Билет40

1 Рак МЖ- злокач.опухоль, развив. из эпителия протоков и долек железы.Пути метастаз:1)Внутриорганно (по молочным ходам и межтканевым щелям)2)Лимфогенно(по лим.уз в р/л.(подмышечные, парастернальные))3)Гематогенно (в любой орган)

Формы:Узловые (шаровидная, звездчатая, смешанная)- пальпируемый узел имеет плотную консистенцию,чаще безбол, с неров.поверхн. и нечет. контурами, подвижный, ограниченно подвижный или фиксированный. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Может быть втянутость кожных пор, морщин.над опухолью, симптом умбиликации, с-м лимонной корки(признак распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях), с-м Пайра(спаянность с большой грудной мышцей), с-м Пибрама(прорастание опухоли в сосок) Диффузные:А)Инфильтрирующие- чаще в период лактации и беременности, теч.острое, боль чаще отсутсвует, быстро увеличивается в размере (узел),отек МЖ и кожи, ранее появление регионарных метастазов.Б)Маститоподобный(воспалительный)- чаще в период лактации и беременности, ↑t тела, увеличением и плотностью дольки или всей МЖ, отек, гиперемия кожи, быстро прогрессирует, рано метастазы.В)Рожистопод.уплотнение МЖ, ее инфильтрация, местное ↑t, гиперемия кожи в виде пятна с языкообразными краями. Узел не выявляется при пальпации, метастазирование лимфогенное.Г)Панцирный- плотная инфильтрация кожи над МЖ, раковые клетки распрост.на железистую тк, кожи и подкожку. МЖ уменьшается, ограниченно подвижна, поверхность не ровная, в виде панциря, иногда процесс двухсторонний.Д)Педжета- поверхн.рак соска и ареолы, проявляющ.гиперкератозом всл.интрадермального роста опухоли+ экземоподобные изменения кожи с участками изъявления. Опух.развив.из эпителия млечных протоков. Обнаружение корочек, чешуек, язвочек на соске, деформация соска. Метаст-поздно. Обнаруж.клеток педжета (со светлой цитоплазмой)КлассификацияПо стадиям:0ст Iст- оп. до 2х см, в толще МЖ. IIa ст- 2-5см, переходит с ткани МЖ на клетчатку (с-м морщинистости)IIб ст- 2-5см, поражение р/л на стороне пораж. IIIa ст- более 5см, прорастает и изъявляет кожу и проникает в мышцы, без метостазов (с-м лимонной корочки)IIIб ст- 2-7см с регионар.метастаз. IVст- любые варианты регионар.метастазов, плотно фиксирована опухоль+ отдаленные метастазы Международная по TNM:--Первичная опухоль T (To; Tin situ; T1a,b,c; T2; T3; T4a,b)--Поражение лимфоузлов N (No; N1a,b; N2; N3)--Наличие отдал.метаст. M (Mx,Mo;M1)Диаг:--Маммография (опр. тени ракового узла)--УЗИ МЖ+ пункционная биопсия (опр.структуры опухоли, исследование -субстрата)--Термография (над опухолью t выше)

Лечение:1)Местно- операция, лучевая терапия2)Общее- системная химио-, гормоно- и иммунотерапия с учетом стадии.3 способ:-хирургический (радикальная или полиативная) -комбинированный (хир+луч)--комплексный

Виды опер: 1)Радик-я резек.МЖ+лимфаденэктомия2)Радик-я мастэктомия По Холстеду( удал.МЖ единым блоком вместе с большой и малой гр.мышцами и подмышечными лим.уз.; минус-косметич. дефект)3) Радик-я мастэктомия По Пейти (удаление МЖ+малая грудная мышца+ р/л; два полуовальных окаймляющих молочную железу разреза)

4) мастэктомия без удаления подмыш.лим. узл 5) мастэктомия по Урбану: техника операции, как по Холстеду, кроме удаляются парастернальные лимф. уз. (применяется при наличии в них метастазов)6) модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену: одномоментное удаление МЖ, подлежащей фасции, подлопаточной, подмышечной 1-2-го уровня и межмышечной клетчатки с лим.уз7) ампутация молочной железы: удаление МЖ без удаления подмышечной клетчатки.8)лампэктомия – при 1-2 стадии рака, удаление вместе с опухолью 2см здоровой ткани

9)квадрантэктомия-удаление ¼ МЖ вместе с подмыш.лимфоуз.Профилак: Раннее выявление и лечение, наблюдение у маммолога, прохождение диспансер, самообследование

2. Осложнения панкреатита. делятся на ранние (токсемические) и поздние (постнекротические).Токсемические (панкреатический шок- плеврит, пневмония, токсич дистрофия печени, почек, эрозивно-еморрагический гастроэнтерит, делирий, панкреатическая кома).Панкреатические: 1)Дегенеративные (парапанкреатический инфильтрат; киста (истинная и ложная))2)Гнойные (абсцессы ПЖ, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости; флегмона забрюшиной клетчатки, бол сальника и средостения; перетонит)3)Висцеральные--Наружние и внутренние свищи (панкреатический, желчный, желудочный, кишечные, дуоденальные)--Эрозивные кровотечения--Оклюзионный поражения ветвею брюшной аорты

