Билет 30

1.Трещина заднего прохода - хронич. линейную яз­ву нижней части анального канала. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. типичная локализация — передняя и задняя комиссуры, направление — продольное.

Прич.. Травматизация при дефекации и плохое кровоснабжение или при аноскопии и ректораманоскопии.Предрасполагающие факторы – колиты, проктиты, геморрой, энтероколиты.Дно язвы покрыто грануляциями. Из-за спазма сфинктера снижена способность к регенерации. Клиника. Режущие, жгучие боли, при дефекации, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, кровотечение( не смешана с калом). Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, жалоб и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Лечение. 1.Консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, свечи, содержащие анестезирующие вещества, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата ка­лия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. (заживление 3-6 нед)2.Хирургическое- иссечение тре­щины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологи­ческим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

2. Перитонит-вос. Париет и висц.листков брюшины; -первичный (гематогенно или лимфогенно)-вторичный :а-вызванные перфорацией и деструкцией органов, пропотной – желчный, дизентерийный, брюшно-тифозный; б-послеоперационный; с посттравматический –третичный-любое появ.инфек.проц в бр.пол.,развив после втор.перит. по распрост.: -местный : ограниченный,(инфильтрат, абсцесс); неограниченный( процесс только в одном из карманов брюшины)- распространенный : диффузный(2-5 анатомических областей); разлитой ( более 5 областей) по микробиологическим особ:1-микробный: неспецифический, специфический2-асептический.3-особые формы( канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный) по харак.выпота: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, каловый, желчный, геморрагический, гнилостный.По клин. течению: острый, хроническийПо типу возб.: аэробный, анаэробный, смешанный По ст. развития:I – 6-8ч, выраженный болевой синдром, слабовыраженный парез кишечника.II – 8-24ч, мнимое благополучие.III – 24-48ч, токсемия, возможно развитие токсического шока.IV – 48-96ч, полиорганная недостаточность. Стадия компенсации – 48-72ч Стадия декомпенсации – 72-96ч .Проникновение и размножение бактерий на брюшине.Инфекция, травма, химические раздражения рецепторов брюш. Нарушение венозного оттока – уменьшение циркуляции и депонирования крови. Гидроидные нарушения из-за потери воды (рвота, пропотевание в просвет кишечника и брюшную полость- из-за потери воды происходит накопления соли в организме (сухость, сильная жажда, повышение температуры). Токсины действуют на ЦНС, центры, регулирующие моторику кишечника (солнечное сплетение, чревные нервы, интеррецепторы брюшины и кишечника). Тяжесть перитонита обусловлена:1)интоксикация токсинами, поступающими из просвета кишечника;2) гипокапнией, дыхательным и гипокалиемическим алкалозом, синдромом периферической вазоконстрикции; 3)дегитратацией организма; 4) нарушениями микроциркуляции.= приводит к развитию ацидоза.Клиника: кинжальная боль, может быть иррадиация в плечо и надключичную область и-за раздражения диафрагмального нерва (симптом Элеккера);Тошнота рвота (каловая рвота); симптом ножниц ( несоответствие t и ЧСС – субфебрилитет, тахикардия). Пневмококковый – лихорадка. Вынужденное положение больного на спине или боку с приведенными ногами. Бледная окраска, акроцианоз, пульс учащен, АД ↓ при декомпенсации. При осмотре живота – ущемленные паховые и бедренные грыжи, напряжение мышц передней брюшной стенки.симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Симптом Воскресенского(рубашки). Перкуссия – зона болезненности, симптом Спижарского – исчезновение тупости над печенью, с-м Раздольского-Захарьина – болезненность при перкуссии. Аускультация – шум плеска, падающей калпи, отсутствие кишечных шумов. Дигн:лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ.Рентген – уровень жидкости, чаши Клойбера.УЗ эхолокация, лапороскопия, КТ, МРТ, ЭГДС Диф. диагноз : почечная, печеночная колики, кишечная непроходимость, плеврит, пневмония, ИМ.Лечение:Гнойный перитонит –операц.предоперационный период – обезболивание, и инфузионные р-ры: альбумин, плазма, реополиглюкин, р-р + р-рновокаина, глюкоза +новокаин. Глюкоза с инсулином, раствор Рингера- Локка, асоль. Хирург.:Доступы: местный – над очагом; разлитой – срединняая лапоротомия.Ревизия и устранение источника перитонита.Санация – осушение и промывание: дренажи в брюшную полость, лапаростома, тампонада.Послеоперационный период – аб терапия( аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины), коррекция метаболических нарушений( глюкоза, плазма, альбумины, цельная кровь, солевые растворы), восстановление моторно-эвакуаторных функций пищеварительного тракта( р-р новокаина в корень брыжейки тонкой кишки.

