Билет 10
1. Паховая Грыжа – выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественное или искусственное отверстие брюш.стенки, тазового дна, диафрагмы, под наружные покровы тела или в другую полость. Анатомия пах.обл.:при осмотре передн.брюшн.стенки видно 5 складок брюшины и углубления,явл местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка-явл внутренним отверстием пахового канала М-заполнено семенным канатиком,у Ж-круглой связкой матки. Стенки образованы:Передняя-апоневрозом наружной косой мышцы живота.Нижняя-паховой связкой.Задняя-поперечной фасцией живота.Верхняя-свободными краями внутр косой и поперечн мышц живота. Наружное отверстие пах.кан. образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. ПРЯМАЯ :выходит из брюшной стенки через медиальную ямку,выпячивая поперечную фасцию.Пройдя через наружн отверстие пах.канала распологается у корня мошонки над пах.связкой.КОСАЯ только в начале.грыжа растет-внутр отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении,отодвигая надчревн сосуды.Чем медильнее расширение-тем слабее задняя стенка пах.канала. ВРОЖДЕННЫЕ:влагалищный отросток брюшины остается незаращенным-его полость свободно сообщается с полостью брюшины.Формируется грыжа,где влагал отросток является грыжевым мешком. Диагн:Прямая:чаще-пожилые.грыжа у медиальной части пах.связки.Редко опускается в мошонку,двусторонняя ,задняя стенка пах канала ослаблена,кашл толчок прямо против наружного отверстия пах.канала.Грыжевой мешок распологается кнутри от семенного канатика. Косая:чаще в дестком –опускается в мошонку,односторонняя. Задняя стенкапах.канала хор выражена,направление кашл толчка-сбоку со стороны глубокого отверстия пах.канала. грыж мешок проходит в элементах семенного канатика-его утолщение на стороне грыжи. диф.диагн: варикоцеле(варикозное расш вен семенного канатика). гидроцеле(водянка оболочек яичка).отличия:оно имеет округлую или овальную,а не грушевидную форму,Перкуторный звук над гидроцеле тупой,над грыжей тимпанический.Диафаноскопия(просвечивание фонариком)-прозрачная жидкость просвечивается красным светом,при грыже-петли и сальник не пропускают световые лучи. У женщин диф от кисты круглой связки матки,расположенной в пах.канале. киста не изменяет свои размеры при горизонт положении больной,перкут звук над ней всегда тупой,над грыжей-тимпанит.
Операции:1эт-формир доступа к пах каналу:косой разрез параллельно и выше пах связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота,верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц,нижний-от семенного канатика,обнажая желоб пах связки до лонного бугорка.2 этап-выдел и удаляют грыж мешок.3этап-ушивают глубокое паховое кольцо.4 этап-пластика пах канала.Пластика Боброва-Жирара :укрепление передней стенки наружн.пах канала. Над семенным канатиком к паховой связке - внутр косой и поперечн мышц живота,-верхний лоскут апоневроза наружн косой мышцы живота.Нижний лоскут апоневроза фиксируют верхним-дубликатура апоневроза наружн косой мышцы живота. Спасокукоцкий способ:отличие от боброва-к пах связке одним швом подшивают внутр косую и поперечн мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружн косой мышцы живота.Способ Бассини:Укрепление задней стенки пах канала.- семенной канатик отодвинули в сторону и под ним подшивают нижний край внутр косой и поперечн фасцией живота к пах связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку.края апоневроза наружн косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.Способ по Ру — сверху прошит апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, снизу — паховая связка;
Способ по Мартынову :— прошиты край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховая связка (вторым швом прошит нижний лоскут апоневроза над верхним, создавая дупликатуру.
2. Странгуляционная непроходимость: заворот; узлооб-е, ущем-ие (с участием брыжейки) возник. при сдавлении брыж.кишки(сосудов и нервов),- приводит к наруш.питания. Пат.сдавление брыж.вызывает наруш.кровоснабжения в ущем-ой петле- к некрозу. Сосуды стенки киш. сдавливаются, в капиллярах обр.тромбы. Увел-ся проницаемость стенки для микробов. В просвет -отечной жидкости. Быстро наступает некроз стенки киш.и анаэробно-аэробный перитонит. Сдавление веноз.сосудов – веноз.застой – отек стенки кишки – некроз слиз.– некроз всей стеноки. Цвет киш.– темно-багровый, циан-ый, черно-бурый. Клин. Схваткообр.боли в жив.(боль постоянная с периодами усиления во время волны перистальтики), многократная рвота, вздутие и ассиметрия живота, усиленная видимая перис-ка, неотхождение кала и газов,метеоризм,общее состояние-тяжелое, нарушения водно-солевого, белков. и углев.обменов, микроциркуляторные и гемодинамические рас-ва, инток, снижение диуреза. Нередко обнаруживают положительный с-м Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой опред.высокий тимпанит и шум плеска.Диаг - перкус, ауск, ректальное, вагин ис-ие; лаб ОАК,БХ (АСТ,АЛТ)ОАМ, сахар крови, коагулограмма, КЩС; инструментальные - рентген (чаши Клойбера),УЗИ.Леч резек.тонкой киш.(приводящей петли 30-50см,отводящей 10-20см)с налож.анастомоза (конец в конец, бок в бок); резекция толстой кишки в пределах жизнеспособных тканей с наложением колостомы; гемиколэктомия, операция Гартмана, при завороте – деторзии, при узлообразовании - развязывание.
