Учебное пособие по радиационной медицине
.pdfПри поступлении через год прекращения контакта с излучением отмечает некоторое улучшение состояния: уменьшились общая слабость, утомляемость, но остаются головные боли, отсутствиеаппетита. По-прежнему нарушен сон, снижена память. По данным клинического иэлектрокардиографическогоисследованияподтверждаетсяранеевыставленныйдиагнозумеренновыраженноймиокардиодистрофии.Кислотность желудочного сока остается на низких цифрах. Отмечалась неустойчивость показателей крови с тенденцией к снижению количества клеток как белой, так и (несколько меньше) красной крови, альбумино- во-глобулиновыйкоэффициентснизилсядо1,02(N=1,5–2,3).
Проводилась общеукрепляющая и симптоматическая терапия. Самочувствие больной несколько улучшилось.
В третий раз больная была госпитализирована спустя 6 лет после прекращения контакта с ионизирующей радиацией. За этот период самочувствие ее также существенно не изменилось. При поступлениижаловаласьнаупорныеголовныеболи,головокружения, боли в области сердца, чаще колющего, иногда сжимающего характера, повышенную утомляемость, раздражительность, слабость.
При объективном обследовании существенных динамических сдвигов не выявлялось. Сохранялась лабильность сосудистых показателей с некоторой наклонностью к умеренной гипертензии. На ЭКГ по-прежнему отмечались признаки изменения миокарда дистрофического характера, что было подтверждено также при баллистокардиографии и при пробе с нагрузкой.
Изменения в нервной системе носили функциональный характер, типичный для умеренно выраженного астенического синдрома.
Отмечается неустойчивость показателей периферической крови (особенно белой) с тенденцией к снижению числа лейкоцитов до
3,7–4,1 Г/л (N=4–9). Палочко-ядерные — 3–8% (N=1–6), сегменто-я- дерные 49–65% (N=47–72).
Пунктат костного мозга беден клетками — 45 (N=50–250), лей- коэритробластическоесоотношение2,6:1(N=3,5–4,0:1),т.е.несколь- коизмененозасчетпреимущественногоснижениясодержанияклеток белого ряда. В белом ряду уменьшено количество зрелых форм и увеличено количество ретикулярных, моноцитов и плазмоцитов. Индекс созревания нейтрофилов 0,9 (N=0,6–0,8); индекс созревания эритробластов 0,8 (N=0,8–0,9).
Как и в предыдущие годы, больной проводилось общеукрепляющее лечение. При выписке было отмечено улучшение самочувствия.
Клиническийдиагнозвданномнаблюдениибылсформулирован с учетом периода стабилизации с явлениями умеренно выраженного астенического синдрома, миокардиодистрофии, нерезкой лейкопении и нейтропении.
141
1Вопр. Соответствуютсы лианамнестическиеданныедиагнозухроническая лучевая болезнь?
2. Какой степени тяжести хронической лучевой болезни соответствуют изменения гематологических показателей?
3. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют первичные гематологические показатели?
4. Какова динамика изменений неврологического статуса?
5. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют состояние при первичном обращении в стационар?
6. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют состояние через 1 год после прекращения облучения?
7. Какому периоду хронической лучевой болезни соответствуют состояние через 6 лет после прекращения облучения?
8. Можно ли связать данное заболевание с профессиональным облучением организма?
9. Назовите методы специфического и неспецифического лечения хронической лучевой болезни?
10. Поражение каких органов и систем будет иметь необратимый или обратимый характер?
142
Приложение 3. Примеры клинических наблюдений — местные лучевые поражения
БольнойКлиническоеА., 52наблюделет, установление № 1диагноз: Са молочной железы N M . после хирургического лечения назначен курс лучевой те-
Трапии2 0 0— суммарная доза 44 Гр, разовая доза — 2 Гр.