Билет 31

1. Параректальные свищи Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос­. параректальной клетчатки, в результате в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки). Пути инфицирования-из анальных желез, травмы слизистой прямой к-ки, распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах. При этом гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.Клас.-первичный,-вторичный (распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутрен­ние.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсивные боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьшение аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптоматика. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ на­грузке, дефекации. Уме­ренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника возможно образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррадиируют в бедра- пальцевое исследование, ректороманоскопия.Лечение. Вскрытиие и дренирование гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. перехода острого в хронический являются: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургическая тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возникает боль. Длительно существующие свищи могут малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метиленового синего в свищ, зон­дирование свищевого хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Лечение. Сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антибиотиков. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренирование. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища

2.Лечение панктеатита 1) Создание функционального покоя поджелудочной железы: снять боль, устранить спазмы сфинктера Одди: анальгетики(анальгин), эуфилин, папаверин, но-шпа; в/в вливание 0,25% новакаина 200 мл, паранефральная блокада; снижение желудочной секреции (антапидные средства, блокаторы Н2 рецепторов гистамина- тагамет, ранисан).2) Подавление секреторно-ферментативной активности подж.жел.: голод (2-4 дня), парентеральное питание; местная гипотермия, пузырь со льдом; препараты для ингибирования панкреатогенной ферментемии калликреин-кинниновой системы (гордокс, кантрикал); 3)Дезинтоксикационная терапия:Сочетание инфузионной терапии с насыщением организма жидкостью (гемоделюция) и форсированным диурезом: в/в вливание гемодеза, реополиглюкина, 5-10% раствора глюкозы, декситина; форсированный диурез (лазикс, манит, маннитол) для выделения панкреатических ферментов4) Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта: Электростимуляция кишечника, проведение очистительных клизм, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.5) Ликвидация нарушений в системе гемостаза:в улучшении реологических свойств крови, ликвидация агрегации форменных элементов (реополиглюкин, полидез6) Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС:Полииновые растворы, 10% раствор хлорида кальция, 3% раствор хлорида калия,7) Профилактика борьбы с инфекцией:Для предупреждения гнойно-септических осложнений используют: антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, 8) Лечение сердечно-легочной недостаточности:Состоит: в/в вливание раствора коргликона, р-р строфантина, 8)Эндоскопические методы лечения острого панкреатита:Эндоскопическая папиллосфинктеротомия ликвидирует холе- и пакреостаз. Эндоскопическая катетеризация панкреатического протока с активной аспирацией уменьшает боли.Также с целю декомпрессии желчных путей под контролем лапароскопа /узи исследования, можно выполнить чрескожную катетеризацию желчного пузыря или холецистостомию. Для проведения новокаиновой блокады и инфузионной терапии в область панкреато-дуоденальной зоны под лапароскопическим контролем катетеризируют круглую связку печени. При панкреатогенном ферментативном перитоните применяют-лапароскопического дренирования брюшной полости для внутрибрюшных инфузий растворов, содержащих ингибиторы протеаз и антибиотики, с одновременной аспирацией экссудата по типу перитонеального диализаПоказания к операции:1)Развитие острого гнойного панкреатита2)Прогрессирование некроза ПЖ и ухудшение состояния больного 3)Сочетание ОП с деструктивным холециститом или холедохолитиазом с явлениясми обтурационной желтухи4)Развитие гнойных осложнений (абсцесс сальниковой сумки или ПЖ, флегмоны забрюшинной клетчатки)

Билет 32

1.Острый холецистит- о вос.жёлчн. пуз(Чаще жен после 45 лет) Клас-Ост.катаральный хол-ит.восп. ограничено слиз и подслиз.обол. – Флегмоноз.хол-ит- гнойн.воспал.с инфильтрацией всех слоёв жёл. пузыря. – Гангреноз.хол-ит- частичный или тотальный некроз стенки жёл.пузыря(в перфорацией,без перфорации).При перфорации стенки пуз.жёлчь истекает в брюш.полость (гангренозно – перфорат.хол-т). Эмпиема жёлч. пузыря — гнойн.восп.жёлчн.пуз. В 95%- при обструкции пуз. протока камнем • Из стенки жёлч. пузыря - высевают кишечную микрофлору • Бескамен.хол-ит связан с большими оператив.вмешат, множеств.травмами, обширн. ожогами.Патог- Обтурация камнем - застою жёлчи и раздражению стенки жёл. пузыря • ↑давления в жёл. –сдавлив.сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии переваривают жёлчные соли с образ.токсичных жёлч.кислот, повреждающ.слизистую оболочку •застоя жёлчи на фоне пареза жёлч.пузыря, ↑ её вязкости и литогенности.Клин-Боль (печёноч.колика)- в эпигастральной или правой подрёберной области, ирр-ет в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, ночью или рано утром, предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания. Сопровож.повышенной потливостью, вынуж.позой — на боку с поджатыми к животу ногами. Лихор, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Поверхн.дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • С-м Мерфи — непроизвольная задержка дых. на вдохе при давлении на область прав.подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (с-м Кера) • Болез-сть при поколачивании по краю правой рёберной дуги (с-м Ортнера) • Френикус – с-м — бол-ть при надавливании пальцем между ножками правой грудино - ключично - сосцевидной мышцы. С-м Щёт.–Блюмб. становится полож.при вовлечении в воспалител.процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (в 15%) — вызвана обструк.общего жёлч.протока камнями. При перкуссии— тимпанит (рефлекторный парез кишечника).Лабор. ОАК — лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке ↑концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин. У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови. Инструм.исслед.-Обзорную рентген. брюной полости. При УЗИ жёлч.пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлч.пузыря указывает на обтурацию пузырного протока.Дифф.- Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или 12пк • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищев.отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппен. • Гепатит • Инфекционные заболевания.Леч-Стол №5 (огранич.холест. и жирные к-ты)Консерв. леч.: (Холод, голод,покой) Постельный режим. Спазмолитики. Обезболивающие. В/в жидкостей. АБ терапия. При стабильном состоянии больного с болями и небольшой t — ампициллин (4–6 г/сут). При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) Опер.- При наличии симптомов местного или распространенного перитонита. Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия. Экстренной холецистэктомии - с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлч.пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с АБ терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния-чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ. Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

2. Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос­. параректальной клетчатки, в результате в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки). Пути инфицирования-из анальных желез, травмы слизистой прямой к-ки, распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах. При этом гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.Клас.-первичный,-вторичный (распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутрен­ние.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсивные боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьшение аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптоматика. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ на­грузке, дефекации. Уме­ренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника-образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррад. в бедра- пальцевое исслед, ректороманоскопия.Леч.Вскрытиие и дрениров.гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезб. перехода острого в хронич.яв.: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургич.тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возник. боль. Длительно существующие свищи -малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метилен. синего в свищ, зон­дирование свищ.хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Леч. Сидячие ванны после дефекац, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антиб. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренир. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища

Билет 33

1. Перитонит-вос. Париет и висц.листков брюшины; -первичный (гематогенно или лимфогенно)-вторичный :а-вызванные перфорацией и деструкцией органов, пропотной – желчный, дизентерийный, брюшно-тифозный; б-послеоперационный; с посттравматический –третичный-любое появ.инфек.проц в бр.пол.,развив после втор.перит. по распрост.: -местный : ограниченный,(инфильтрат, абсцесс); неограниченный( процесс только в одном из карманов брюшины)- распространенный : диффузный(2-5 анатомических областей); разлитой ( более 5 областей) по микробиологическим особ:1-микробный: неспецифический, специфический2-асептический.3-особые формы( канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный) по харак.выпота: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, каловый, желчный, геморрагический, гнилостный.По клин. течению: острый, хроническийПо типу возб.: аэробный, анаэробный, смешанный По ст. развития:I – 6-8ч, выраженный болевой 5 болезненность при перкуссии. Аускультация – шум плеска, падающей калпи, отсутствие кишечных шумов. Дигн:лейкоцитоз,сдвиг влево,ускорение СОЭ.Рентген – уровень жидкости, чаши Клойбера.УЗ эхолокация, лапороскопия, КТ, МРТ, ЭГДС Диф.диагноз : почечная, печен.колики, киш.непроход, плеврит, пневмония, ИМ.Леч.:Гнойный перитонит –операц.предоперац. период – обезболив, и инфузионные р-ры: альбумин, плазма, реополиглюкин, р-р + р-рновокаина, глюкоза +новокаин. Глюкоза с инсулином, раствор Рингера- Локка, асоль. Хирург.:Доступы: местный – над очагом; разлитой – срединняая лапоротомия.Ревизия и устранение источника перитонита.Санация – осушение и промывание: дренажи в брюшную полость, лапаростома, тампонада.Послеопер. период – аб терапия( аминогликоз, пениц, цефалосп), коррекция метаболич.нарушений( глюкоза, плазма, альбумины, цельная кровь, солевые растворы), восстанов.моторно-эвакуат.функ. пищеварит.тракта( р-р новокаина в корень брыжейки тонкой кишки

2. Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос­. параректальной клетчатки, в результ. в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки).Пути инфицирования-из анальных желез, трав.слиз.прямой к-ки, распространение воспалит.процесса с предстательной железы, уретры, жен.пол.органах. При этом гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.Клас.-первич,-вторич.(распространение воспал.проц. с предстательной железы, уретры, жен.пол.органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиорект, подслиз, пельвиорект, ретрорект.II. Хронич.парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутрен­ние.По располож.внутреннего отверстия свища:передний, задний,боковой.По отнош.свищ.хода к волокнам сфинкт: интрасфинктер, транссфинктер, экстрасфинктер.По степ.сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсив.боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьш.аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптомат.. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ на­грузке, дефекации. Уме­ренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника-образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррад. в бедра- пальцевое исслед, ректороманоскопия.Леч.Вскрытиие и дрениров.гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезб. перехода острого в хронич.яв.: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургич.тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возник. боль. Длительно существующие свищи -малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метилен. синего в свищ, зон­дирование свищ.хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Леч. Сидячие ванны после дефекац, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антиб. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренир. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища

Билет 34

1. Полипы-доброк. новооб.исходящие из эпителия, склонные к малигнизации.

