Билет 15

1.Язвенная болезнь -полиэтиологическое заболевание, этиолог-микробной инвазии H.рyl. Хронич.рецидивирующ забол.с потерей участ.слизистой. Фак риски:курение, алкоголь, наследственные, нейропсихич(стресс), алиментарные(нерегуляр, плохо прожевывает,еда на бегу, переедание), лекарства-нпвс.Патог- много еды-растягив.антральныйотдел -ишемия-сниж.регенерации-сниж.фак.защиты-повыш.H.рyl-атрофия- (рефлюкс из 12п.к)-сниж.слизи-язва(свежая-эпителизация-заживление-ремиссия). фундальная,антральная,постбульюарная,луковицы,двойная локализ; pH-пов, пониж,нейтр; 0,5-небольшая,1см-средняя, до3-крупная,бол3-гиганская.если распол в кардиальном отд-боль сразу после еды, в пилор-поздние и голодные боли; Желудок-старые болеют, нет связано с генетикой, нет связи с гр.крови,много обклад.кл, не интенсив.боли,после еды, в эпигастрии слева, легче от антацидов и рвоты, вялая моторика, малигнезирует; 12п.к- молодые, связано с генетикой, у 1гр.крови чаще, интенсив.боли. голодные, в эпигастрии справа, легче от еды, пересталь.активная, не малигнезирует.

Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные .Ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Рвота (кислым), изжога, отрыжка.( кислая отрыжка. Отрыжка горечью -дуоденогастральном рефлюксе. Отрыжка тухлым запахом - задержка пищи в желудке, распад белковых компонентов пищи).Болезненность при пальпации, выраженное мышечное напряжение. Диагностика:анамнез,осмотр,ренгтен с контрастом,анализ крови – хеликобактер,определение концентрации гастрина в сыворотке крови,pH метрия,ЭФГДС,гастробиопсия Диф. Диаг.. С эрозиями, холециститом, панкреатитом, апендицитом .Клас.-Неосложненная, осложненная;-легкая(обострение не чаще 1 раза в год), средняя(2-3 раза), тяжелая формы(частые обострения).Стадии:1ст – начального заживления – наползание эпителия и начало роста столбчатого эпителия. 2ст- пролиферативного заживления – регенерирующий эпителий.3ст – полисадного рубца – тяжи, много капилляров, слизистыж желез.4ст- булыжного рубца – дно язвы покрыто новообразованной слизистой оболочной и большим количеством желез. Лечение:Консервативное лечение: 1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori; 2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12пк прокинетиками (мотилиум, координакс)и спазмолитиками; 3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие транквилизаторы). Рекомендуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекратить курение, прием НПВС (аспирин, бутадион, индометацин,) Антисекреторные препараты – омепразол, рамитидин, фамотидинАнтибиотики – кларитромицин, амоксициллин, денолПоказания к хир. лечению. - перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием:1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7) социальные показания . виды оперативных а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле), с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-II или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию. При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия. Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и 12пк по типу «конец в конец».Техника операции по Бильрот II - обширная резекция желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок».по Ру - ушивание проксимального конца 12пк, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с 12пкой) при этом соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза- обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса. по Гофмейстеру-Финстереру —Культя 12пк при этом способе ушивается наглухо, анастомоз между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу "конец-в-бок". Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в ее брыжейке. Пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу – рассечение в продольном направлении, а сшивание в поперечном. (чтобы не было стеноза) Пилоропластика по Финнею – швы между передней стенкой желудка и 12пк, дугообразный разрез через привратник. Пилоропластика по Жабуле – разрезы на передних стенках желудка и 12пк для формирования соустья. Стволовая ваготомия - в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей . Селективная проксимальная ваготомия - в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки.

