Билет 27

1. Рак легкого- злок.эпит. опух, развив. из слизист бронхов, бронхиол и бронхиальных желез.Клинико-анатомическая:1)Цент.рак(главный, долевой и сегментарный бронх):--Эндобронх-Перибронх—Разветленный 2)Периферич.рак (мелкие бронхи):--Круглая опух--Рак верхушки легк(рак Панкоста)--Пневмониеподобный3)Атипичные формы:--Медиастенальная форма--Милиарный канцероматоз По форме: 1)Экзоф с эндобронх (в просвет бронха) ростом 2)Эндоф с экзобронх (перибронхиальным) ростом Клас:по ВОЗ- TNM (Tx,o,is,1,2,3,4 ; Nx,o,1,2,3; Mx,o,1 )факторы риска:-Курение -У жен- повыш. потребление гормональных препаратов—Профес.факторы: ароматические углероды (смолы,газы);органич в-ва (хлорметиловые эфиры); металлы (мышьяк, хром);--Хронич пневмония--Перенесенный туберк(рак в рубце)--Хронич деформирующий бронхит--Локальный пневмофиброз и заживший инфаркт легкогоПатогенез:1)Повреждение бронх.эпит.→ ресничные и бокаловид.клетки слущиваются в просвет бронхов,обнажая незащищенные базальные клетки→ канцерогенные в-ва контактируют, накапливаются и повреждают базальн.клетки→ вызывая их пролиферацию, базально-клеточную гиперплазию→ продолжающееся воздействие может привести к нарушению клеточной дифференцировки и пролиферации базальных клеток→ вызывая развитие плоскоклеточной метаплазии.2)дисплазия эпителия, развивающаяся в бронхах и в очагах плоскоклеточной метаплазии. Центр.рак- в очаге дисплазии (цилиндрич, базальные, промежут, нейроэндокринные- чаще развивается плоскоклеточный и мелкоклеточный рак) Периферич- в очаге дисплазии (пневмоциты I,II; эндокринные клетки, чаще развивается аденокарцинома и нейроэндокринный рак)Пути метастазирования:--Лимфогенно- во внутрилегочные, корневые и медиастенальные л/у --Гематогенно- печень, мозг, надпочечники, кости Клиника: Длительно бессимптомное течение. Симптоматика зависит от локализации опухоли, степени обструкции (частичная, полная); интенсивность осложнений (аталектаз, пневмония), особенностей местного роста опухоли и метастазирования.--Доклинический период (от появление раковых клеток до возможного выявления на рентгене)- утомляемость, ↓работоспособность, переодически ↑t; рак скрывается под маской бронхитов, пневмоний, повторных ОРВИ --Период клинич проявлений. Первичные- мучительный кашель (из-за стеноза или обструкции) со скудной мокротой; кровохарканье (малиновое желе); нарастающая боль в груди; Одышка, Вторичные сиптомы- вследствии присоединений инфекции, либо поражение регионарных л/у, отдаленных органов или проростание в соседние органы; Общие симптомы-↓Массы тела до кахексии, интоксикация+ воспалительные осложнения легких или плевры. При раке Панкоста боль в верхней части плечевого пояса, которая распространяется на руку (парестезия мышц, слабость); + Симптом Горнера (Птоз+Миоз+Эндофтальм)+ поражение возвратного гортанного нерва Показания к операции: --Хорошо отграниченные опухоли I-III стадии, отсутствие отдаленных метастазов--I и II стадия когда процесс не вышел за пределы доли и регионарные л/у могут быть удалены --мелкоклеточный низкодифференцированный рак I и IIст . сегментэктомия, лобэктомия, торакотомия, пульмонэктомия. Противопоказания:--Тяжелое общее состояние--Грубые нарушения ф-ии легких и ССС--Невозможность радикального удаления--Наличие отдаленных метастазов и канцероматоза плевры--Возраст страше 75 лет(отностительное)--Полиорганная недостаточностьЕсли неоперабельный больной – лучевая терапия. Схема: операция-лучевая терапия-химиотерапия.

2. Аппендицит у детей, беременных, полилыхТечение ост.апп.первых лет жизни,-тяжелое,диагностик сложнее, что обусловлено анатомо физиолог. особен.-общие симптомы, высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника, изменение поведения ребенка- вялым, капризным, мало контактным, нарушается сон, лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Язык бывает сухим и обложенным, высокий лейкоцитоз (до 20000—30000) живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь брюшной стенки, затем постепенно увеличивая давление. Пальпацию с левой подвздошной области, переходя к правой по ходу толстой кишки, осмотр в состоянии естественного или медикаментозного сна-выявляют пассивное мышечное напряжение и локальную болезненность, симптом Щеткина— Блюмберга , симптом “отталкивания. Острый аппендицит пожилого и старческого возраста. старше 60 лет клинич мало выражены, чаще встречаются первично-гангренозные формы на фоне облитерации или тромбоза a.appendicularis,жалуются на незначительную боль в гипогастрии. Температура тела остается нормальной,частота пульса не нарастает (в 90 уд.). Напряжение мышц живота в правой подвздошной области выражено слабо, а боль при глубокой пальпации незначительна,отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Клинич. стертой, больные обращаются, когда в брюшной полости отчетливо определяется инфильтрат. Инфильтрат может не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки- ирригоскопии или колоноскопии.