1Ювенильный полип-у детей, чаще поражается слиз.оболочка прямой кишки. Железисто-кистозные образования. Вид виноградной грозди. Не малигнизируются. 2Гиперпластический полип- в виде конуса. Сохраняется нормальное строение слизистой с увеличением числа желез3Аденоматозный- вид округлой формы на ножке. Участок гиперплазии слизистой с разнообразными по форме железами. Часто малигнизируется

4Ворсинчатый полип-узловая форма. Часто малигнизируется. Обильное выделение слизи при дефекации

5Множественный полипоз- врожденный, семейный, вторичный. Является облигатным предраком. Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачествен­ными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пиг­ментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладо­ней называют синдромом Пейтца-Егерса-Турена. Характерны боли без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом Диагн.Колоноскопия с биопсией, ирригография.Лечение. Одиночные полипы уда­ляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную опе­рацию, объем которой определяется локализацией опухоли. При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субто­тальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.

2. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, кот. приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности. Виды пневмоторакса: тотальный, воздух заполняет всю плевральную полость; частичный-легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон,- отграниченный пневмоторакс. По харак.повреж- закрытый и открытый, клапанный и спонтанный 1.Закрытым - отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.2.Открытым - воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.Откр. – проникающ. ранениях грудной клетки, плевральная полость свободно сообщается с атмосф.возд.Давление –положительным, легкое спадается, парадоксальное дыхание, спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, респираторная гипоксия, шок. При несвоевременном оказании помощи смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.Клин-одышку, боли в области ранения. перкуссии - высокий тимп. звук, при аускультации – ослабление/ исчезновение дых.шумов.Рентген- тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.Леч. наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. обезболивание, восстановление кровопотери,ушивание раны грудной стенки с постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. Клапанный яв.разновид. открытого.вдыхаемый воздух поступает в плевральную полость и частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды. Напряж-возд. накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление нарастает становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение - в противоположную сторону, сдавливая здоровое легкое.Клин. беспокойство, цианоз лица, набухание вен шеи, межреберных промежутков; снижение АД, тахикардия, аритмия. При рентген. - тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.Леч. срочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой.Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном - постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата. Спонтан- разн.закрытого, возн.всл. разрыва субплевральных кист/эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Леч.воздух рассасывается в течение нескольких дней, легкое расправляется, необходимо ускорить эвакуацию воздуха- плевральные пункции.При неэффективности - дренировать и постоянную аспирацию воздуха- расправить легкое. Операт. леч- краевой резекции легкого буллы и кисты удалены с помощью видеоторакоскопической техники(торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого).

Билет 35

1. Острый холецистит- ост вос.жёлчн. пузыря (Чаще жен после 45 лет) Клас-Ост.катаральный хол-ит.восп. ограничено слиз и подслиз.обол. – Флегмоноз.хол-ит- гнойн.воспал.с инфильтрацией всех слоёв жёл. пузыря. – Гангреноз.хол-ит- частичный или тотальный некроз стенки жёл.пузыря(в перфорацией,без перфорации).При перфорации стенки пуз.жёлчь истекает в брюш.полость (гангренозно – перфорат.хол-т). Эмпиема жёлч. пузыря — гнойн.восп.жёлчн.пуз. В 95%- при обструкции пуз. протока камнем • Из стенки жёлч. пузыря - высевают кишечную микрофлору • Бескамен.хол-ит связан с большими оператив.вмешат, множеств.травмами, обширн. ожогами.Патог- Обтурация камнем - застою жёлчи и раздражению стенки жёл. пузыря • ↑давления в жёл. –сдавлив.сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии переваривают жёлчные соли с образ.токсичных жёлч.кислот, повреждающ.слизистую оболочку •застоя жёлчи на фоне пареза жёлч.пузыря, ↑ её вязкости и литогенности.Клин-Боль (печёноч.колика)- в эпигастральной или правой подрёберной области, ирр-ет в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, ночью или рано утром, предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания. Сопровож.повышенной потливостью, вынуж.позой — на боку с поджатыми к животу ногами. Лихор, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Поверхн.дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • С-м Мерфи — непроизвольная задержка дых. на вдохе при давлении на область прав.подреберья. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (с-м Кера) • Болез-сть при поколачивании по краю правой рёберной дуги (с-м Ортнера) • Френикус – с-м — бол-ть при надавливании пальцем между ножками правой грудино - ключично - сосцевидной мышцы. С-м Щёт.–Блюмб. становится полож.при вовлечении в воспалител.процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (в 15%) — вызвана обструк.общего жёлч.протока камнями. При перкуссии— тимпанит (рефлекторный парез кишечника).Лабор. ОАК — лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке ↑концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин. У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови. Инструм.исслед.-Обзорную рентген. брюной полости. При УЗИ жёлч.пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлч.пузыря указывает на обтурацию пузырного протока.Дифф.- Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или 12пк • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищев.отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппен. • Гепатит • Инфекционные заболевания.Леч-Стол №5 (огранич.холест. и жирные к-ты)Консерв. леч.: (Холод, голод,покой) Постельный режим. Спазмолитики. Обезболивающие. В/в жидкостей. АБ терапия. При стабильном состоянии больного с болями и небольшой t — ампициллин (4–6 г/сут). При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) Опер.- При наличии симптомов местного или распространенного перитонита. Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия. Экстренной холецистэктомии - с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлч.пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с АБ терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния-чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ..

