Билет 2

1. Абсцесс и гангрена легких. абсцесс- гнойн.полость, огранич. со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции лег.ткани, образовавшее в центре воспалит.инфильтрата.Пути проникновения инфекции:1)Аспирац (бронхолегочный) путь- аспирация слизи и рвотных масс,содер.бол кол-во аэробов и анаэробов2)Гематогенно-эмболический путь -с током крови из внелегочных очагов - мелкие сосуды легкого тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. 3)Лимфогенный путь-занос в лекгие с током лимфы.4)Травматический путь.Клиника: 1)До прорыва. ↑t до 38-40°, боли в боку при глубоком вдохе, кашель, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз со сдвигом влево, отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; боль при пальпации, укорочение перкуторного звука, хрипы. На рентгене и КТ- гомогенное затемнение (воспол.инфильтрат)2)После прорыва абсцесса в бронх. макроты полным ртом (иногда примесь крови); ↓t; улучшением общего состояния. На рентгене и КТ- просветление (полость абсцесса) с четким горизонт. уровнем (газ и жидкость), визуализируется пиогенная капсула)Мокрота на три части: нижний-гной; средний- серозная жидкость; верхний- пенистый(слизь)Леч.и виды обераций:1)АБ (гр+-цефалоспорины, гр-(ванкомицин); анаэробы-метронидазол2)Обеспечение дренажа:А)дренаж (постуральный)Б)Санац.бронхоскопияВ)Трансбронхиальное или трансторакальное (при переферических) катетеризирование с постоянным отсосом и введением АБ. Операции:--Пневмотоми--Резекция доли. Гангрена легкого-тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. провоспалительн цитокин (IL-1, IL-6, TNF, IL-8), активных радика­лов (NO, 0₂ и др.) способствуют расширению зоны деструкции. - интоксикации организма , дисфункции жизненно важ­ных органов и угрозе развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности или септического шока. Клинич-начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый харак­тер, мучительный ка­шель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.Дых. недос­тат.— одышку, бледность кожных покровов, цианоз. Укорочения перкут.звука над пора­женным легким, сменяющуюся короб.звуком над полостью деструк­ции, содержащей воздух и жидкость.Влажных хрипов различного калибра.Рентген-обширное затемнение.Ослож.кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса/эмпиемы плев­ры чаще при гангрене легкого. При рентген.и КТ - секвестры разной величины.Наблюдаются тахикардия, тахипноэ, рез­кое ↑t тела, выраженные дисфункции легких,ССС, печени и почек. Лейкоцитоз, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водно-элек­тролитного и кислотно-основного состояния.СОЭ↑60—70 мм/ч. Диф.-с полостной формой рака легкого, каверной при открыт.туберк, нагноившейся эхинококковой кистой Лечение. антибиотикотерапию цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин). Помимо в\в или в\м -вводить непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп, дренирующий абс­цесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения. Назначение препаратов, расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту, дез­интоксикации, поддер­жания функции ссс. дыха­тельной систем, печени, почек.полноценное пи­тание, богатое белками и витаминами. Повторные перелива­ния компонентов крови — эритроцитной массы, плазмы, альбумина- при анемии, гипопротеинемии, низком содержании альбумина.Хирур.-при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). При распространенной гангрене предпочтительно производить пневмонэктомию

