный |
|||||||
вес и активность щитовидной железы у детей значительно боль- |
|||||||
ше, чем у взрослых. Кроме того, дети больше употребляют моло- |
|||||||
ка, содержащего |
131 |
I. |
131 |
I в небольших дозах функция щитовид- |
|||
При инкорпорации |
|
||||||
ной железы может сохраняться, а при воздействии больших доз |
|||||||
наблюдается нарушение способности к делению и гибели кле- |
|||||||
ток, что проявляется снижением функции щитовидной железы. |
|||||||
Профилактика радиационного поражения щитовидной же- |
|||||||
лезы заключается в общегигиенических методах, которые пре- |
|||||||
пятствуют ингаляционному и пероральному поступлению ра- |
|||||||
диоактивного йода в организм: марлевые повязки, респираторы, |
|||||||
герметизация помещений и сокращение времени пребывания |
|||||||
вне их. Для защиты щитовидной железы от радиоактивного |
|||||||
йодасуществуетйоднаяпрофилактика,цельюкоторойявляется |
|||||||
насыщение щитовидной железы стабильным йодом, блокиров- |
|||||||
ка ее и предотвращение накопления |
131 |
I. Йодид калия назнача- |
|||||
ется взрослым в дозе 0,25 г/сут. после еды на протяжении 8–10 |
|||||||
дней, после прекращения выбросов РВ в атмосферу. Детям, в воз- |
|||||||
расте до 2 лет этот препарат назначается в дозе 0,04 г/сут., а по - |
|||||||
сле 2 лет — 0,125 г/сут. Беременные женщины должны получать |
|||||||
по 0,125 г калия йодида в сутки. Чем раньше начинается йодная |
|||||||
профилактика, тем она более эффективна (Таблица 9)Таблица. |
9 |
||||||
Эффективность йодной профилактики |
|
||||||
За 6 часов до ингаляции |
|
|
100 |
|
|||
Время приема препарата |
|
% защиты |
|
||||
В период ингаляции |
|
|
|
90 |
|
||
Через 2 часа после ингаляции |
|
10 |
|
||||
Через 6 часов после ингаляции |
|
2 |
|
— наиболее частое проявление ау - тоиммунного тиреоидита и рака щитовидной железы. Клиника гипотиреозаРад ационныйзависитг потиреозот степени тиреоидной недостаточности.
66
Изменяется внешний вид больного. Появляются одутлова- |
||
тостьлица,отёкинижнихвек,цианоз,желтоватыйоттеноккожи |
||
вследствие гиперкаротинемии. |
|
|
Развивается слизистый отёк подкожной клетчатки на лице, |
||
плечах, голенях. Особенность отёка: отсутствие ямки после на- |
||
давливания, кожа не собирается в складки, температура тела |
||
снижается. |
анемия; |
|
В анализе крови: железодефицитная гипохромная |
||
снижении концентрации гормонов щитовидной железы. |
|
|
Отмечаются изменения в центральной и периферической |
||
нервной системе: |
|
|
• |
нарушение чувствительности; |
|
• |
рефлекторные нарушения; |
|
• нервно-психическиерасстройстваввидераннегоцеребраль- |
||
|
ного атеросклероза, хронической недостаточности мозгово- |
|
|
гокровообращения,дисциркуляторнойэнцефалопатии. |
|
Состоронысердечно-сосудистойсистемывыявляютсябради- |
||
кардия, приглушенность тонов сердца, снижение вольтажа зуб- |
||
цов на ЭКГ и пульсового давления. |
|
|
Диагностическиекритериигипотиреоза: |
|
|
• снижение основного обмена; |
|
|
• |
гиперхолистеринемия; |
|
• |
гипотироксинемия, гипотрийодтиронинемия; |
|
• повышение количества тиреотропного гормона гипофиза;
• снижение поглощения щитовидной железой радиоактивного йода ниже 10%.