2. Послеоперационные грыжи- появляются в тех анатомических областях, где проводились операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).Диаг:При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании, покашливании размеры выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание. С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки.Операции Аллопластика - эксплантация:«натяжная» и «ненатяжная» - с использованием аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен.СпособСапежко- выделение мышечно-апоневротических краёв дефекта брюшной стенки,один из краёв дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края,формирование дупликатуры.

Билет 36

1.Осложнения калькул.холецист. Холангит — о или хронич.бактериальное восп.внут­ри- и внепеченочных желчных путей, чаще при холедохолитиазе, и заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ческих изм-катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.Клиника: ↑t тела, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли -интенсивный характер, рано желту­ха, кот.связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Физикально- болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образ.мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, (поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве). Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса. Хронический склерозирующий холангит- восп. желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, кот. приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков, генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий холангит, возникающий на фоне ЖКБ, после хирург. манипуляций и цирроза печени. Клин. безболевая обтурационная желту­ха. Кожные покровы бронзово-желтой окраски. Кон.лечении -стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. Операт.лечении- накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель­ных случаях производят трансплантацию печени. ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево БХ- Гипербилирубинемия (в 90% случаев) ↑ содержания ЩФ (в 90% случаев) • Исследование крови на стерильность.УЗИ- камни в общем жёлчном протоке и признаки повреждения жёлчных протоков ,Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспечёночная холангиография Лечение • Парентеральное питание; далее — стол №5 • Антибиотики (ампициллин, цефалоспорины II–III пок.7 дней • Инфузионная дезинтоксикационная терапия, коррекция водного и электролитного баланса • Хирургическая декомпрессия жёлчных путей— эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление камней, если камень удалить не удается, обеспечивают отток жёлчи по назобилиарному дренажу или эндопротезу •• При невозможности эндоскопической декомпрессии — чрезкожное чрезпечёночное дренирование жёлчных путей

2. Парапроктит (параректальный абсцесс) — ост. или хрон. вос­. параректальной клетчатки, в результате в параректальную клетчатку микрофлоры(стафилококк,гр- и гр+ палочки). Пути инфицирования-из анальных желез, травмы слизистой прямой к-ки, распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах. При этом гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.Клас.-первичный,-вторичный (распространение воспалительного процесса с предстательной железы, уретры, женских половых органах)I. Острый парапроктит.- обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.Локал. гнойн.-подкожный,ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).-полные-2 или более отверстий, неполные-1 отверстие, наружные, внутрен­ние.По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,боковой.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.По степени сложности: простые, сложные.Клин.. Интенсивные боли в области прямой кишки и промежности, ↑t тела, уменьшение аппетита. Нередко задержка стула, тенезмы. Общая симптоматика. Возможен переход в полиорганную недостаточность и сепсис.Подкожный -острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. t тела 39"С. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала-пальцевое исследование. Ишиоректальный -общие признаки гнойного процесса. Боли-острыми, пульсирующими. Усиливаются при кашле, физ на­грузке, дефекации. Уме­ренная гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, ассиметрия ягодичных областей-пальцевое исследование Подслизистый-умеренные боли, субфибрилитет. После самопроизвольного прорыва-выздоровление-пальцевое исследование.Пельвиоректальный-общее недомогание. Через 7-20 дн гектическая температура, выражены симптомы гнойной интоксикации, интенсивные боли, запоры, тенезмы. При прорыве гнойника возможно образование свища- УЗИ, КТ, МРТ,ректороманоскопия Ретроректальный-интенсивные боли при дефекации, в области прямой кишки и копчика, иррадиируют в бедра- пальцевое исследование, ректороманоскопия.Лечение. Вскрытиие и дренирование гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. перехода острого в хронический являются: поздняя обращаемость больных ,ошибочная хирургическая тактика в остром периоде. Гнойное отделяемое, эпизодическое закрытие свища-обострение парапроктита. Возникает боль. Длительно существующие свищи могут малигнизироваться. Пальцевое исследование, введения метиленового синего в свищ, зон­дирование свищевого хода, фистулография, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ.Лечение. Сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антибиотиков. Интрасфиктерные свищи- иссечение свища,кожи,клетчатки в просвет прямой кишки. Трансфиктерные-иссечение в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без этого,дренирование. Экстрасфинктерный-полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища.