2. Осложнения калькул.холецист. Холангит — о или хронич.бактериальное восп.внут­ри- и внепеченочных желчных путей, чаще при холедохолитиазе, и заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ческих изм-катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.Клиника: ↑t тела, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли -интенсивный характер, рано желту­ха, кот.связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Физикально- болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образ.мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, (поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве). Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса. Хронический склерозирующий холангит- восп. желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, кот. приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков, генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий холангит, возникающий на фоне ЖКБ, после хирург. манипуляций и цирроза печени. Клин. безболевая обтурационная желту­ха. Кожные покровы бронзово-желтой окраски. Кон.лечении -стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. Операт.лечении- накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель­ных случаях производят трансплантацию печени. ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево БХ- Гипербилирубинемия (в 90% случаев) ↑ содержания ЩФ (в 90% случаев) • Исследование крови на стерильность.УЗИ- камни в общем жёлчном протоке и признаки повреждения жёлчных протоков ,Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспечёночная холангиография Лечение • Парентеральное питание; далее — стол №5 • Антибиотики (ампициллин, цефалоспорины II–III пок.7 дней • Инфузионная дезинтоксикационная терапия, коррекция водного и электролитного баланса • Хирургическая декомпрессия жёлчных путей— эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление камней, если камень удалить не удается, обеспечивают отток жёлчи по назобилиарному дренажу или эндопротезу •• При невозможности эндоскопической декомпрессии — чрезкожное чрезпечёночное дренирование жёлчных путей.Водянка жел.пуз- в результате полной закупорки пузырного протока после острого приступа холецистита. Находящаяся в пузыре во время приступа желчь изменяется под влиянием образовавшегося воспалительного экссудата, превращается в прозрачную водянистую жидкость. Желчный пузырь растягивается,стенки истончаются. тупые повторяющиеся периодически приступы болеи в правом подреберье,пальпации - грушевидной формы опухоль в правом подреберье с гладкой ровной поверхностью, мягкой консистенции, подвижная в стороны и слегка болезненная.Лечение. не предъявляют жалоб -консервативное лечение; при наличии болей — операция (удаление желчного пузыря-холецистэктомия).Эмпиема желчного пузыря – о. гнойное воспаление желчного пузыря, при стойкой обструкции пузырного протока, способствующей инфицированию застойной желчи гноеродными бактериями.Клиника-боли в правом подреберье, ↑t тела и озноб.Диагнос: Усиление болей в правом подреберье и повышение температуры тела на фоне острого холецистита - развитие эмпиемы желчного пузыря. симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья) - положительный. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ. Биохимический анализ крови.:Небольшое ↑ ЩФ и билирубина. Микробиологическое исследование- выявление флоры. УЗИ.Лечение-срочная хирургическая декомпрессия и холецистэктомия. Назначение антибиотикотерапии яв. вспомогательным лечением.

Билет3

Рак желудка — злок. опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Питание,Hel.р.,атрофический гастрит, полип желудка, Наследственность, Резекция желудка по поводу язвенной болезни, дисплазия слизистой желудка. По локализации:в антральном отделе,в теле желудка на малой кривизне,в областии кардии,в области дна желудка, на большой кривизне.По распр:Ранний рак — опухоль ограничена слизистым или подслизистым слоем (внутрислизистый, подслизистый)2.Распространненый рак — опухоль проникает в мышечный слой или глубже:а) местно-распространненый — нет отдаленных метастазовб) дистантно-распространненый — есть отдаленные метастазы

По морфологии:1диффузный 2.кишечный .По типу роста:1. Экзофитные:а)бляшковидныйб) полиповидный (грибовидный)в) блюдцеобразыйг) плоский 2.Эндофитные:а) язвенно-инфильтративныйб) дифузно-инфильтративный 3.Смешанны.Гистологическая классификация:Аденокарциномы (папиллярные, тубулярные. Аденосквамозный рак.Плоскоклеточнный рак.Недиференцируемый рак. Неклассифицируемый ракСтадии рака желудка:Iст- (Т, Т1, Т2) слизистой об. и подслиз. слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отда­ленных метастазов (МО). IIст-опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка до серозной об.но не проникает в прилежащие орга­ны и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лим­фатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).IIIст- опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО). IVст- опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастаза­ми в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО).Осложнения:желудочные кровотечения,анемия,перфорация опухоли,кишечная непроходимость