Билет 11
1.Доброкачественные опухоли легких Опухоли развиваются из:-Эпителия бронхов (аденомы, карциноид, папилломы, цилиндромы, полипы--Мезодермальной ткани (фибромы, лейомиомы, хондромы, гемангиомы, лимфангиомы)-Нейроэктодермальной ткани( нейрономы, нейрофибромы)--Эмбриональных зачатков (гамартома, тератома)По локализаци--Центральные-Переферические Клин.А)Доклинический (без симптомный) период. соответствует частичному бронхостенозу, кашель, со скудной мокротой, редко бывает кровохарканье. Общее состояние остается хорошим. признаки гиповентиляции участка легкого. Сама внутрибронхиальная опухоль может быть выявлена при КТ,МРТ, Бронхоскопия Б)Период начальных клинических сиптомов. Вентельный стеноз (просвет бронха частично открывается на вдохе и закрывается опухолью на выдохе). Экспираторная эмфизема. При полной обтурации- аталектаз, застой отделяемого слизистой оболочки бронха дистальнее сужения и воспалительный процесс в стенке бронха и легкого. ↑t температура тела, кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, одышка, может быть кровохарканье, боли в груди, слабость, При рентген.- нарушения вентиляции и воспалительные изменения в сегменте, нескольких сегментах, доле легкого или во всем легком. Явления гиповентиляции и даже ателектаза участка легкого- сменяться картиной развития его эмфиземы. Для уточнения диагноза- МРТ, бронхоскопия, КТ. В)Период выражениых клинических симптомов, обусловленных осложнениями (абсцесс, пневмония аталетазы)- проявления связаны с полной и стойкой обтурацией бронха опухолью, с развитием легочного нагноения в зоне ателектаза, необратимых изменений в легочной ткани и ее гибелью. Температуры тела, боль в груди, одышка, иногда удушье, слабость, повышенная потливость, общее недомогание. Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, часто кровохарканье, развиться легочное кровотечение. рентген-частичный или полный ателектаз легкого, доли, сегмента с возможным наличием воспалительных гнойно-деструктивных изменений, бронхоэктазий. МРТ, бронхоскопия, КТ.Лечение:--Хирургическое:А)Резекция бронха при центральной опухоли, методом бронхотомии или резекция стенки бронха у основания опухоли, с ушиванием дефекта; при обширной опухоли- циркулярное удаление бронха с наложением межбронхиального анастомоза; при осложнениях- резекция бронха+доля (в которой произошло воспаление) и наложение межбронхиального анастомозаБ)Пневмоэктомия- при необратимых изменениях во всем легком В)Эндоскопическое удаление опухоли – при ранней стадии центральной опухоли, расположенной на тонкой ножке
2. Ущемленная грыжа -внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу. нарушаются крово- и лимфообращение, всл. венозного стаза-трансудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка - цианотичную окраску. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. С течением времени- гангрена ущемленной кишки. Кишка -сине-черный цвет, дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.По механизму возник. различают: Эластическое (ущемление в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании). Каловое (у людей пож. )Клиника боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный, притупление когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке кишка- тимпанический.Эластическое(прямое): ↑ внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). признаки ОКС. схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, задержка отхождения стула и газов, рвота, отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, флегмона. Ретроградное: в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля-в брюшной полости. Пристеночное : происходит в узком ущемляющем кольце, ущемляется кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; чаще в бедренных и паховых грыжах. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование.Лечение. экстренная операция. не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. 1. послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.,рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.,определение жизнеспособности ущемленных органов,резекция нежизнеспособной петли кишки(30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка).пластика грыжевых ворот (местными тканями или сеткой). мнимым вправлением вправление грыжевого содержимого в брюшную полость вместе с ущемляющим кольцом.наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи- срочному оперативному вмешательству. «ложное ущемление» обозначают ситуации, когда у больного с грыжей при каком-либо остром заболевании органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация полого органа) развивается симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления. Экстренная операция должна выполняться вне зависимости от сроков ущемления, разновидности и локализации грыжи.