Острый аппендицит у беременных. В первые 3 месяца беременности  не имеет существенных клинич. особ.. начиная с 5-го месяца бер- смещением слепой кишки увеличенной маткой кверху, а также изменением реактивности организма. боли локализуются значительно выше, а напряжение мышц и другие симптомы  выражены слабо, внезапно появившихся и постоянных болей без иррадиации в нижних отделах правой половины живота. Тошнота и рвота нередко сопровождают беременность и не могут рассматриваться как достоверный симптом острого аппендицита. Мягкая брюшная стенка или невыраженное ее напряжение не исключают наличие острого аппендицита вплоть до деструктивных форм с явлениями местного перитонита. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной в положении на левом боку. При подозрении на острый аппендицит у беременных показана госпитализация и хирургическое лечение.

Билет28

1.Грыжи живота выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы. Обязательные компоненты грыжи: 1)грыжевые ворота; 2)Грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3)Грыжевое содержимое мешка(устье, шейка, тело, дно)-органы брюшной полости(сальник,тонкая или сигма, скользящая грыжа-мочевой пузырь). Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст, пол (у жен-чаще бедренные; у муж- паховые) резкая потеря массы тела; травмы; послеоперационные рубцы; -Производящие: тяжелый физ труд; тяжелые роды; затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель.ПатогВначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физ усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружнее (бедренные, паховые.--Врожденные. –Приобретенные; --Первичные.—Рецидивные- на месте, где уже проводилась операция грыжесечения (несостоятельность швов, травмы, расплавление тканей)-Послеоперационные- всл.ослабления брюшной стенки после операт. вмешательства (после кесаревосечения, травмы, послеоперационные рубцы--Паховые грыжи--Пахово-машоночные --Бедренная грыжа --Пупочная грыжа --Грыжи белой линии живота --Послеоперационные грыжи --Грыжи полулунной (спигелиевой) линии (по краю прямых мышц живота) Лечение и принцип операции:--Консервативное: пупочные грыжи у детей, применение повязок с пелотом, у взрослых ношение бандажа при вправимых грыжах (не долго).--Хирургическое. При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжей, выделяют края грыжевых ворот→отсепаровывают из окр тканей грыжевой мешок и вскрывают его→ Содержимое осматривают, вправляют в брюшную полость→ перевязывают шейку грыжевого мешка→ мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путеп пластики местными тканями(по Сапежко, Басини) или сеткой (по Лихтенштейну) (нельзя сшивать ткани под натяжением). Также возможна и видеолапороскипическая операция использованием сетки.Подготовка к операции:Хирур. лечение должно планироваться не дожидаясь развития осложнений (ущемление, воспаление), не есть и не пить в день операции, побрить область грыжевого выпячивания. Обязательный момент – безупречная анестезия. При паховых, небольших пупочных, грыжах белой линии живота и др. обычно используется местная анестезия, при больших пупочных, послеоперационных грыжах обычно используются эндотрахеальный наркоз.

2. Дивертикулы ободочной кишки - истинными и ложными. Ис­тинный -выпячивание всех слоев стенки кишки, вро­жденными. - дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой, оди­ночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).Двертикулез, сопровож. осложнениями -дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение, формирующиеся в замк­нутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку-вы­здоровлению, в брюшную пол- пери­тонит, в полый орган — внутренний свищ. Чаще между петлями кишки, мочевым пузырем и вла­галищем. ВозможноПузырно-кишечные свищи.Кровотечение у 3—5% аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Диагн- анамнеза,рентген, колоноскопического исслед. Лечение. Консерват-диету, растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд). антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола, инфузионную терапию для коррекции водно-электро­литных нарушений и дезинтоксикации. Хирург.при перфорации дивертикула, непрохо­димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, -удаляют по­раженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободоч­ной кишки).