Билет37

1.Тромбозы и эмболии

Эмболия - закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, кот. представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу. Причин.- заболевания сердца: инфаркт миокарда, ослож. тяжелыми нарушениями ритма сердца, острой или хронич. аневризмой ЛЖ. Причиной эмболии - внутрипредсердный тромбоз, часто при ревматическом комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия. Артериальная эмболия возникает при подостром септическом эндокардите и врожденных пороках сердца. Источниками эмболов - тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий. Эмболы фиксируются в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным спазмом артерий, ведет к формированию продолженного тромба, который блокирует коллатеральные ветви. При тромбозах и эмболиях магистральных артерий конечностей наступает острая гипоксия тканей. В пораженных тканях образуется избыток недоокисленных продуктов обмена- развитию метаболического ацидоза. В них ↑ содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, повышающих проницаемость клеточных и внутриклеточных мембран, в результате развивается субфасциальный мышечный отек.Следствием этого является некроз мягких тканей. Клинич. картина. Начало заболевания характеризуется появлением внезапной боли в пораженной конечности( спазм - как магистральной артерии, так и коллатералей). Спустя 2-4 ч спазм уменьшается, и интенсивность боли несколько снижается. К боли присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности.

Кожные покровы - мрасорную окраску. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола - усилена. Кожная температура значительно снижена, особенно в дистальных отделах конечности, нарушается болевая и тактильная чувствительность. Субфасциальный отек мышц служит причиной болевых ощущений при пальпации.Крайне тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты

Три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, IA ст-появляются чувство онемения и похолодания, парестезии;1Б ст- присоединяются боли. II ст- наруш.чувствит. и активных движений в суставах конечностей от пареза IIА ст. до параплегии IIБ. III ст- начинающийся некрозом.Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности.Тромбоз - патологическое состояние, характер. образованием свертка крови в участке сосудистого русла. Возникновения артериальных тром. - нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока(триада Вирхова). Острым артериальным тромбозам предшеств. ангиографические исследования, эндоваскулярные вмешательства, реконструктивные операции на сосудах. Тромбозы возникают на фоне гематологических (эритроцитоз) и инфекционных (сыпной тиф) заболеваний.Ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стенки яв. адгезия и последующая агрегация тромбоцитов. Образ.агрегаты имеют тенденцию к дальнейшему росту,связано с воздействием физиологически активных веществ. Высвобождающиеся из кровяных пластинок тромбоцитарные факторы и биологически активные вещества способствуют агрегации тромбоцитов и ведут к активации свертывающей системы крови, снижению ее фибринолитической активности. На поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина, образующие сетчатую структуру, кот.задерживая форменные элементы крови, способствует образованию кровяного свертка - тромба. Клинич. Характерно постепенное развитие симптомов. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженные симптомы стойкой ишемии пораженной конечности. Диагн.анамнез ,УЗИ и ангиография, кот.позволяют опр. уровень и протяженность окклюзии, дают представления о характере патол.процесса (эмболия, тромбоз), состоянии коллатералей. К ангиографическим признакам эмболии - отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. В случае острого тромбоза выявляют признаки органического поражения артерий (неровность, изъеденность контуров. Лечение. Тромбозы и эмболии являются абсолютным показанием к хирур.лечению, консервативная терапия неспособна привести к полному лизису тромба или эмбола. Консервативное лечение пациентам в тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности, направлено на устранение факторов, способствующих прогрессированию ишемии.Препараты, обладающие тромболитическим(урокиназа), антикоагулянтным(гепарин 30 000-50 000 ЕД), дезагрегационным и спазмолитическим действием(но-шпа, папаверин, галидор). Перспективна методика локального тромболизиса, которая заключается в пункции артерии, установке катетера в самом тромбе на глубине 3-4 см с последующей инфузией малых доз тромболитика (500-10 000 ЕД урокиназы) через специальные мультиперфорированные катетеры. Под непрерывным ангиографическим контролем катетер продвигают через зону окклюзии.Для улучшения метаболических процессов в тканях целесообразно назначать витамины, компламин, солкосерил, а при соответствующих показаниях - сердечные гликозиды и антиаритмические препараты.Хирургическое лечение острых артериальных эмболии заключается в удалении эмбола и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетера Фогарти- гибкий эластичный проводник диаметром 2-2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом - латексный баллончик с тонким направителем. При поражении артерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при обтурации артерий верхних конечностей - бифуркацию плечевой артерии. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер . Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы. При восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов.

2. Фиброаденома- состояние, развивающееся у женщин моложе 35 лет, в основном в виде плотно-эластического образования (узла), размерами 1-4 см, не спаянное с окружающими тканями. Состоит из эпителиальных элементов и соединительной ткани.(пери и интраканаликулярные фиброаденомы; разных размеров до гигантских размеров- листовидная опухоль МЖ) Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, гладкую поверхность, не спаянное с окружающими тканями, ее пальпация безболезненна. При пальпации МЖ в положении лежа опухоль не исчезает. --На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами--УЗИ- диф. диагности кисты и фиброаденомы : при кисте будет полость. --Биопсия- разные стадии пролиферации эпителия, не представляющие риска малигнизации( особенно у молодых) Лечение:-Удаление опухоли с капсулой и небольшим кол-во окружающей ткани. Разрез чаще по краю ареолы(косметический эффект). Швы в глубине раны не накладывают.Липома- опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью МЖ и в ретромаммарном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатое строение. Чаще у пожилых жен. На маммограмме - в виде просветления с четкими контурами на фоне более плотной железистой ткани.Лечение: Удаление опухоли. Диф диагностика: --с кистой при помощью УЗИ--с раком при биопсии--с мастопатией при биопсии -- с маститам.