Клин.симптомы диспепсии, "желудочного дискомфорта": отсутствие удовлетворения от насыщения пищей, чувства переполнения и распирания в эпигастральной области, ощущение тупой боли, ↓/ от­сутствие аппетита, отказ от (мясо, рыба).тошнота, рвота. слабость, похудание, вя­лость, адинамия, быстрая утомляемость, депрессия, анемия, при раке кардиального отдела — слюнотечение, затруднение прохождения грубой пищи, дисфагия, срыгивание пищей

в антральном от. — чувство тяжести в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс, шум плеска в желудке.в теле жел. —слабость, анемия, похудание язвенно-инфильтративные форм рака, экзофитные опухоли — часто изъязвления, скрытое и явное кровотечение, анемия.Диагн:Пальпация— опр. опухоль, размеры, границы, поверхность и консистенцию, смещаемость по отношению к другим органам, ОАК — эритроциты, гемоглобин, соэ, R-графия с двойным контрастированием желудка взвесью бария — дефект наполнения, язва,УЗИ — изменения в толще стенок желудка, выявление метастазов, скопление жидкости в брюшной полости

Эндоскопия + биопсия — гистология.КТ/МРТ — локализация, распространение, метастазы, инвазия в окружающие ткани, лапароскопия — распространение, определение операбельности опухоли.Пути метастазирования:- лимфогенный (перигастральные л/у — л/у чревного ствола — парааортальные, паракавальные л\у и л/у корня брыжейки. Пример метастаз Вирхова — надключичный л/у между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы 2.гематогенный (в печень, легкие, надпочечники, кости, кожа),3.имплатационный (при прорастании всех стенок желудка - перемещение раковых клеток. – смешанный.Операт. лечение:1.Радикальное — полное удаление всей опухоли и лимфодиссекция в объеме D2.2.Паллиативное — неполное удаление опухоли с оставлением либо фрагментов опухоли, либо метастазов 3.Симптоматическое — нацелено на устранение осложнений, саму опухоль не удаляют.Объем лимфодиссекции:D0 — не удаляются л/у

D1 — удаление регионарных л/у по большой и малой кривизне вместе с бол и мал сальником, супра- и инфрапилорическими узламиD2 — D1 + регионарные л/у по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательстваD3 — D2 + л/у по ходу чревного стволаD4 — D3 + парааортальные л/уDn — удаление всех регионарных л/у, резекция других органов, вовлеченных в опухоль.Резекция желудка виды:1) проксимальная/дистальная2.субтотальная

по способу операции: 1) по Бильрот-I — субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «конец в конец»3по Бильрот-II на короткой петле — субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас. «конец в бок»4.по Бильрот-II на длиной петле (модификация Бальфура) - субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «конец в бок»5. по способу Ру - субтот.рез.с формир. жел.-киш.анас «бок в бок». Гастрэктомия-удаление жел. с форм. пищеводно-кишечного анастомоза«золотым стандартом» -гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 варианты пищеводно-кишечных анастомозов:«конец в конец»,«конец в бок»,с петлей тонкой кишки с формированием манжеты из стенок кишки вокруг пищев.анаст.

2. )Аппендикулярный инфильтрат- образ. конгломерата спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного отростка, это местный перитонит- отграничивающие его от свободной брюшной полости.(на 3-4 сутки от начала приступа острого аппендицита). клин - вначале инфильтрат тестоватой консистенции, без четких границ, в дальнейшем плотное малоподвижное безболезненное образование. Боли в животе и симптомы раздражения при появлении инфильтрата исчезают, t остается высокой. Инфильтрат может рассосаться, а может абсцедироваться, что приводит к ухудшению состояния. Диф диагноз с инвагинацией подвздошной в слепую кишку и опухолями илеоцекального узла. диаг: лаб, рентген, УЗИ, Эндоскопия. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное (холод, антибиотики, физиотерапия), хирургическое (вскрытие и дренирование гнойника, после рассасывания инфильтрата аппендэктомия)