По достижении дозы 32 Гр на коже со стороны спины при использовании поля облучения над- и подключичной области справа размером 10х8 см появились гиперпигментация и сухой эпидермит. Проведено лечение с положительным эффектом гелем «Тизоль». При осмотре через 8 месяцев после лучевой терапии рентгенологически выявили постлучевой фиброз в области верхнейдолиправоголегкогоIIстепениисклерозкостнойткани третьего ребра.
1Вопросы. Учитывая высокую дозу облучения, может ли у больной развиться ОЛБ?
2. Если развитие ОЛБ возможно, то какая степень тяжести и чем это обусловлено?
БольнойКлиническоеШ., 49наблюдениелет, контролер№-наладчик2 . Грубо нарушил правила работы с радиоактивными источниками: в течение 60–70 минут проводил ручные манипуляции с ампулой, содержащей источник 60Со. Вручную поместил в ампулу выпавшие из нее в процессе работы три гранулы 60Со. Общая доза неравномерного гамма-облучения ориентировочно составила у поверхности тела на уровне груди около 150 р, на область рук — не менее 10000 р.
Первичная местная реакция появилась через 30 минут и заключалась в наличии зуда, жжения и чувства онемения в области ладоней обеих рук. Через 60–70 минут появилась гиперемия на левой, а через 110–130 минут — на правой кисти. К 10–12-му часу гиперемия приобрела синюшный оттенок, появились отек, боли, чувство напряжения в пораженных участках. Латентный период отсутствовал. Явления отека неуклонно прогрессировали. Им сопутствовали мучительные боли, лишавшие больного сна. Пузыри сформировались на 7–10-й день, они были напряжены и заполнены желтоватой вязкой жидкостью. Проявлений об - щейлучевойреакциинавсемпротяжениинаблюденияотмечено
143
не было. Картина костного мозга грудины в течение первых 2 месяцев практически не изменялась. В периферической крови был отмечен умеренный лейкоцитоз (9–16×109/л) и ускорение СОЭ до 30 мм в час. При отторжении покрышек пузырей на коже рук обнаружились эрозированные поверхности, развился глубокий некроз с участками изъязвления. Язвы имели грязное серова- то-черное дно, умеренно кровоточили при перевязках, были резко болезненны. К концу 2-го месяца начали формироваться контрактуры пальцев рук и кисти. Отсутствие заживления некротических участков, тяжелый болевой синдром, нарастающая атрофия мышц предплечий, общее похудание и изменения личности боль- ногоявилисьповодомдляпредпринятойна117-йденьампутации левой руки на уровне средней трети предплечья. Общее состояние больного после операции заметно улучшилось.
В связи с отказом больного лишь в конце 6-го месяца болезни была произведена некрэктомия с экзартикуляцией пястно-фа- ланговых суставов II-IV и сохранением I и V пальцев.
После операции болевой синдром полностью не исчез, но уменьшился по интенсивности.
Клинический диагноз на конечный срок наблюдения: последствия крайне тяжелого острого профессионального поражения рук гамма-излучением, завершившегося ампутацией на уровне средней трети левого предплечья и пястных суставов пра- войкистиссохранениемIиVпальцев;выраженныеязвенно-дис- трофические изменения двух этих пальцев, контрактура кисти; изъязвление ампутационного рубца справа; тяжелый болевой синдром.Психопатическоеразвитиеличности.
1Вопросы. Какой степени тяжести лучевого ожога соответствуют выявленные изменения.
2. К какому виду (ранних или поздних) лучевых поражений кожи относятся данные ожоги.
3. Чем объясняется отсутствие общей реакции на облучение.
4. Возможна ли связь данного заболевания с воздействием облучения для получения социальных материальных компенсаций.
5. Чем объясняется длительно некупируемый болевой синдром в данном случае.
6. Чемобусловленапсихопатизацияличностипострадавшего.