2. Острый панкреатит — асепт.восп.поджел.железы демаркационного характера, в основе - процессы некробиоза панкреатоцитов под воздействием аутоферментов 1)Боль (ведущий симптом) в эпигастральной области, интенсивная, стреляющая, с иррадиацией за грудину и в спину или опоясывающая.2)Тошнота и рвота мучительная, многократная, неукротимая, не приносящая облегчение.3)Метеоризм (не сразу) связан с развивающимся парезом ЖКТ . Симптом Керте (болезн. и резистентность при пальпации передней брюшной стенки на 5-6 см выше пупка по средней линии живота (в проекции поджелудочной железы); Отрыжка, Изжога, Тошнота, полифекалия, Стеаторея Клинич периоды ОП-1Гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (от нескольких часов до 3-5дней)2 -Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (на 3-7день- развитие полиорганной недостаточности) 3-Дистрофических и гнойных осложнений (на 7-14 день) Обзорная рентгеног.- высокой стояние левого купола диафрагмы, пневмотоз желудка УЗИ: отек, увеличение поджелудочной, газ, жидкость в кишечнике; при некрозе участки пониженной эхогенности.КТ: отек, увеличение органа, очаги некрозы.МРТ,ЭФГДС, Лапароскопия- при неясном диагнозе, она позволяет увидеть очаги некроза, стеариновые пятна. Можно провести лапароцентез – введение шарящего катетера через прокол в брюшной стенке.Диф. диагностика1)Тромбоз мезентериальных сосудов. Сосудистый анамнез, другие проявления атеросклероза. 2) ОКС. В отличие от панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли резкие схваткообразного характера, ассиметрия живота, бурная перестальтика, Исследование крови и мочи на амилазу.3)Для перфорации язвы желудка или 12пк - внезапное появление «кинжальных» болей в эпигастрии, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, больные стараются лежать 4)ИМ (абдоминальная форма). В анамнезе стенокардия. Резчайшие боли в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца, за грудину. 5)Острый аппендицит. Поведение больного спокойное.Часто боли появляются в эпигастрии и перемещаются вниз. 6)Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты-острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, 7)Острый обструктивный холицестит. Интенсивные боли в правом подреберье, с иррадиацие в правую лопатку, напряжение мышц и болезненность при пальпации в правом подреберье, пальпируемый и болезненный желчный пузырь.Консерват. лечение. 1) Создание функционального покоя ПЖ: снять боль, устранить спазмы сфинктера Одди: анальгетики(анальгин), эуфилин, папаверин, но-шпа; 2) Подавление секреторно-ферментативной активности ПЖ: голод (2-4 дня), парентеральное питание; местная гипотермия (проводится через установленный в желудок зонд); пузырь со льдом; препараты для ингибирования панкреатогенной ферментемии калликреин-кинниновой системы (гордокс, кантрикал); ингибиторы экстренной функции поджелудочной железы: спазмолитики, холинолитики, алкилирующите цитостатики (циклофосфан) и антиметаболиты (5-фторурацил, фторафур); угнетающее действие на секрецию поджелудочной железы оказывает также даларгин (4 раза в сутки);3)Дезинтоксикационная терапия: инфузионной терапии с насыщением организма жидкостью (гемоделюция) и форсированным диурезом: в/в вливание гемодеза, реополиглюкина, 5-10% раствора глюкозы, декситина; форсированный диурез (лазикс, манит, маннитол) для выделения панкреатических ферментов, 4) Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта:Электростимуляция кишечника, проведение очистительных клизм5) Ликвидация нарушений в системе гемостаза: улучшении реологических свойств крови, ликвидация агрегации форменных элементов (реополиглюкин, полидез); уменьшение проницаемости сосудистой стенки (антиферментные препараты, кортикостероиды, витамин С\); 6) Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС:Полииновые растворы, 10% раствор хлорида кальция, 7) Профилактика борьбы с инфекцией: Для предупреждения гнойно-септических осложнений используют: антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины)8) Лечение сердечно-легочной недостаточности: Состоит: в/в вливание раствора коргликона, р-р строфантина, 0,25% раствор изоптина 0,25, 8)Эндоскопические методы лечения острого панкреатита:Эндоскопическая папиллосфинктеротомия ликвидирует холе- и пакреостаз. Эндоскопическая катетеризация панкреатического протока с активной аспирацией уменьшает боли и способствует стиханию процесса. Возможно введение в него ингибиторов протеаз и цитостатиков. При панкреатогенном ферментативном перитоните применяют метод лапароскопического дренирования брюшной полости для внутрибрюшных инфузий растворов, содержащих ингибиторы протеаз и антибиотики, с одновременной аспирацией экссудата по типу перитонеального диализаПоказания к операции:1)Развитие острого гнойного панкреатита2)Прогрессирование некроза ПЖ и ухудшение состояния больного на фоне консервативной терапии в течение 24-48ч3)Сочетание ОП с деструктивным холециститом или холедохолитиазом с явлениясми обтурационной желтухи4)Развитие гнойных осложнений (абсцесс сальниковой сумки или ПЖ, флегмоны забрюшинной клетчатки).