- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
V Тройничный нерв
Боль, болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва и парестезии (онемение, ползание мурашек на лице). Чувствительность кожи лица. Движение нижней челюсти. Напряжение и трофика жевательных мышц.
VII - Лицевой нерв
Мимика и равномерность лобных и носогубных складок. Равномерность глазничных щелей в покое. Асимметрия при наморщивании бровей, зажмуривании глаз, свисте, надувании щёк. Лагофтальм. Сухость глаза, гиперакузия (звукобоязнь).
VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий; пульсирующий равномерный), острота слуха (шёпотная речь с расстояния 5 метров). Нистагм. Головокружение (системное).
IX- Языкоглоточный, X- Блуждающий нервы
Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произнесении звука «а» (асимметрия, отклонение язычка в сторону). Глотание (дисфагия). Голос (звучность, осиплость, гнусавый оттенок, афония). Глоточный рефлекс.
XI - Добавочный нерв
Поднимание надплечий и поворот головы, подъём рук выше горизонтали, сближение лопаток. Напряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
XII- Подъязычный нерв
Положение языка при высовывании. Объём движений языка. Атрофия мышц языка, фибриллярные подёргивания. Артикуляция/дизартикуляция, анартрия.
Двигательная система
Осмотр, ощупывание и измерение мышц: атрофии, псевдогипертрофии мышц, фибрилярных и фасцикулярных подёргиваний. Объём активных движений по суставам (полное, ограничение, отсутствие). Мышечная сила по 5 бальной системе во всех группам мышц плеча, предплечья, бедра, голени, стопы. Пассивные движения (объём, наличие контрактур и анкилозов). Мышечный тонус (спастическая, пластическая), гипотония, атония,
Рефлексы
Сухожильные: с двуглавой, трёхглавой мышц, коленные и ахиловы. Кожные: брюшные (верхний, средний, нижний), подошвенный. Рефлексы симметричны, асимметричны, снижены, отсутствуют, повышены.
Патологические рефлексы: пирамидные (Бабинского), защитные.
Координаторная сфера
Пробы Ромберга, пальценосовая, пяточно-коленная (мимопопадание, неуверенность).
Чувствительная сфера
Парестезии, боль (характер, локализация, интенсивность). Поверхностная чувствительность: болевая, тактильная, температурная. Болевые точки выходов нервов, паравертебральные (по ходу межрёберных нервов, по ходу нервов (седалищного нерва, бедренного нерва). Болезненность нервных стволов. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков.
Вегетативная нервная система
Кожа (изменение окраски: побледнение, покраснение, эритема). Отёки (их локализация). Потоотделение. Сальность кожи. Трофические расстройства кожи (истончение, сухость, их локализация). Дерматографизм, акроцианоз, оволосение (гипертрихоз, алопеция). Ногти (потускнение, ломкость, утолщение, деформация). Болезненность солнечного сплетения. Симпатикалгии. Ортокиностатические пробы.
Тазовые функции
Задержка или недержание мочи и кала. Императивные позывы на мочеиспускание.
Высшие корковые функции
Исследование речи: выявление моторной, сенсорной и амнестичеческой афазии. Исследование письма, чтение, счёта. Исследование праксиса: выявление идеаторной и конструктивной апраксии. Исследование гностических функций. Узнавание собственного тела и определение частей тела.
Общая оценка психической сферы
Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими (недоступен, контактен, легко или с трудом общается с окружающими, врачом). Отношение к своему заболеванию (критическая оценка). Эмоциональная сфера: настроение, наличие раздражительности, утомляемости, рассеяности, истощаемости. Сон. Бред. Галлюцинации. Иллюзии. Ипохондрические состояния. Навязчивые явления. Память. Внимание. Интеллект. Интересы. Поведение.