Наиболее выражен гипотиреоз у детей и проявляется задержкой ростаиразвития,кретинизм—врожденнаяформагипотиреоза.
Аутоиммунный тиреоидит и опухоли щитовидной железы могут протекать без внешних проявлений. Общим для них являет - ся увеличение щитовидной железы, на которое больной обращает внимание, когда появляется чувство сдавливания в области шеи, кашель, одышка, иногда лёгкая болезненность при пальпации. Выявить заболевание на ранней стадии можно при регулярном (1–2 раза в год) диспансерном осмотре эндокринолога.
Инструментальные и лабораторные методы исследования ограниченывприменении,еслионитребуютвведенияизотопов, так как это может усилить степень поражения щитовидной железы из-за дополнительной лучевой нагрузки. Поэтому при подозрении на тиреоидит проводят лабораторные (анализ крови на наличие антител к ткани щитовидной железы) и инструмен-
67
тальные (УЗИ) исследования. Наиболее вероятным исходом тиреоидита является гипотиреоз, который развивается из-за замещения нормальных клеток щитовидной железы рубцовыми, функционально неактивными. Кроме гипотиреоза отмечается повышение количества энцефалопатий, связанных с метаболическими, сосудистыми, гормональными нарушениями.
Для лечения аутоиммунного тиреоидита используют L-тироксин, Кеналог-40, иммуномодуляторы, поливитамины с содержанием йода 150 мг ежедневно, противовоспалительная терапия.
Рак щитовидной железы выявляется при ультразвуковом радиологическом (сканировании) и пункционном исследовании. У женщин он развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
В до аварийный период заболеваемость раком в Украине на 100000детейколебаласьвпределах0,04–0,06.Впервыепятьлет после аварии этот показатель увеличился в 2.2 раза, в последующем — в 7,8 раза, а в 1996 г.— в 10,8 раза и составил 0,54 на 100 тыс. Наиболее были подвержены этому заболеванию дети в возрасте до 4 лет на момент аварии.
Своевременное хирургическое лечение позволяет дать благоприятный прогноз и обеспечить полное восстановление функции щитовидной железы.
ДиагностикаХЛБ на ранней стадии представляет определен- |
|
ные трудности из-за неспецифичности клинических проявле- |
|
ний. Диагноз устанавливается на основании контакта пациен- |
|
та с ионизирующей радиацией с учетом уровня и вида радиации, |
|
времени воздействии и степени защиты, наличия клинических |
|
симптомов поражения различных органов и систем. Большое |
|
значение в диагностике хронической лучевой болезни придает- |
|
ся изучению гематологических показателей. |
|
Для диагностики хронической лучевой болезни также прово- |
|
дятся дополнительные исследования: |
|
• пункционная биопсия костного мозга с целью выявления |
|
|
гипоплазии кроветворной ткани; |
• анализ периферической крови в динамике позволяет выя- |
|
|
вить тенденцию к панцитопении; |
• функциональная проба с нуклеинатом натрия (стимуля- |
|
|
тор лейкопоэза) — в норме должен быть умеренный лей- |
68 |
коцитоз со сдвигом влево. |
хро ической лучевой болезни
ПервымЛ чениеусловиемхр ническойдля проведениялучевой болездальнейшейи терапии является прекращение контакта пациента с ионизирующим излучением. При необходимости проводят курс выделительной терапии, удаляя радиоактивные вещества из организма с помощью комплексообразователей, к которым относятся Na Ca ЭДТА (ди- натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты2 — Ком- плексон-III, Трилон Б, Хелатон III), Na Ca ДТПУ (натрий-калие- ваяаденозинтрифосфатаза).Этипрепараты3 вводятсяввиде10% растворов по 20 мл внутривенно медленно на 5% растворе глюкозы дважды в день в течение 4–5 дней. После пятидневного перерыва курс лечения повторяется. Выведение радиоактивных веществ,вчастностирадиоизотоповтяжелыхиредкоземельных металлов, из организма дает результаты лишь в ранние сроки развития заболевания.