144
9–
9–
9–
9–
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1 – В, 2 – Е, 3 – А, 4 – В, 5 – А, 6 – В, 7 – Е, 8 – А,
Глава2:Биологическиеэффектыионизирующегоизлучения ЭталоныА, 10 – В. ответов:
ГлаваВ, 10 –3:С.Острая лучевая1 – В, 2болезнь– А, 3 – Е, 4 – С, 5 – А, 6 – А, 7 – А, 8 – А,
Эталоныответов:
ГлаваА, 10 –3:А.Хроническая1 – Елучевая, 2 – С, 3 –болезньА, 4 – С, 5 – В, 6 – Е, 7 – D, 8 – В,
Эталоныответов:
ГлаваD, 10 –3:А.Местные лучевые1 – С, 2 – Впоражения, 3 – А, 4 – Е, 5 – А, 6 – А, 7 – А, 8 – D,
Эталоныответов:
Эталоныответов.
Ситуаци1. Доза облучениянныезадачи1-2 Гр, степень тяжести – легкая. 2. Доза облучения 2-4 Гр, степень тяжести – средняя. 3. Доза облучения 4-6 Гр, степень тяжести – тяжелая.
4. Доза облучения более 6 Гр, степень тяжести – крайне тяжелая.
5. Доза облучения 1-2 Гр, степень тяжести – легкая. 6. Доза облучения 2-4 Гр, степень тяжести – средняя. 7. Доза облучения 4-6 Гр, степень тяжести – тяжелая.
8. Доза облучения более 6 Гр, степень тяжести – крайне тяжелая.
9. Доза облучения 1-2 Гр, степень тяжести – легкая.
10. Хроническая лучевая болезнь II степени, обусловленная внешним общим облучением.
145
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бебешко В.Г. Биологические маркеры ионизирующих излучений / В.Г. Бебешко, Д.А. Базыка, К.Н. Логановский // Український медичний часопис. – 2004. - № 1 (39). – С. 85-104.
2. Белый Д.А. Лечение острой лучевой болезни / Д.А. Белый // Терапия. – 2009. – № 4 (36). – С. 46-49.
3. Бурак И.И. Радиационная медицина: пособие. В 2 ч. Ч. 1 / О.А. Черкасова, С.В. Григорьева, Н.И. Миклис. – Витебск: ВГМУ. – 2018. – 206 с.
4. Бушманов А.Ю. Местные лучевые поражения кожи человека: возможности биологической индикации дозы (аналитическийобзор)/А.Ю.Бушманов,Н.М.Надеждина,В.Ю.Нугис,И.А. Галстян // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2005. – Т. 50, № 1. – С. 37-47.
5. Возианов А.Ф. Уропатологические аспекты хронического действия малых доз радиации после аварии на ЧАЭС / А.Ф. Возианов, А.М. Романенко // Монография. – Тернополь: Укрмедкнига, 2003. – 148 с.
6. ГуськоваА.К.30летаварииНАчернобыльскойАЭС:опытликвидации медицинских последствий / В.И. Краснюк, И.А. Галстян, Н.М. Надежина // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2016. – Т. 61, № 3. – С. 30-35
7. Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС/А.К.Гуськова,А.Е.Баранов,А.В.Барабанова[идр.]//Тер. Архив. – 1989. – № 1. – С. 95-105.
8. Жаворонкова Л.А. Нарушения высших психических функций и когнитивных слуховых вызванных потенциалов у ликвидаторов Чернобыльской аварии / Л.А. Жаворонкова, А.П. Белостоцкий, Н.Б. Холодова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - Т. 112, № 5. - С. 62-69.
146
9.Кащеев В.В. Медицинское диагностическое облучение: проблема радиационной безопасности. Обзор / В.В. Кащеев, Е.А. Пряхин // Радиация и риск. – 2018. – Т. 27, № 4. – С. 49-64.
10.Краснюк В.И. Общие принципы антидототерапии при инкорпорации радионуклидов / В.И. Краснюк, А.А. Устюгова // Медицина труда и промышленная экология. – 2017. - № 4. – С. 51-56.
11.ЛихтаревИ.А.Радиологическаяобстановкаидозыоблучения населения Украины после аварии на ЧАЭС / И.А. Лихтарев, Л.Н. Ковчан // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции. – К.: «МЕДЭКОП» МНИЦ БИО-Э- КОС, 1999. – С. 5-65.
