- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
Таблица 37. Классификация хронической артериальной недостаточности (ХАН, R. Fontaine, 1964, в модификации А.В.Покровского, 1979).
I стадия |
не лимитирующая и не постоянная перемежающая хромота. Характерны повышение чувствительности к холоду, судороги и парестезии, уменьшение волосяного покрова на конечности и замедленный рост ногтей, ослабление пульсации на стопах |
II стадия: - IIA стадия - IIБ стадия |
лимитирующая перемежающая хромота: дистанция без боли обычным шагом >200 м, дистанция без боли < 200 м |
III стадия: |
боль в состоянии покоя. Боль появляется вначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли, развивается гипостатический отёк, характерна бледность и цианотичность стопы |
IV стадия: |
Гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. |
Таблица 38. Классификация хронических заболеваний вен СЕАР 2020
CEAP – аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации: С – клинические проявления, Е – этиология заболевания, А – анатомическая локализация заболевания, Р – патофизиология заболевания.
Цифрой обозначается соответствующий анатомический сегмент. Всего их 18: 1 – телеангиоэктазии и ретикулярные вены; 2 – большая подкожная вена на бедре (БПВ); 3 – БПВ на голени; 4 малая подкожная вена (МПВ); 5 – изменения вне бассейна БПВ и МПВ; 6 – Нижняя полая вена; 7 – общая подвздошная вена; 8 - внутренняя подвздошная вена; 9 – наружная подвздошная вена; 10 – Тазовые вены; 11 – общая бедренная вена; 12 – глубокая вена бедра; 13 – поверхностная бедренная вена; 14 – подколенная вена; 15 – большеберцовые и малоберцовые вены; 16 – мышечные вены (суральные синусы и др); 17 – перфорантные вены бедра; 18 – перфорантные вены голени.
Клинические проявления
С0-Нет видимых и пальпируемых признаков заболевания вен
С1-Телеангиоэктазии или ретикулярные вены
С2-Варикозные вены
С2r-Рецидив варикозных вен
С3-Отёк
С4-Изменения кожи и подкожных тканей в следствие ХЗВ
С4а-Пигментации или экзема
С4b-Липодерматосклероз или белая атрофия
С4с-Флебэктатическая корона
С5-Зажившая трофическая язва
С6-Открытая трофическая язва
С6r-Рецидив открытой трофической язвы
Субъективные симптомы ХЗВ
А-Нет субъективных симптомов ХЗВ
S- Нет субъективных симптомов ХЗВ
Этиология
Ер- Первичное заболевание
Еs- Вторичное заболевание
Еsi- Вторичное интравенозное
Ese-Вторичное экстравазальное
Ес- Врождённое
Еn- Не идентифицировано венозных причин
Анатомия поражения
Аs- Подкожные вены
Ad- Глубокие вены
Ap- Перфорантные вены
An- Нет изменений венозной системы
Патофизиология
Pr- Рефлюкс
Po- Обструкция
Pr,o- Рефлюкс и обструкция
Pn- Не обнаружено венозной патологии
Уровень диагностических действий
LI- Клиническое обследование ±ультразвуковая доплерография
LII- Клиническое обследование + УЗАС± плетизмография
LIII- Клиническое обследование + УЗАС + флебография, или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или МРТ.
Примеры формулировок диагноза
Пример 90 (клинического диагноза)
CEAP: C2,S, Ep, As, p, Pr, 2,18 обозначает: Варикозное расширение вен с симптомами, первичное заболевание. Рефлюкс по большой подкожной вене на бедре и перфорантной вене голени (BD74.10).
Пример 91 (клинического диагноза)
CEAP: C 3,S, Es, Ad, Po, 11,13,14,15 может означать: Посттромботическая болезнь вен нижней конечности с отеком. Обструкция глубоких вен бедренно-подколенного сегмента и большеберцовых вен голени (BD73.20).