Лечение должно быть комплексным в зависимости от степени выраженности патологического процесса. При ранних проявлениях болезни назначают щадящий режим, общеукрепляющие мероприятия (лечебная гимнастика, полноценное питание, водные процедуры, пребывание на свежем воздухе — но без инсоляции), седативные препараты.
Диета в лечении больных с лучевым заболеванием имеет большое значение и при проникновении в организм некоторых видов радиоактивных веществ способствует их выведению. Например, при задержке стронция рекомендуют принимать продукты, содержащие преимущественно магниевые соли по сравнению с кальциевыми: яблоки, чернослив, какао. Употребление в пищу белого хлеба и крупы, наоборот, ограничивают. После 3 недель такой диеты переходят к обычной пище. В целом диета должна быть богата белками (не менее 140 г в сутки), кисломолочными продуктами (с целью нормализации кишечной флоры). Из жиров предпочтительны растительные, содержащие некоторые необходимые ненасыщенные жирные кислоты.
В связи с характерными нарушениями кроветворения показана гемостимулирующая терапия. К препаратам, повышающим регенераторные возможности костного мозга, относятся витамины группы В. Эти витамины принимают активное участие в синтезе нуклеопротеидов, гемоглобина и задействованы в выработке специфической зернистости нейтрофилов. Назначают витамин В — по 1 мл 5% раствора подкожно ежедневно, витамин В2 — по 51 мг 3 раза в день внутрь, витамин В6— по 50 мг внутри-
69
мышечноиливнутривенноежедневно,витаминВ — по 100 внутримышечно через день, фолиевую кислоту — по1230 мг 3 раза в день внутрь, пантотеновую фолиевую кислоту — по 30 мг 3 раза в день внутрь. Витаминотерапия проводится 2–3 раза курсами с промежутками в 10–15 дней.
В качестве лейкостимуляторов применяют Пентоксил по 0,2 дваждывденьвнутрь,4-метилурацилпо0,5дваждывденьвнутрь, ЛейкогениБатилолпо0,2внутрьстойжекратностью,атакже5% растворнуклеиновокислогонатрия2млвнутримышечно.
При выраженной анемии применяют гемотрансфузию. Наличие у пациента гипокоагуляции, приведшей к развитию геморрагического синдрома предполагает плазмотрансфузию. В случае нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза переливают тромбоконцентрат.
Экспертиза трудоспособности при хронической лучевой |
|||
При условии полного выздоровления возможно возвращение |
|||
болезни |
|
|
|
на прежнюю работу. При выздоровлении с дефектом (снижение |
|||
работоспособности, гипоплазия кроветворения, астенизация и |
|||
др.) после 4-х месячного лечения больного направляют на МСЭК |
|||
для установления степени утраты трудоспособности в данной |
|||
профессииПрофилактика. |
хронической лучевой болезни |
||
Большоезначениепредаётсяпроведениюпредварительныхи |
|||
периодических (1 раз в 12 месяцев) медицинских осмотров. |
|||
Противопоказания для работы в контакте с ионизирующим |
|||
излучением: |
|
|
|
• содержание гемоглобина менее 130 г/9л у мужчин и 120 г/л |
|||
|
у женщин; |
9лейкоцитов меньше 4,5×10 /л; тромбоцитов ме- |
|
|
нее 180×10 |
/л; |
|
• новообразования, склонные к злокачественному переро- |
|||
• |
ждению и рецидивированию; |
||
доброкачественные опухоли, препятствующие ношению |
|||
|
спецодежды и туалету кожных покровов; |
||
• облитерирующийэндартериит,болезньРейно,ангиоспаз- |
|||
• |
мы периферических сосудов; |
||
хронические гнойные заболевания придаточных пазух |
|||
70 |
носа, хронические средние отиты с частыми обострениями; |