- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
Формулировка диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) должна включать ее стадию (Таблица 32).
Таблица 32. Эндоскопическая классификация ГЭРБ (10-й Всемирный съезд гастроэнтерологов, Los Angeles, 1994)
-
Стадия A
Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Стадия B
Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Стадия C
Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
Стадия D
Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода
Примеры формулировок диагноза
Пример 65 (клинического диагноза)
Основное заболевание: ГЭРБ, неэрозивная (эндоскопически негативная) (DA22.0).
Пример 66 (клинического диагноза)
Осно6вное заболевание: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В (DA22.1).
Формулировка диагноза хронического гастрита включает следующие компоненты:
Обязательно указание этиологии гастрита, в случае если причину заболевания уточнить не удается, возможна формулировка неуточненный гастрит (дуоденит);
Указывается клиническая стадия заболевания (обострение, ремиссия).
Стадия и степень гастрита по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment), в том случае, если проводилась гистологическое исследование.
Пример 67 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Нelicobacter pylori, степень I, стадия 0 (по OLGA), в стадии обострения (DA42.1).
Пример 68 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Хронический гастрит, аутоиммунный, степень II, стадия III (по OLGA), в стадии обострения (DA42.0).
Осложнение: В12-дефицитная анемия, тяжелой степени.
Формулировка диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки включает следующие компоненты:
Наличие H.pylori:
ассоциированная с H.pylori
не ассоциированная с H.pylori
Локализация язвенного дефекта:
- кардиальный отдел желудка
- субкардиальный отдел желудка
- тело желудка
- антральный отдел желудка
- пилорический отдел желудка
- луковица ДПК
- постбульбарный отдел ДПК
- сочетанные язвы желудка и ДПК
3. По числу язвенных поражений:
- одиночные
- множественные
4. По размеру язвенного дефекта:
- малых размеров (до 0,5 см в диаметре)
- средних размеров (до 0,6-1,9 см в диаметре)
- больших размеров (2,0-3,0 см в диаметре)
- гигантские (свыше 3,0 см в диаметре)
5. Стадия течения заболевания:
- обострение
- рубцевание
- ремиссия
- рубцово-язвенная деформация
6. Наличие осложнений:
- кровотечение (Таблица 33)
- прободение
- пенетрация
- рубцовый или рубцово-язвенный стеноз привратника
7. Характер оперативных вмешательств, если они проводились.
Таблица 33. Клинико-лабораторные для определения тяжести кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях по Горбашко А.И. (1974)
Показатели |
Степень кровопотери |
||
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
|
АД, мм рт. ст. |
>100 |
90-100 |
<90 |
Частота пульса, уд/мин. |
<100 |
<120 |
120 |
Гемоглобин, г/л |
>100 |
80-100 |
<80 |
Венозный гематокрит, % |
>35 |
25-35 |
<25 |
Удельный вес крови, г/см3 |
1,053-1,050 |
1,050-1,044 |
<1,044 |
Примеры формулировок диагноза
Пример 69 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. pylori, с локализацией язвы в антральном отделе (0,7 см), в стадии обострения (DA60.1).
Пример 70 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, не ассоциированная с H. pylori, с локализацией в теле желудка (1,2 см), впервые выявленная (DA60.Z).
Пример 71 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, множественные язвы луковицы (до 0,5 см), в стадии обострения (DA63.1).
Пример 72 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии рубцевания (стадия «красного» рубца) (DA63.1).
Таблица 34. Классификация хронического панкреатита ("Клинические рекомендации. Хронический панкреатит. 2020. Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российская гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация "Ассоциация хирургов-гепатологов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО".
Одобрено научно-практическим Советом Министерства здравоохранения РФ.)
По этиологии |
Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Аутоиммунный Идиопатический |
По клиническим проявлениям |
Болевой Диспептический Сочетанный Латентный
|
По морфологическим признакам |
Интерстициально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Гиперпластический Кистозный
|
По характеру клинического течения |
Редко рецидивирующий Часто рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой
|
Осложнения |
Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого Портальная гипертензия (подпеченочная) Псевдоаневризма Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния и др. Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр. |
Примеры формулировок диагноза
Пример 73 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы (DC32.0).
Осложнение: Панкреатогенный сахарный диабет, лёгкое течение, субкомпенсация.
Пример 74 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Хронический идиопатический панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью (DC32.4).
Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный, мелкая псевдокиста головки поджелудочной железы, не требующая дренирования, трофологическая недостаточность II степени (снижение ИМТ, гипопротеинемия, В12-дефицитная анемия лёгкой степени).
Пример 75 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжёлая атака (DD71.3).
Пример 76 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжёлая атака (DD71.1).
Сопутствующее: Периферический артрит.
Пример 77 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность (DD71.0).
Осложнение: Токсическая дилатация толстой кишки.
Пример 78 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки, пенетрирующая форма, с инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины), среднетяжёлая атака, хроническое рецидивирующее течение (DD70.5).
Пример 79 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Болезнь Крона: терминальный илеит, стенозирующая форма (стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия (DD70.1).
Пример 80 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Болезнь Крона: колит с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжёлая атака. Перианальное поражение (задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки, осложнённый параректальным затёком). Гормональная зависимость (DD70.3).
Пример 81 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Болезнь Крона: илеит с еюнитом и дуоденитом, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая атака (DD70.1).
Осложнение: Инфильтрат брюшной полости, стриктура тощей кишки с нарушением кишечной проходимости.
Сопутсвующие: Резекция илеоцекального отдела от дд/мм/гг по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.
Пример 82 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В, без дельта агента, фаза иммунной реактивности, высокая гистологическая активность (METAVIR А3, F2) (1E51.0).
Пример 83 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Аутоиммунный гепатит I типа, высокой степени активности (DB96.0).
Пример 84 (клинического диагноза)
Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, стадия 1, генотип 1а, умеренная цитолитическая активность (1E51.1).