- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
Таблица 35. Формулировка диагноза ревматологического заболевания на примере ревматоидного артрита
В диагнозе учитывается код заболевания по МКБ (согласно классификации ревматоидного артрита), иммунологическая характеристика, распространённость артрита, стадия заболевания, выраженность рентгенологических изменений, активность воспалительного процесса, наличие внесуставных (системных) проявлений, функциональная недостаточность, осложнения.
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Под термином «серопозитивный» подразумевается наличие РФ, под термином «серонегативный» - отсутствие РФ. Дополнительно указывается серопозитивность/негативность по АЦЦП
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Выделяют моноартрит, олигоартрит и полиартрит (соответственно, поражение одного, от двух до шести и более шести суставов)
|
|||||||||||||||||
4 . Клиническая стадия (время, прошедшее от начала заболевания): |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
5 . Инструментальная характеристика: |
|||||||||||||||||
6. Активность болезни: |
|||||||||||||||||
Для объективизации активности воспаления является применяют так называемые комплексные индексы активности.
Эти индексы основаны на следующих клинико-лабораторных показателях:
Индексы высчитываются по формулам и могут быть вычислены с помощью онлайн калькуляторов. Наиболее распространённым является использование индекса DAS28. Формула для вычисления DAS28: DAS28 = 0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ Полученное значение индекса позволяет оценить активность заболевания, а также выраженность ответа на лечение. На примере индекса DAS28:
Оценка ответа на терапию по индексу DAS28
|
|||||||||||||||||
7. Внесуставные (системные) проявления: |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
8. Функциональный класс (ФК) |
|||||||||||||||||
ФК определяется тем, насколько нарушена способность к самообслуживанию, профессиональной и непрофессиональной повседневной деятельности. Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом, ведение домашнего хозяйства. Профессиональная деятельность: работа, учеба. I ФК– полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II ФК – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность; ограничена: непрофессиональная деятельность III ФК – сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV ФК– ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
|
|||||||||||||||||
9. Осложнения: |
|||||||||||||||||
|
Примеры формулировок диагноза
Пример 85 (клинического диагноза)
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), полиартрит, развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II (FA20.0).
Пример 86 (клинического диагноза)
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), олигоартрит, ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I (FA20.1).
Пример 87 (клинического диагноза)
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), полиартрит, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек (FA20.0).
Пример 88 (клинического диагноза)
Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), моноартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I (FA20.1).
Таблица 36. Формулировка диагноза подагры
-
Компоненты диагноза
Варианты при подагра
Стадия заболевания
Острый подагрический артрит
Межприступная подагра, рецидивирующий артрит
Хроническая тофусная подагра. Хронический артрит
Характеристика суставного синдрома
Моноартрит, полиартрит с указанием пораженных суставов
Рентгенологическая стадия поражения суставов
Степень функциональной недостаточности
Тофусы
При наличии с указанием локализации
Внесуставные проявления
Нефролитиаз
Хронический интерстициальный нефрит. ХБП С3а (СКФ CKD-EPI 47 мл/мин/1,73м2)
Функциональный класс
I ФК– полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II ФК – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность; ограничена: непрофессиональная деятельность
III ФК – сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV ФК– ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
Пример формулировки диагноза
Пример 89 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия (FA25.2Y).
Осложнения: ФК II ст. Хронический интерстициальный нефрит с нарушением функции почек, ХБП 5Д ст (СКФ CKD-EPI 4,56 мл/мин/1,73м2). Программный гемодиализ, сеанс гемодиализа от 05.09.2021 (GB55).