Билет 26

1. Рак МЖ- злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия протоков и долек железы.Пути метастазирования:1)Внутриорганно (по молочным ходам и межтканевым щелям)2)Лимфогенно (по лимфо узлам в регионарные лимфоузлы(подмышечные, парастернальные))3)Гематогенно (в любой орган)

Формы:--Узловые (шаровидная, звездчатая, смешанная)- пальпируемый узел имеет плотную консистенцию, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами, подвижный, ограниченно подвижный или фиксированный. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Может быть втянутость кожных пор, морщинистость над опухолью, симптом умбиликации, с-м лимонной корки(признак распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях), с-м Пайра(спаянность с большой грудной мышцей), с-м Пибрама(прорастание опухоли в сосок)

--Диффузные:А)Инфильтрирующие- чаще в период лактации и беременности, течение острое, боль чаще отсутсвует, быстро увеличивается в размере (узел), отек МЖ и кожи, ранее появление регионарных метастазов.Б)Маститоподобный(воспалительный)- чаще в период лактации и беременности, ↑t тела, увеличением и плотностью дольки или всей МЖ, отек, гиперемия кожи, быстро прогрессирует, рано метастазы.В)Рожистоподобный- уплотнение МЖ, ее инфильтрация, местное ↑t, гиперемия кожи в виде пятна с языкообразными краями. Узел не выявляется при пальпации, метастазирование лимфогенное.Г)Панцирный- плотная инфильтрация кожи над МЖ, раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожи и подкожку. МЖ уменьшается, ограниченно подвижна, поверхность не ровная, в виде панциря, иногда процесс двухсторонний.Д)Педжета- поверхностный рак соска и ареолы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли+ экземоподобные изменения кожи с участками изъявления. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков. Обнаружение корочек, чешуек, язвочек на соске, деформация соска. Метастазы поздно.Обнаружение клеток педжета (со светлой цитоплазмой) КлассификацияПо стадиям:0ст Iст- опухоль до 2х см, в толще МЖ (TisNoMo) IIa ст- 2-5см, переходит с ткани МЖ на клетчатку (симптом морщинистости) (Т2NoMo; ToN1Mo; T1N1Mo)IIб ст- 2-5см, поражение регионарных лифоузлов на стороне поражения (T2N1Mo; T3NoMo) IIIa ст- более 5см, прорастает и изъявляет кожу и проникает в мышцы, без метостазов (симптом лимонной корочки) (ToN2Mo; T1N2Mo; T2N2Mo; T3N1-2Mo)IIIб ст- 2-7 см с регионарными метастазами(T4N0-1-2Mo)IVст- любые варианты регионарных метастазов, плотно фиксирована опухоль+ отдаленные метастазы (любаяTлюбаяNM1)

Международная по TNM:--Первичная опухоль T (To; Tin situ; T1a,b,c; T2; T3; T4a,b)--Поражение лимфоузлов N (No; N1a,b; N2; N3)--Наличие отдаленных метастазов M (Mx,Mo;M1)Диагностика:--Маммография (определение тени ракового узла)--УЗИ МЖ+ пункционная биопсия (определение структуры опухоли, исследование -субстрата)--Термография (над опухолью t выше)Лечение:1)Местно- операция, лучевая терапия2)Общее- системная химио-, гормоно- и иммунотерапия с учетом стадии.3 способа:--хирургический (радикальная или полиативная) --комбинированный (хир+луч)--комплексный

Виды операций: 1)Радикальная резекция МЖ+лимфаденэктомия2)Радикальная мастэктомия По Холстеду( удаление МЖ единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами и подмышечными лимфатическими узлами; минус-косметический дефект)3) Радикальная мастэктомия По Пейти (удаление МЖ+малая грудная мышца+ регионарные лимфоузлы; два полуовальных окаймляющих молочную железу разреза)4) мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов. 5) мастэктомия по Урбану: техника операции такая же, как по Холстеду, но кроме этого удаляются парастернальные лимфатические узлы (применяется при наличии в них метастазов)6) модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену: одномоментное удаление молочной железы, подлежащей фасции, подлопаточной, подмышечной 1-2-го уровня и межмышечной клетчатки с лимфатическими узлами.7) ампутация молочной железы: удаление молочной железы без удаления подмышечной клетчатки.8)лампэктомия – при 1-2 стадии рака, удаление вместе с опухолью 2см здоровой ткани9)квадрантэктомия-удаление ¼ МЖ вместе с подвышечными лимфоузлами Профилактика: Раннее выявление и лечение, наблюдение у маммолога, прохождение диспансеризации, самообследование.

2. Осложнения острого аппендицита 1.Аппендик.инфильтрат- образ. конгломерата спаянных м/у собой орган. и тк, располаг-ся вокруг воспал.отростка, это местный перитонит- отграничивающие его от свободной брюш. полости.(на 3-4 сутки от начала приступа ост.аппен.). клин - вначале инфильтрат тестоватой консистенции,без четких границ,в дальнейшем плотное малоподвижное безболез.образов. Боли в животе и с-мы раздражения при появлении инфильтрата исчезают, t остается высокой. Инфильтрат может рассосаться, а может абсцедир, что приводит к ухудшению состояния. Диф диагноз с инвагинацией подвздош. в слепую кишку и опух.илеоцекального узла. диаг: лаб, рентген, УЗИ, Эндоскопия. Леч: консерв-(холод, АБ, физиотерапия), хирург-(вскрытие и дрениров.гнойника, после рассасывания инфильтрата аппендэкт)2)Гнойники илеоцекальной области:--Абсцесс дугласова кармана (тазовый абсцесс)— отгранич.скоп. гноя в прямокиш-пузыр. углуб.- муж, прямокиш.-маточ. – жен-. Клин-: на 4-5 день,t, несильные боли в животе,дизурия, неприятные ощущения в прямой киш, учащенные позывы к дефекации.При пальцевом - нависание передней стенки киш, может быть пропальпирован болезнен.инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения — выскрытие ч/з прям.киш. (у женщин можно ч/з влагалище) и дренир.полости абсцесса.Поддиафрагмальный абсцесс — отгранич.скоп. гноя в поддиафрагм.пространстве над печенью.Клинич: t, боли в правой половине гр.клетки, затрудненное дых, сухой кашель (с-м Троянова).живот мягкий, увеличение размеров печени и болезненность. Рентген в зависим.от локализации абсцесса его вскрыт.производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.--Межкишечные абсцесс — отгранич. скоп.гноя м/у петлями  тон.киш.На уровне абсцесса- локальное напряжение мышц брюш.стенки, болезненность, с-мы раздражения брюш, пальпируется инфильтрат, t, лейкоцитоз.3)Тазовый пилефлебит:-распростран.тромбофлебита на воротную вену(из аппендик.вены ч/з v. Ileocolica а далее  v. Mesenterica superior) -развитию гнойников печени. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клин: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов),лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония,боли в правой пол.живота и в эпигастральн.об.увеличен.и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут.Леч массивные дозы АБ с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.