Система органов пищеварения
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ЖАЛОБЫ
Боль в животе (dolor): сроки возникновения, локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приёмом пищи (ранняя, поздняя, голодная боль), связь с режимом питания, характер боли (постоянная, схваткообразная, острая, тупая, ноющая), купирование боли (самостоятельно или после приёма пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты).
Диспепсия (dyspepsia): неприятные ощущения в эпигастральной области, давление дискомфорт в подложечной области, раннее насыщение, чувство переполнения, вздутие в эпигастральной области; связь диспепсии с другими симптомами, детальная характеристика, степень выраженности; отношение к приёму пищи, ее качеству и количеству; чем купируется диспепсия.
Дисфагия (dysphagia): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, боль при глотании (одинофагия), связь с актом глотания, приёмом пищи, типом пищи, течение дисфагии, сопутствующие симптомы (боль, дискомфорт за грудиной, похудание).
Изжога (pyrosis):степень выраженности, условия возникновения (связь с приёмом пищи, положением тела, с временем суток и пр.), чем купируется.
Отрыжка (eructatio – отрыжка воздухом, regurgitatio – отрыжка пищей): степень выраженности, условия возникновения (связь с приёмом пищи, её качеством и количеством, с временем суток), чем купируется.
Тошнота (nausea): продолжительность, связь с болью, с приёмом пищи, рвотой, степень выраженности, чем купируется.
Рвота (vomitis): периодичность, отношение к боли и тошноте, объём, цвет, запах рвотных масс, наличие и характер остатков пищи съеденной накануне, сразу и т.д., патологические примеси (кровь, гной, слизь).
Аппетит (appetitus): сохранён, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращён, отвращение к пище (жирной, мясной).
Метеоризм (inflationes): степень выраженности, условия возникновения (связь с приёмом пищи, определёнными продуктами питания), чем купируется.
Стул (feces): частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твёрдый, «овечий»), форма кала в соответствии с Бристольской шкалой (Рисунок 2), цвет кала (коричневый, жёлто-коричневый, желтый, серо-белый, дёгтеобразный и др.), тенезмы.
Кровотечение (haemorrhagia), обильное (сильное) кровотечение (abundantia sanguinis ex vulneribus), признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения — рвота кровью (haematemesis), «кофейной гущей», чёрный дёгтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале (haematochezia).
Рисунок 2. Бристольская шкала форм кала, 1997
https://medportal.ru/zapor/bristolskaya-shkala-kala.html (дд/мм/гггг обращения 27.09.2021г)
ОСМОТР
Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).
Состояние зубов. Кариозные зубы. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах и т.д.)
Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы.
Окружность живота на уровне пупка.
ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — défense musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, послеоперационных грыж, перитонеальные симптомы (симптом Щёткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.
Методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцову-Н.Д. Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение «шума плеска», а также методом аускультативной перкуссии), привратника и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Перистальтические шумы кишечника (есть, нет усиления). Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ЖАЛОБЫ
Боль в правом подреберье (dolor): характер боли (приступообразная или постоянная, острая, тупая, ноющая, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация боли, условия возникновения (зависимость от приёма пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и др.), чем купируется боль.
Тошнота (nausea): условия возникновения, связь с приёмом пищи, чем купируется.
Рвота (vomitis): отношение к боли и тошноте, объём, цвет, запах рвотных масс, характер остатков пищи, патологические примеси (кровь, гной, слизь).
Отрыжка (eructatio): - условия возникновения, связь с приёмом пищи, чем купируется.
Желтуха (morbus regius, arcuatus): сроки возникновения, длительность, связь с болью в правом подреберье, диспепсическими явлениями и др. Изменения цвета мочи, кала. Наличие кожного зуда, его характеристика.
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру).
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии
по передней срединной линии
по левой реберной дуге
Поколачивание по правой рёберной дуге: наличие симптома Ортнера.
Поколачивание по правому подреберью - наличие симптома Лепене.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень. Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.
Характеристика края печени (мягкий или плотный, болезненный или безболезненный, гладкий, зернистый или бугристый).
Характеристика поверхности печени (при её увеличении) : поверхность гладкая, зернистая, бугристая, плотная, каменистая.
Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям:
по правой срединно-ключичной линии (в см)
по передней срединной линии (в см)
по левой рёберной дуге (в см)
Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера, Мюсси- Георгиевского (френикус-симптом).
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.
СЕЛЕЗЁНКА
ЖАЛОБЫ
Боль (dolor) в левом подреберье: характер боли (постоянная или приступообразная, острая или тупая, ноющая), интенсивность боли, её длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т. д.) чем купируется боль, сопутствующие симптомы.
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.
ПЕРКУССИЯ
Определение продольного и поперечного размера селезёнки в см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Доступность селезёнки для пальпации в положении лёжа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезёнки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный, ровный или бугристый). Характеристика поверхности селезёнки (при её значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ЖАЛОБЫ
Боль (dolor): локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающая боль), характер боли (острая, тупая, постоянная, приступообразная), условия возникновения (связь с приёмом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д.), купирование симптомов.
Тошнота (nausea): условия возникновения, связь с приёмом пищи, купирование.
Рвота (vomitis): отношение к боли и тошноте, объём, цвет, запах рвотных масс, характер остатков пищи, патологические примеси (кровь, гной, слизь).
Гиперсаливация (hypersalivation).
Диарея (diarrhea) Для панкреатита характерно выделение большого количества зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи.
Метеоризм (inflationes): условия возникновения, купирование.
Снижение массы тела: на сколько килограмм, за какой период времени, возможные причины (диаррея, рвота, отсутствие аппетита, чрезмерные ограничения в питании и др.)
Отрыжка (eructatio): - условия возникновения, связь с приёмом пищи, купирование.
Стул(feces): частота и консистенция кала, диарея, запор.
ОСМОТР
Симптом Грея Тернера (Grey-Turner) - ограниченный цианоз или сетчатый цианоз кожи вокруг пупка при проникновении крови при кровотечении из забрюшинного пространства в околопупочную область.
Симптом Куллена (Cullen) отёк и экхимозы вокруг пупка при панкреонекрозе, ретро перитонеальном или внутрибрюшном кровоизлиянии.
Симптом С.А. Тужилина - мелкие аневризмы кожных сосудов
на животе, спине или грудной клетке.
ПАЛЬПАЦИЯ
Наличие болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, в т.ч. в точках Мейо-Робсона, Де-Жардена, Губергрица, увеличение и уплотнение поджелудочной железы, наличие объёмного образования в проекции поджелудочной железы.
Симптом Керте — локальное мышечное напряжение над пупком в области левой и правой прямых мышц соответственно проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.
Симптом Кача — резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 4-7 см выше пупка.
Формы ведения истории болезни «экстренного» и «планового» хирургического пациента представляются при прохождении циклов по хирургии на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии.
Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента см. Приложение 13
Форма ведения истории болезни «планового» хирургического пациента см. Приложение 14