12.Международное Агентство по Атомной Энергии. Радиационная Защита и Безопасность Источников Излучения: МеждународныеОсновныеНормыБезопасности.Общиетребования безопасности. Серия норм МАГАТЭ по безопасности, № GSR Part 3. – Вена: МАГАТЭ, 2015. – 518 с.
13.Онищенко Г.Г. Анализ радиационно-гигиенических и медицинских последствий Чернобыльской аварии / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. – 2013. - № 4. – С. 12-19.
14.Онищенко Г.Г. Современные принципы обеспечения радиационной безопасности при использовании источников ионизирующего излучения в медицине. Часть 1. Тенденции развития, структура лучевой диагностики и дозы медицинского облучения / Г.Г. Онищенко, А.Ю. Попова, И.К. Романович, А.В. Водоватов, Н.С. Башкетова, О.А. Историк, Л.А. Чипига, И.Г. Шацкий, Л.В. Репин, А.М. Библин // Радиационная гигиена. – 2019. – Т.12, №1. – С. 6-24: https://doi.org/10.21514/199842 6X-2019-12-1-6-24
15.Онищенко, Г.Г. Основные направления обеспечения радиационной безопасности населения Российской Федерации на современном этапе / Г.Г. Онищенко, И.К. Романович // Радиационная гигиена. – 2014. – Т. 7, №4. – С. 5-22.
16.Орадовская И.В. Эпидемиологический анализ мониторинга иммунного статуса у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС для раннего выявления групп риска и диагностики онкологических заболеваний / И.В. Орадовская, Л.Г. Пащенкова., В.В. Феоктистов [и др.] // Радиационная биология. Радиоэкология. - 2011. - Т. 51, № 1. - С. 101-116.
147
17.Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99/2010. СП 2.6.1.2612-10. (в ред. изменений № 1, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 16.09.2013 № 43).
18.Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности ОСПОРБ-99/2010. СП 2.6.1.2612-10.
19.ОстрыеэффектыоблученияприавариинаЧАЭС:непосредственныеисходызаболеванияирезультатылечения:книга/Гуськова А.К.[идр.].–подред.А.Е.Романенко.-Київ,1988.-С.143-155.
20.Радиационная медицина: учеб. пособие / В.Н. Бортновский [и др.]; под ред. В.Н. Бортновского. – Гомель: ГомГМУ, 2016. – 213 с.
21.Санитарные правила «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ 99/2010)» — СП 2.6.1.2612–10 (в редакции Изменений № 1, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 16.09.2013 № 43).
22.ТимченкоО.И.Врожденныепорокиразвитиянатерриториях, загрязненных радионуклидами вследствие аварии на ЧАЭС / О.И. Тимченко, О.В. Линчак, О.В. Процюк [и др.] // Радиационная биология. Радиоэкология. - 2014. - Т. 54, № 5. - С. 507521.
23.Bernier M.O. et. al. Cohort Profile: the EPI-CT study: A European pooled epidemiological study to quantify the risk of radiation-in- duced cancer from pediatric CT. International Journal of Epidemiology, 2018, pp. 1–10: doi: 10.1093/ije/ dyy231
24.Comparison Long-term Outcome of Definitive Radiotherapy plus Different Chemotherapy Schedules in Patients with Advanced NasopharyngealCarcinoma/Y.C.Liu,W.Y.Wang,C.W.Twu,R.S.Jiang, K.L. Liang, P.J. Lin, J.W. Lin, J.C. Lin // Sci Rep. – 2018. – № 8 (1). – P. 1598-1615.
25.Frush D.P. Radiation, Risks, and … a Rational Approach in Diagnostic Imaging: What the Radiology Team Should Know. Journal of radiology nursing, 2017, V. 36, pp.10-14.
26.Gluzman D.F. Overview on association of different types of leu-ke - miaswithradiationexposure/D.F.Gluzman,L.M.Sklyarenko,M.P. Zavelevich [et al.] // Exp. Oncol. - 2015. - Vol. 37, № 2. - Р. 89-93.
