- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
1. Фенотипа ХОБЛ (если это возможно, таблица 18)
2. Степени тяжести нарушения бронхиальной проходимости (I-легкая, II-среднетяжелая, III-тяжелая, IV-крайне тяжелая, Таблица 19)
3. Выраженности клинических симптомов: выраженные (САТ ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), невыраженные (САТ <10, mMRC<2, CCQ<1); клинической группы пациентов (Таблица 20, 21, 22)
4. Частоты обострений: редкие (0-1), частые (≥2)
5. Обострение (лёгкой, средней или тяжелой степени) или ремиссия на момент обращения (критерии обострения в таблице)
6. Осложнений ХОБЛ:
Эмфизема легких.
Бронхоэктазии.
Дыхательная недостаточность.
Легочное сердце.
Таблица 18. Клинико-лабораторные признаки 2 основных фенотипов ХОБЛ
Признаки |
Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») |
Преимущественно бронхитический тип («синий отёчник») |
Возраст на момент диагностики ХОБЛ, годы |
≈60 |
≈50 |
Особенности внешнего вида |
Пониженное питание Розовый цвет лица Холодные конечности |
Повышенное питание Диффузный цианоз Тёплые конечности |
Преобладающий симптом |
Одышка |
Кашель |
Мокрота |
Скудная-чаще слизистая |
Обильная-чаще слизисто-гнойная |
Бронхиальная инфекция |
Нечасто |
Часто |
Лёгочное сердце |
Редко, лишь в терминальной стадии |
Часто |
Рентгенография органов грудной клетки |
Гиперинфляция, буллёзные изменения, «вертикальное сердце» |
Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца |
Гематокрит, % |
35-45 |
50-55 |
РаО2 |
65-75 |
45-60 |
РаСО2 |
35-40 |
50-60 |
Диффузионная способность |
Снижена |
Норма, небольшое снижение |
Примечание.
РаО2-парциальное давление кислорода в артериальной крови
РаСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови http://www.pulmonology.ru
Таблица 19. Классификация ХОБЛ по данным спирометрии
-
Стадия
ХОБЛ
Степень тяжести
ОФВ1/
ФЖЕЛ
ОФВ1, % от должного
I
Лёгкая
<0,7(70%)
ОФВ1≤80%
II
Средне-тяжёлая
<0,7(70%)
50%≤ОФВ1<80%
III
Тяжёлая
<0,7(70%)
30%≤ОФВ1<50%
IV
Крайне
Тяжёлая
<0,7(70%)
ОФВ1<30% или<50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
Таблица 20. Классификация ХОБЛ (GOLD, 2011)
Группа пациентов |
Характеристика |
Спирометрическая классификация по GOLD |
Число обострений за год |
Шкала одышки mMRC |
Оценка ХОБЛ по САТ |
A |
Низкий риск мало симптомов |
I-II |
≤1 |
0-1 |
<10 |
B |
Низкий риск много симптомов |
I-II |
≤1 |
≥2 |
≥10 |
C |
Высокий риск мало симптомов |
III-IV |
≥2 |
0-1 |
<10 |
D |
Высокий риск много симптомов |
III-IV |
≥2 |
≥2 |
≥10 |
Таблица 21. Оценка одышки по шкале Британского медицинского совета (MRC)
Степень |
Тяжесть |
Описание |
0 |
Нет |
Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке |
I |
Лёгкая |
Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму |
II |
Средняя |
Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе |
III |
Тяжёлая |
Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м или после нескольких минут ходьбы по ровной местности |
IV |
Очень тяжёлая |
У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь |
Таблица 22. Оценочный тест ХОБЛ (COPD Assessment Test - CAT)
В каждом пункте поставьте пациенту необходимо отметить квадратик, наиболее точно отражающий его самочувствие на данный момент.