Билет 29

1. Язвенная болезнь -полиэтиологическое заболевание, этиолог-микробной инвазии H.рyl. Хронич.рецидивирующ забол.с потерей участ.слизистой. Фак риски:курение, алкоголь, наследственные, нейропсихич(стресс), алиментарные(нерегуляр, плохо прожевывает,еда на бегу, переедание), лекарства-нпвс.Патог- много еды-растягив.антральныйотдел -ишемия-сниж.регенерации-сниж.фак.защиты-повыш.H.рyl-атрофия- (рефлюкс из 12п.к)-сниж.слизи-язва(свежая-эпителизация-заживление-ремиссия). фундальная,антральная,постбульюарная,луковицы,двойная локализ; pH-пов, пониж,нейтр; 0,5-небольшая,1см-средняя, до3-крупная,бол3-гиганская.если распол в кардиальном отд-боль сразу после еды, в пилор-поздние и голодные боли; Желудок-старые болеют, нет связано с генетикой, нет связи с гр.крови,много обклад.кл, не интенсив.боли,после еды, в эпигастрии слева, легче от антацидов и рвоты, вялая моторика, малигнезирует; 12п.к- молодые, связано с генетикой, у 1гр.крови чаще, интенсив.боли. голодные, в эпигастрии справа, легче от еды, пересталь.активная, не малигнезирует.

Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные .Ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Рвота (кислым), изжога, отрыжка.( кислая отрыжка. Отрыжка горечью -дуоденогастральном рефлюксе. Отрыжка тухлым запахом - задержка пищи в желудке, распад белковых компонентов пищи).Болезненность при пальпации, выраженное мышечное напряжение. Диагностика:анамнез,осмотр,ренгтен с контрастом,анализ крови – хеликобактер,определение концентрации гастрина в сыворотке крови,pH метрия,ЭФГДС,гастробиопсия Диф. Диаг.. С эрозиями, холециститом, панкреатитом, апендицитом .Клас.-Неосложненная, осложненная;-легкая(обострение не чаще 1 раза в год), средняя(2-3 раза), тяжелая формы(частые обострения).Стадии:1ст – начального заживления – наползание эпителия и начало роста столбчатого эпителия. 2ст- пролиферативного заживления – регенерирующий эпителий.3ст – полисадного рубца – тяжи, много капилляров, слизистыж желез.4ст- булыжного рубца – дно язвы покрыто новообразованной слизистой оболочной и большим количеством желез. Лечение:Консервативное лечение: 1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori; 2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12пк прокинетиками (мотилиум, координакс)и спазмолитиками; 3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие транквилизаторы). Рекомендуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекратить курение, прием НПВС (аспирин, бутадион, индометацин,) Антисекреторные препараты – омепразол, рамитидин, фамотидинАнтибиотики – кларитромицин, амоксициллин, денолПоказания к хир. лечению. - перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием:1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7) социальные показания . виды оперативных а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле), с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-II или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию. При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия. Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и 12пк по типу «конец в конец».Техника операции по Бильрот II - обширная резекция желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок».по Ру - ушивание проксимального конца 12пк, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с 12пкой) при этом соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза- обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса. по Гофмейстеру-Финстереру —Культя 12пк при этом способе ушивается наглухо, анастомоз между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу "конец-в-бок". Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке. Пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу – рассечение в продольном направлении, а сшивание в поперечном. (чтобы не было стеноза) Пилоропластика по Финнею – швы между передней стенкой желудка и 12пк, дугообразный разрез через привратник. Пилоропластика по Жабуле – разрезы на передних стенках желудка и 12пк для формирования соустья. Стволовая ваготомия - в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей . Селективная проксимальная ваготомия - в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки.

2. Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем жёлчном протоке, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Клиническим признаком является желтуха. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.Холангит — о или хронич.бактериальное восп.внут­ри- и внепеченочных желчных путей, чаще при холедохолитиазе, и заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ческих изм-катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.Клиника: ↑t тела, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли -интенсивный характер, рано желту­ха, кот.связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Физикально- болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образ.мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, (поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве). Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса. Обтурационная, механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха-обу­словлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого со­сочка 12пк, опухолью головки поджелудочной желе­зы и желчевыводящих путей.Кожные покровы желто­вато-зеленой окраски, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухо­лях — характерный землистый оттенок. При ЖКБ вначале - присту­пообразные боли по типу печеночной колики. Кожный зуд - при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии.. Калл имеют светлую окраску, а при пол­ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива.В анализах крови ↑ СОЭ, лейкоцитоз. Концентрация прямого и не­прямого билирубина в крови резко↑. Уровень холестерина в крови ↑, концен­трация сывороточного железа в норме или даже несколько↓. Трансаминазы крови умеренно ↑, а при длительной желтухе могут воз­растать. Значительно ↑ ур-нь щелочной фосфатазы, концентрация протромбина в крови↓.