Абсцедирование - типичное позднее осложнение ограниченного панкреонекроза, формирующееся на 3-4-й неделе заболевания или позже. Этому может предшествовать период мнимого благополучия, протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, характеризующегося субфебрильной t тела, невыраженными симптомами интоксикации при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляются гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, проявляющийся рвотой. При локализации абсцесса в теле и хвосте железы возможны боли в пояснице с иррадиацией в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита. Из лабораторных признаков характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз более 16х10 9/л, нейтрофилёз, низкая концентрация С-реактивного белка (меньше 60 мг/л) и прокальцитонина (меньше 0,5 нг/мл).юз

Свищами поджелудочной же­лезы называют патологические сообщения протоков железы с внеш­ней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой киш­кой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть пан­креатического сока оттекает естественным путем в двенадцати­перстную кишку и только часть его отделяется по свищу. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудоч­ной железы, диагноз не вызывает сомнений. Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом через месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде стенки-капсулы. Клинически псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастральной области, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования.

Перитонит. Патогенез. При деструктивных формах острого панкреатита резко активируются протеолитические и липолитические ферменты поджелудочной железы, которые могут приводить к аутолизу ее и окружающих тканей и вызывать перфоративный перитонит с выходом активированных ферментов в брюшную полость.

Общие принципы лечения острого панкреатита и показания к операции.

1) Создание функционального покоя поджелудочной железы: снять боль, устранить спазмы сфинктера Одди: анальгетики(анальгин), эуфилин, папаверин, но-шпа; в/в вливание 0,25% новакаина 200 мл, паранефральная блокада; снижение желудочной секреции (антапидные средства, блокаторы Н2 рецепторов гистамина- тагамет, ранисан).

2) Подавление секреторно-ферментативной активности поджелудочной железы: голод (2-4 дня), парентеральное питание; местная гипотермия (проводится через установленный в желудок зонд); пузырь со льдом; препараты для ингибирования панкреатогенной ферментемии калликреин-кинниновой системы (гордокс, кантрикал); ингибиторы экстренной функции поджелудочной железы: спазмолитики, холинолитики, алкилирующите цитостатики (циклофосфан) и антиметаболиты (5-фторурацил, фторафур); угнетающее действие на секрецию поджелудочной железы оказывает также даларгин (4 раза в сутки); 3)Дезинтоксикационная терапия:

Сочетание инфузионной терапии с насыщением организма жидкостью (гемоделюция) и форсированным диурезом: в/в вливание гемодеза, реополиглюкина, 5-10% раствора глюкозы, декситина; форсированный диурез (лазикс, манит, маннитол) для выделения панкреатических ферментов, компонентов кининовой системы и продуктов клеточного распада; с целью детоксикации применяют также плазмоферез, плазмосорбцию, гемосорбцию; перитонеальный диализ (при обнаружении во время лапароскопии серозного или геморрагического выпота); ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, оксибаротерапия.4) Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта:

Электростимуляция кишечника, проведение очистительных клизм, восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.5) Ликвидация нарушений в системе гемостаза:Состоит: в улучшении реологических свойств крови, ликвидация агрегации форменных элементов (реополиглюкин, полидез); уменьшение проницаемости сосудистой стенки (антиферментные препараты, кортикостероиды, витамин С\); лечение ДВС синдрома (под контролем коагулограммы)-применяют препараты улучшающие реологию крови и микроциркуляцию, реополиглюкин, гемодез, курантил, трентал, гепарин по 5-15 тыс. ЕД через 4-6 часов.6) Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС:Полииновые растворы, 10% раствор хлорида кальция, 3% раствор хлорида калия, панангин, 3% раствор бикарбоната натрия, трисамин.7) Профилактика борьбы с инфекцией:Для предупреждения гнойно-септических осложнений используют: антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины, морфоциклин и метациклин- хорошо санируют желчевыводящие пути и снижают активность липазы; имуностимулирующей и имунозаместительной терапии.8) Лечение сердечно-легочной недостаточности:Состоит: в/в вливание раствора коргликона, р-р строфантина, 0,25% раствор изоптина 0,25, восполнение объема ОЦК, коррекция электролитных нарушений; оксигенотерапия.8)Эндоскопические методы лечения острого панкреатита:Эндоскопическая папиллосфинктеротомия ликвидирует холе- и пакреостаз. Эндоскопическая катетеризация панкреатического протока с активной аспирацией уменьшает боли и способствует стиханию процесса. Возможно введение в него ингибиторов протеаз и цитостатиков.

Также с целю декомпрессии желчных путей под контролем лапароскопа или ультразвукового исследования, можно выполнить чрескожную катетеризацию желчного пузыря или холецистостомию. Для проведения новокаиновой блокады и инфузионной терапии в область панкреато-дуоденальной зоны под лапароскопическим контролем катетеризируют круглую связку печени. При панкреатогенном ферментативном перитоните применяют метод лапароскопического дренирования брюшной полости для внутрибрюшных инфузий растворов, содержащих ингибиторы протеаз и антибиотики, с одновременной аспирацией экссудата по типу перитонеального диализа

Показания к операции:1)Развитие острого гнойного панкреатита

2)Прогрессирование некроза ПЖ и ухудшение состояния больного на фоне консервативной терапии в течение 24-48ч.3)Сочетание ОП с деструктивным холециститом или холедохолитиазом с явлениясми обтурационной желтухи

4)Развитие гнойных осложнений (абсцесс сальниковой сумки или ПЖ, флегмоны забрюшинной клетчатки)