- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
XVI. Дневники
Дневник отражает результаты ежедневного осмотра пациента лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех субъективных и объективных проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.
Сначала в дневнике дается оценка состояния пациента, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов боли, удушья, сердцебиений, перебоев в работе сердца и др.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (температура тела, АД, число сердечных сокращений, пульс, сатурация, число дыхательных движений, объем выпитой и выделенной жидкости) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния пациента), врачебные назначения — в лист назначений.
В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.
XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
За время курации на специальном листе основных показателей состояния пациента («температурном» листе, рис. 1) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, сатурацию, массу тела пациента и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне. В настоящее время в дополнение к листу основных показателей состояние пациента ведётся таблица, отражающая основные показатели состояния пациента в системе ЕМИАС.
В листе назначений перечисляются все лечебные назначения, в частности, этиологические, патогенетические и симптоматические средства лечения.
Рисунок 1. Лист наблюдения пациента
XVIII. Этапный эпикриз
Оформляется каждые 10 дней пребывания пациента в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния пациента или при выявлении новых симптомов и результатов обследования, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе. В нём приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого пациент находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения пациента. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований пациента с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, ультразвуковых, рентгенологических, МРТ, КТ и прочих параметров, выявленных у пациента за прошедший период с их интерпретацией. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе терапии.
На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и её эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования пациента.
В случае ухудшения состояния пациента приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования пациента, а также план дальнейшего лечения.
В течение 3 дней после поступления пациента в стационар, каждые 7 дней пребывания пациента в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния пациента или при выявлении новых симптомов и результатов обследования, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе пациент осматривается зав. отделением (профессором, доцентом или ассистентом – при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ), согласовывается дальнейшая лечебная тактика, план ведения и обследования с оформлением соответствующей медицинской документации.