Билет 38

1. Перфорация язвы — возник. сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. -свободные и прикрытые (перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа,) Чаще в свободную брюшную полость язвы передней стенки 12пк и пре-пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Язвы задней стенки - перфорировать в сальниковую сумку. Клин.и диаг. три периода: I- период внезапных острых болей, II- период "мнимого благополучия", III- период диффузного перитонита.I пер. 3—6 ч : резкая постоянная "кинжальная" боль". Излившееся содержимое распространяются по правому боковому каналу в правую подвз.ямку- развивается перитонит. лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. t тела ↓ или нормальная. Пульс замедлен до 50—60 уд\мин или умеренно учащен (80 уд\мин), АД↓ Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Пальпация и перкуссия - болезненны. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Характерный признак перфорации органа, содержащего газ - пневмоперитонеум. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает период мнимого благополучия. Больной становится эйфоричным. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация- болезненна, симптом Щеткина Б—положительный. При УЗИ и перкуторно -свободная жидкость в брюшной полости. В крови умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг влево.Третий период через 8—12 ч. Состояние - тяжелым:появляется многократная рвота. t тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд\мин, АД↓. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника (паралитической непроходимости). Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. Диагн: 1)ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑Hb и гематокрита в результате обезвоживания, ↓ОЦК. БХ нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, ↑содержания в крови мочевины и креати-нина. 2) рентген.-высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости,(синдром серпа) ,пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости. Лечение. Экстрнная операция : ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой, ваготомия, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.Ушивание язвы при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска, при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12пк отдельными серозно-мышечными швами. Края язвы - иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой - при локализации язвы на передней стенке луковицы 12пк или пилорического отдела желудка. При экстренной опер - стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу. Антрумэктомию с ваготомией при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы 12пк и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву 12пк и перфорацию язвы желудка. Заключительным этапом - тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков .Консерв. лечение при перфоративной язве (по Тейлору) в крайних случаях, когда нет условий для операции. под рентген. контролем в желудок зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия, каждые 15—30 мин производят аспирацию содержимого желудка шприцем. Создание отрицательного давления в желудке способствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образованию спаек, отграничению воспалительного процесса. Параллельно курс интенсивной терапии и противоязвенного лечения, антибиотики широкого спектра действия 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или 12пк.

2. Варикозное расширение вен нижних конечностей- образов. мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен- повышение венозного давления в поверхностных венах являются причиной заболевания. Первичное(поверхностных вен глубокие вены-нормальные) и вторичное - осложнением (облитерация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием венозных клапанов (наследственный характер заболевания).факторы предрас.-↑гидростат.давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц, истончение венозной стенки. Рефлюкс крови - из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены голени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс). =постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен.Клиника: косметический дефект, тяжесть, боли, ночные судороги мышц, сосудистые звездочки, внутрикожные узелки. По мере прогрессирования – утомляемость, чувство тяжести, отеки. Осложнения – тромбофлебит поверхностных вен. Диаг.При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи-выше, чем на остальных участках.В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов уменьшаются. По мере прогрессирования - быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп к вечеру и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Троянова—Трен- в горизонтальном пол-, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаж. от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. встать. наполнение - в течение 15 с. Быстрое наполнение - о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку и просит покаш­лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).Для коммуникантных вен пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса /Тальмана.Пратта-2. лежа накладывают эластический бинт, сдав­ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­вают жгут. встанет на ноги, под жгутом накладывать второй резиновый бинт, первый -снимают виток за витком, верхним обвивают между бинтами оставался промежуток 5 — 6 см. Быстрое наполнение вари­козных узлов на свободном от бинтов участке -коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.Шейниса на спину и приподнять ногу под 45°накладывают три жгута: в верхней трети бедра на середине бедра и ниже колена. Встать-Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности- наличие коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.проходимости глубоких вен маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта- стоя,накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены, походить 5—10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы.Проба Пратта измерения окружности голени -на спину-туго накладывают эластичный бинт, походить10 мин. Появление боли в икроножных мышцах - непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.Лечение.Консерв. лечение имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему состоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незначительном расширении вен- бинтование пораженной конечности эластичным бинтом ,придавать ногам возвышенное положение, выполнять специальные упражнения для стопы и голени. При расширении мелких ветвей-склеротерапию, удобную обувь с жесткой подошвой на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физ напряжения, работы в горячих и влажных помещениях.ограничить прием жидкости и соли, препараты, улучшающие тонус вен (детралекс, троксевазин).Хирур. лечение удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопок:сопутствующие заболевания ССС, легких, печени и почек, в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.Опера­цию Троянова—Тренд.-пересечения и лигирования ос­новного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену Особенно важно пересече­ние добавочных венозных стволов , несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра.Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия) - Бебкока в дистальный отдел вводят до верхней трети голени зонд Гризенди. Через небольшой - обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. на вену накладывают прочную лигатуру. удаляют весь участок вены. Малая под­кожная вена удаляется аналогичным образом. Для субфасциального пересечения и лигирования не­состоятельных перфорантных вен -эндоскопическая техника.Методика склеротерапии. 1) разрушить ин­тиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора тромбовар; 2) добиться сли­пания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тром­ба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной об­литерации вены. В вертикальном положении- маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция вены. Сразу после пункции -возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушного блока- сначала вводят воздух, который вытесняет кровь на небольшом участке и создает благоприятные условия для контакта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия.Склеротерапия - в начальной стадии заболевания при отрицательной пробе Троянова б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (операция в сочетании со склерозированием боковых ветвей поверхностных вен на голени).