Убедитесь в том, что Вы выбрали только 1 ответ на каждый вопрос
Я никогда не кашляю |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Я постоянно кашляю |
У меня в лёгких совсем нет мокроты (слизи) |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Мои лёгкие наполнены мокротой (слизью) |
У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке |
Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на 1 лестничный пролёт, у меня нет одышки |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на 1 лестничный пролёт, возникает сильная одышка |
Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена |
Несмотря на моё заболевание лёгких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Из-за моего заболевания лёгких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома |
Я сплю очень хорошо |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Из-за моего заболевания лёгких я сплю очень плохо |
У меня много энергии |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
У меня совсем нет энергии |
Примечание: влияние ХОБЛ на жизнь пациента: 0-10 баллов - незначительное; 11-20 баллов - умеренное; 21-30 баллов - сильное; 31-40 баллов - чрезвычайно сильное
Источник: www.pulmonology.ru
Таблица 23. Клинический опросник по ХОБЛ (CCQ)
Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает Ваше физическое и эмоциональное самочувствие за последние 7 дней (отметьте только 1 ответ на каждый вопрос).
Как часто за последние 7 дней Вы испытывали (в среднем): |
Совсем не испытывал (а) |
Редко |
Время от времени |
Иногда |
Часто |
Очень часто |
Почти постоянно |
одышку, находясь в состоянии покоя |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
одышку при физической нагрузке |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
беспокойство, что Вы можете простудиться или что у Вас станет хуже с дыханием |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
подавленное настроение из-за проблем с дыханием |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Как часто за последние 7 дней: |
|||||||
Вы кашляли |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
у Вас выделялась мокрота |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Насколько вы были ограничены в среднем в следующих видах деятельности из-за проблем с дыханием за последние 7 дней |
Совсем не ограничен (а) |
Совсем немного ограничен(а) |
Немного ограничен(а) |
Умеренно ограничен(а) |
Очень ограничен(а) |
Крайне ограничен(а) |
Совершенно ограничен(а) или не был (а) способен(а) это делать |
тяжёлые физические нагрузки (подъём по лестнице, спешка, занятия спортом) |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Умеренные физические нагрузки (ходьба, работа по дому, перенос вещей) |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
повседневные занятия дома (одевание, умывание) |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
общение с людьми (беседа, пребывание с детьми, посещение друзей / родственников |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Таблица 24. Классические признаки, характеризующие обострение ХОБЛ, предложенные N. Anthonisen, 1987 г.
1. появление или усиление одышки
2. увеличение объема отделяемой мокроты
3. усиление гнойности мокроты
Наличие всех трёх вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них – как II, одного – как III тип обострения заболевания.
Таблица 25 Классификация ДН по степени тяжести
|
Степень ДН |
||||
0 |
I |
II |
III |
||
По газометрическим показателям*
|
РаО2 |
>80 |
60-79 |
40-59 |
<40 |
SaO2 |
≥95 |
90-94 |
75-89 |
<75 |
|
|
рСО2 |
<45 |
45-50 |
55-70 |
≥70 |
По клиническим проявлениям** |
нет |
Одышка при привычных нагрузках Тахикардия Цианоза нет |
Одышка в покое Умеренный цианоз Нарушение сна |
Резкая одышка в покое Распространенный цианоз Гипотония Нарушения сознания |
*клинические рекомендации Российского Респираторного Общества,2021
** классификация Дембо, 1957г
Примеры формулировок диагноза
Пример 51 (клинического диагноза)
Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, средней тяжести (стадия II), группа А (GOLD), CAT ≤ 10, mMRC-1, обострение лёгкой степени (CA22).
Осложнение: Эмфизема лёгких. Дыхательная недостаточность I ст.
Пример 52 (клинического диагноза)
Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелой степени (стадия III), группа D (GOLD), CAT >10, mMRC>2, обострение по Антонисену I (CA22).
Осложнение: Дыхательная недостаточность II ст. Хроническое лёгочное сердце, декомпенсация. ХСН IIА, IIIФК.
Пример 53 (патологоанатомического диагноза)
Основное заболевание: ХОБЛ в стадии обострения в виде очаговой
бронхопневмония в III—IX сегментах обоих легких (этиология) (J44.0) (CA22).
Сочетанное заболевание: Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз (I25.8) задней стенки левого желудочка (размеры). Атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 50%)
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (I11.9) (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см), артериолосклеротический нефросклероз
Осложнения основного заболевания: Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность (I50.1). Вторичная лёгочная гипертензия. Атеросклероз лёгочных артерий. Лёгочное сердце (толщина миокарда правого желудочка сердца – 0,5 см, ЖИ –0,8). Мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезёнки. Инфаркт миокарда типа 2 в задней стенке левого желудочка и верхушке сердца. Общее венозное полнокровие. Отёк легких. Отёк головного мозга.