27.Graft-Versus-Host Disease Amelioration by Human Bone Marrow Mesenchymal Stromal/Stem Cell-Derived Extracellular Vesicles Is Associated with Peripheral Preservation of Naive T Cell Popula-
148
tions / S. Fujii, Y. Miura, A. Fujishiro [et al.] // Stem Cells. – 2018. – № 36 (3). – Р. 434-445.
28. IAEA. Classification of Radioactive Waste: Safety Guide. STI/
PUB/1419. — Vienna: International Atomic Energy Agency, 2009.
29. International Atomic Energy Agency. Radiation Protection and Safety in Medical Uses of Ionizing Radiation. Specific Safety Guide №SSG-46. – Vienna: IAEA, 2018, 340 p.
30. Kastraie N. et. al. Optimizing Communication With Parents on Benefits and Radiation Risks in Pediatric Imaging. J Am Coll Radiol., 2018, V. 15, pp. 809-817.
31. Leventhal J. Radiation Dermatitis: Recognition, Prevention, and Management / J. Leventhal, M.R. Young // Oncology (Williston Park). – 2017. – № 31 (12). Р. 885-894.
32. Mesenchymal stem and progenitor cells of rats’ bone marrow under chronic action of ionizing radiation / I.Z. Russu, N.K. Rodiono- va,D.I.Bilko,N.M.Bilko//ProblRadiacMedRadiobiol.–2017.–№ 22. – Р. 224-230.
33. MeulepasJ.M.,RonckersC.M.,SmetsA.M.J.B.et.al.RadiationExpo-
sure From Pediatric CT Scans and Subsequent Cancer Risk in the
Netherlands. J Natl Cancer Inst., 2019, V.111, №3.
34. MilliatF.Therolesofmastcellsinradiation-induceddamagearestillan
enigma/F.Milliat,A.François//MedSci.–2018.–№34(2).Р.145-154.
35. Prevention and treatment of radiation-induced acute dermatitis in head and neck cancer patients: a systematic review / N.A. Iacovelli, M. Galaverni, A. Cavallo [et al.] // Future Oncol. – 2018. – № 14
(3). – Р. 291-305.
36. Radiation-Induced Long Noncoding RNAs in a Mouse Model after Whole-Body Irradiation / M.J. Aryankalayil, S. Chopra, J. Levin [et al.] // Radiat Res. – 2018. – № 189 (3). – P. 251-263.
37. Risk of developing chronic myeloid neoplasms in well-differenti- ated thyroid cancer patients treated with radioactive iodine / R.J. Molenaar, C. Pleyer, T. Radivoyevitch [et al.] // Leukemia. – 2018. – № 32 (4). – Р. 952-959.
38. Rusin A.Chronicfatigueandimmunedeficiencysyndrome(CFIDS), cellular metabolism, and ionizing radiation: a review of contemporary scientific literature and suggested directions for future research / A. Rusin, C. Seymour, C. Mothersill // Int J Radiat Biol. – 2018. – № 94 (3). – Р. 212-22
149
Александр Филипович |
|
|
|
||
РАДИАЦИОННАЯМЕДИЦИНА |
|||||
Анзор Георгиевич |
|
Денисенко |
|||
Татьяна Петровна |
|
|
|
|
и др. |
|
|
Джоджуа |
|||
|
Ермаченко |
|
|||
Учебное пособие |
|
|
|||
ГООВПОДОННМУИМ.М.ГОРЬКОГО |
|||||
283003,г.Донецк,пр.Ильича,16 |
|||||
Подписановпечать |
|
|
|
Формат60×84/16 |
|
Бумагаофсетная. |
|
|
|||
Печатьофсетная. |
|
|
|||
ГарнитураCambria |
|
|
|||
Усл.печ.л. |
|
Уч.-изд.л. |
|||
Заказ№ |
Тираж300экз. |
||||
Отпечатановтипографии |
|
||||
150