1. Особенности формулировки диагнозов в нефрологии

При патологии почек любой этиологии в диагнозе необходимо указывать в рубрике «осложнения» или «сопутствующие заболевания» наличие ХБП. В качестве основного заболевания должна быть указана причина ее развития - нозологический диагноз (патология почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет). При ХБП в диагнозе обязательно указывать стадию по СКФ (таблица 14, 15), индекс альбуминурии/протеинурии (таблица 16) и при наличии вид заместительной почечной терапии (ЗПТ): диализ (Д) или трансплантация почки (Т). В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики, или когда диагноз почечного заболевания не удается установить, несмотря на тщательно проведенное обследование. В этом случае крайне редко ХБП может быть основным заболеванием.

Таблица 14. Стадии хронической болезни почек (ХБП, КDIGO, 2012)

Стадия	Описание	СКФ, мл/мин/1,73м2	Риск сердечно-сосудистых осложнений
1	Маркеры повреждения почек с нормальной или сниженной СКФ	≥90	Небольшой
2	Повреждение почек с начальным снижением СКФ	60-89	Умеренный
3	Умеренное снижение СКФ	30-59
3а		45-59	Высокий
3б		30-44	Очень высокий
4	Выраженное снижение СКФ	15-29	Очень высокий
5	Терминальная хроническая почечная недостаточность (ХПН)	<15 или начало заместительной почечной терапии (ЗПТ: гемодиализа или перитонеального диализа)	Очень высокий

ХБП – хроническая болезнь почек, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ХПН – хроническая почечная недостаточность, ЗПТ – заместительная почечная терапия.

Таблица 15. Маркеры повреждения почек, наличие которых необходимо учитывать при диагностике ХБП (КDIGO, 2012)

1. Альбуминурия/протеинурия (экскреция альбумина с мочой (ЭАМ) ≥10мг/24ч или отношение альбумин/креатинин мочи ≥10мг/г (≥1 мг/ммоль)

2. Изменения мочевого осадка: эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия)

3. Канальцевая дисфункция: глюкозурия в отсутствии гипергликемии, фосфатурия и др.

4. Гистологические изменения при биопсии почки (специфичные признаки заболевания почек, нефросклероз)

5. Структурные изменения при визуализирующих методах исследования (аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменения размеров почек, истончение коркового слоя, уменьшение корково-медуллярного соотношения, увеличение эхогенности паренхимы)

6. Трансплантация почки в анамнезе.

Для диагностики ХБП маркер повреждения почек должен быть выявлен минимум 2 раза с интервалом в 3 месяца или более. Гистологические изменения в почках или необратимые структурные изменения при визуализирующих методах исследования могут быть выявлены однократно.

Таблица 16. Уровни альбуминурии (КDIGO, 2012)*

А0 - оптимальная альбуминурия: <10 мг/сут, или мг/г креатинина;

А1 – повышенная альбуминурия, ранее называвшаяся высокая нормальная, альбуминурия: 10-29 мг/сут, или мг/г креатинина;

А2 – высокая альбуминурия, ранее называвшаяся микроальбуминурией: 30-299 мг/сут, или мг/г креатинина;

А3 – очень высокая альбуминурия, ранее называвшаяся макроальбуминурией/протеинурией: 300-1999 мг/сут, или мг/г креатинина;

А4 – нефротическая альбуминурия: ≥2000 мг/сут, или мг/г креатинина.

* Количественное определение ЭАМ (альбуминурии) необходимо производить в суточной моче или в первой утренней порции мочи с определением отношения альбумин/креатинин

Острое почечное повреждение (ОПП) – термин, принятый в 2004 году вместо термина острая почечная недостаточность (Таблица 17, 18).

Таблица 17. Критерии диагностики ОПП

№	Критерий
1	повышение креатинина на >26,5 мкмоль/л в течение 48 часов
2	повышение креатинина в 1,5 раза в течение 7 дней
3	снижение диуреза <0,5 мл/кг/ч за 6 часов

ОПП необходимо диагностировать при наличии хотя бы одного из критериев

Таблица 18. Степень тяжести ОПП

Степень	Креатинин сыворотки	Диурез, мл/кг/час
1	Повышение в 1,5-1,9 раз от исходного ИЛИ Увеличение на 0,3 мг/дл (26,5мкмоль/л)	<0,5 в течение >6 <12 часов
2	Повышение в 2,0-2,9 раз от исходного	<0,5 в течение >12 <24 часов
3	Повышение в 3,0 раза от исходного ИЛИ Увеличение на 4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) ИЛИ Начало ЗПТ ИЛИ У больных моложе 18 лет снижение СКФ <35 мл/мин/1,73м2	<0,3 в течение 24 часов ИЛИ Анурия в течение 12 часов

ОПП – острое почечное повреждение, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ЗПТ – заместительная почечная терапия.

Примеры формулировок диагнозов

Пример 45 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7% (5A11).

Осложнения основного заболевания: Диабетическая микро-, макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия, нефропатия. ХБП 3а (СКФ CRD-EPI 49 мл/мин/1,73м2), А3

Пример 46 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III ст, 3 степени, очень высокий риск (BA00.Z).

Осложнения основного заболевания: ХБП 3а (СКФ CRD-EPI 52 мл/мин/1,73м2), А1

Пример 47 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Фокально-сегментарный гломерулосклероз (GB4Y). Осложнения основного заболевания: Нефротический синдром. ХБП 4 (СКФ CRD-EPI 22 мл/мин/1,73м2), А4

Пример 48 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Мембранопролиферативный гломерулонефрит (GB4Y).

Осложнения основного заболевания: Нефротический синдром. ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).

Пример 49 (клинического диагноза)

Основное заболевание: IgA-нефропатия (GB4Y). Нефритический синдром (GB40). Постоянный гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010.

Осложнения основного заболевания: ХБП 1Т, А3.

Пример 50 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит (подострый, левосторонний, протезированного аортального клапана, нозокомиальный, активный). Операция … по поводу … (дд/мм/гггг). (BB40)

Осложнения: Тромбоэмболический синдром: ишемический инсульт в бассейне правой передней мозговой артерии (дд/мм/гггг), инфаркты обеих почек и селезенки. ОПП 3 ст. Отек головного мозга с дислокационным синдромом. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия: ИВЛ – … суток, операция трахеостомии (дд/мм/гггг), катетеризация левой подключичной артерии (дд/мм/гггг), непрямой массаж сердца.