Билет 12
Бедренные грыжи- М/у паховой связкой и костями таза пространство, разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную(подвзд.-поясн.мыш и бедрен.нерв), и сосудистую(бед. артерия и вена). М/у бед. веной и лакунарной связкой промежуток- бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кости, снаружи — бед. вена, изнутри — лакунарная связка.Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала. Грыжевой мешок, увеличиваясь, продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и л/у Пирогова—. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены, гораздо реже — между бедренной артерией и веной. Предпосылками образ. грыжи яв. факторы, приводящие к ослаблению брюшной стенки: быстрая потеря веса, травмы брюшной стенки, многочисленные беременности, наследственная слабость брюшной стенки у детей до года, постоперационные рубцы, нарушение иннервации брюшной стенки. К производящим факторам - ↑ внутрибрюш.давления: физическое усилие, затрудненное мочеиспускание, упорный кашель, запоры, затяжные роды.Клин. Грыжевое выпячивание в пахово-бедренной складке, небольшие размеры, гладкую поверхность, полусферическую форму; располагается под паховой складкой. Грыжевое выпячивание появляется в положении стоя или при натуживании; после вправления исчезает. Диагн: наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка , ауск.- данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное-тимпанита. В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляемость бедренной грыжи. Диф.диагн:-С паховой-бедренная ниже пах.связки.--Липома-имеет дольчатое строение и не связана с наружным отв бедренного канала.кашл толчок отриц.--Варикозн узел большой подкожной вены у места ее впадении в бедр вену-сочет с варикозным расш подкожн вен голени и бедра.легко спадается при пальпации--Натечный туберкулезный абсцесс-нет кашлевого толчка,есть симптомы флюктуации,болезненные точки при пальпации в обл остистых отростков. Лечение: пластика по Бассини:Разрез параллельно и ниже пах связки над грыж выпячивание. удал грыжевого мешка, сшивают 3-4 швами паховую и верхнюю лобковую связки.вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала ,сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.Способ ро Руджи: пахового доступа, вскрыли пах канал и рассекли поперечн фасцию,отодвигая предбрюш клетчатку проксимально,выделяют грыж мешок ,выводя из бедренного канала и грыжесечение.Грыж ворота закрывают,подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам.пластика передней стенка пах канала с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живот.
2. Перфорация язвы — возник. сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. -свободные и прикрытые (перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа,) Чаще в свободную брюшную полость язвы передней стенки 12пк и пре-пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Язвы задней стенки - перфорировать в сальниковую сумку. Клин.и диаг. три периода: I- период внезапных острых болей, II- период "мнимого благополучия", III- период диффузного перитонита.I пер. 3—6 ч : резкая постоянная "кинжальная" боль". Излившееся содержимое распространяются по правому боковому каналу в правую подвз.ямку- развивается перитонит. лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. t тела ↓ или нормальная. Пульс замедлен до 50—60 уд\мин или умеренно учащен (80 уд\мин), АД↓ Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Пальпация и перкуссия - болезненны. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Характерный признак перфорации органа, содержащего газ - пневмоперитонеум. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает период мнимого благополучия. Больной становится эйфоричным. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация- болезненна, симптом Щеткина Б—положительный. При УЗИ и перкуторно -свободная жидкость в брюшной полости. В крови умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг влево.Третий период через 8—12 ч. Состояние - тяжелым:появляется многократная рвота. t тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд\мин, АД↓. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника (паралитической непроходимости). Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. Диагн: 1)ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑Hb и гематокрита в результате обезвоживания, ↓ОЦК. БХ нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, ↑содержания в крови мочевины и креати-нина. 2) рентген.-высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости,(синдром серпа) ,пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости. Лечение. Экстрнная операция : ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой, ваготомия, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.Ушивание язвы при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска, при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12пк отдельными серозно-мышечными швами. Края язвы - иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой - при локализации язвы на передней стенке луковицы 12пк или пилорического отдела желудка. При экстренной опер - стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. Антрумэктомию с ваготомией при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы 12пк и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву 12пк и перфорацию язвы желудка. Заключительным этапом - тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков .Консерв. лечение при перфоративной язве (по Тейлору) в крайних случаях, когда нет условий для операции. под рентген. контролем в желудок зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия, каждые 15—30 мин производят аспирацию содержимого желудка шприцем. Создание отрицательного давления в желудке способствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образованию спаек, отграничению воспалительного процесса. Параллельно курс интенсивной терапии и противоязвенного лечения, антибиотики широкого спектра действия 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или 12пк.