Билет 39

1. Болезнь Крона — хронич.восп.заб.тонкой/толстой кишки, характериз. спонтанными ремиссиями и острыми ухудшениями, внезапную диарею, связанную с приемом пищи, потерю массы тела и абдоминальную боль.Отмечают отек слизистой и подслиз. слоя кишечника с наличием афтозных язв. Прогрессирование процесса приводит к линейных язв, которые могут сливаться, формируя щели и свищи, придавая слизистой оболочке вид «камней булыжной мостовой», в стенке и лимфатических узлах возникают неказеозные гранулемы. Брыжейка становится толстой и короткой. Подвержены лица молодого возраста. абдоминальная боль,диарея, потеря массы тела, илеоколит — в 55%. Типичны анальные фиссуры, свищи и перианальные абсцессы. Экстраабдоминальные проявления включают артрит,гепатит, узловатую эритему и гангренозную пиодерму. Каловые массы-гной, слизь или кровь (как при язвенном колите). , наблюдают обструкцию кишечника, абсцессы, а также внутрикишечные или кишечно-кожные свищи. Свободная перфорация присутствует редко.

Рентген-с использованием высокой клизмы (бариевая клизма тонкой кишки) показывает узловатый контур, сужение просвета, линейные язвы, свищи. Лечение. имеющих симптомы обструкции-отдыха кишечнику, парентеральном питании, назогастральной декомпрессии. Хирург-при полной обструкции (редко) или при хронической частичной обструкции высокой степени (более часто). Медикаментозная симптоматическая терапия -использование сульфасалазина (азульфидина), стероидов (при острых ухудшениях), азатиоприна. Хирург.вмешательство показано при осложнениях( абсцесс, свищ, перфорация, кровотечение, перианальное заболевание, задержка роста). Удаляется только сегмента кишечника, обладающего несомненным доказательством вовлечения в процесс; Болезнь Крона, поражающая подвздошную кишку, увеличивает риск развития аденокарциномы .Хирургическое лечение не радикально, Появление рецидивов после операции отмечают через 5, 10, 15 . Заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями, отмечают у больных старших возрастных групп, особенно после 50 лет.

Неспецифический язвенный колит — воспал. процесс, локализованный только в толстой и прямой кишке; всегда вовлечена прямая кишка. Изъязвление неровное и распространено без перерыва на всем протяжении кишки. Заболевание может прогрессировать, переходя в токсический мегаколон с перфорацией. На поверхности слизистой оболочки- появление псевдополипов. Утолщения стенки толстой кишки не наблюдается. Изначально лечение является медикаментозным с последующей скрининговой колоноскопией, проводимой с целью обнаружения дисплазии. Хирур леч-1) неэффективность предшествующей терапии, 2) сильное кровотечение и 3) риск развития карциномы. Проктоколэктомия приносит исцеление. Лучшее хирургическое вмешательство — выполнение анастомоза с созданием илеоанального кармана. Удаляют толстую кишку, верхний отдел прямой, тонкую полоску слизистой оболочки из нижнего отдела прямой кишки и осуществляют анастомоз между карманом подвздошной кишки и зубчатой линией. В качестве острой неотложной операции -полной абдоминальной колэктомии с закрытием прямой кишки.

2. Ущемленная грыжа -внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу. нарушаются крово- и лимфообращение, всл. венозного стаза-трансудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка - цианотичную окраску. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. С течением времени- гангрена ущемленной кишки. Кишка -сине-черный цвет, дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.По механизму возник. различают: Эластическое (ущемление в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании). Каловое (у людей пож. )Клиника боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный, притупление когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке кишка- тимпанический.Эластическое(прямое): ↑ внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). признаки ОКС. схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, задержка отхождения стула и газов, рвота, отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, флегмона. Ретроградное: в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля-в брюшной полости. Пристеночное : происходит в узком ущемляющем кольце, ущемляется кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; чаще в бедренных и паховых грыжах. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование.Лечение. экстренная операция. не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. 1. послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.,рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.,определение жизнеспособности ущемленных органов,резекция нежизнеспособной петли кишки(30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка).пластика грыжевых ворот (местными тканями или сеткой). мнимым вправлением вправление грыжевого содержимого в брюшную полость вместе с ущемляющим кольцом.наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи- срочному оперативному вмешательству. «ложное ущемление» обозначают ситуации, когда у больного с грыжей при каком-либо остром заболевании органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация полого органа) развивается симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления. Экстренная операция должна выполняться вне зависимости от сроков ущемления, разновидности и локализации грыжи.